Open - Pediatrie pro praxi

Přehledové články
97
Tabulka 8. Etiologie hyponatremické dehydratace
• renální onemocnění-> chronická renální insuficience,
renální tubulární acidóza
• cystická fibróza
• kongenitální adrenální hyperplázie, adrenální
insuficience = M. Addison
• gastroenteritidy
• popáleniny
• diuretika
Tabulka 9. Etiologie hypernatremické dehydratace
• vysoce koncentrovaná strava pro kojence
• diabetická ketoacidóza
• diabetes insipidus
• hyperpyrexie
• pocení
• gastroenteritidy
kých symptomů (pyramidové příznaky, změny
chování, pseudobulbární paralýza, spastická kvadruplegie,
kóma). K rozvoji osmotického demyelinizačního
syndromu (má své koreláty na CT/
MRI mozku) více inklinují pacienti se současnou
malnutricí, deplecí kalia nebo hypoxií.
Při velmi nízké natremii je s výhodou určit si
časový horizont, během kterého chceme dosáhnou
tzv. cílové natremie, Tato cílová hodnota by
měla ležet v úrovni Na < 125 mmol/l. K výpočtu
užijeme výše uvedený vzorec č. 1.
Zjednodušeně řečeno, při výrazné klinické
symptomatologii musí být terapie agresivní, aby
bylo dosaženo „bezpečného pásma“ natremie
120–125 mmol/l. Lze tolerovat vzestup natria
během první hodiny léčby o 4–8 mmol/l, následná
korekce však musí být pozvolná. Etiologický
přehled hyponatremické dehydratace je uveden
v tabulce 8.
Hypernatremická dehydratace,
Na > 150 mmol/l
Zde převažuje ztráta vody nad deficitem
natria. Z klinického hlediska je typický těstovitý
kožní turgor, který není snížen, velká fontanela
může být výrazně vpadlá (5), často bývá hyperpyrexie.
I zde nacházíme poruchu vědomí –
zmatenost, křeče, letargii, kóma. Typický bývá
vysoký, pištivý křik a těstovité prosáknutí podkoží
(1). Sliznice jsou vlhké a lividního zbarvení. Je zde
Tabulka 10. Zásadní klinické rozdíly mezi hyponatremickou a hypernatremickou dehydratací
Hyponatremická dehydratace Hypernatremická dehydratace
Kožní turgor výrazně snížený, kůže lepkavá a studená těstovitý
Velká fontanela v niveau nebo lehce vpadlá výrazně vpadlá
Sliznice velmi suché sliznice vlhké a lividní
Tělesná teplota normální nebo nižší hyperpyrexie
Aktuální riziko edém mozku intrakraniální krvácení
Riziko terapie pontinní myelinolýza edém mozku
riziko nitrolebního krvácení, neboť množství
vody v ICT je výrazně snížené. Hypernatremie
provázená > 10% ztrátou tělesné hmotnosti
vyžaduje infuzní korekci.
Přesné určení deficitu volné vody (vzorec č. 3)
je nesnadné především u hypernatremické dehydratace,
kdy většina vodních ztrát je intracelulární,
známky ztráty cirkulujícího objemu mohou chybět
a naopak je relativně zachován objem ECT.
V praxi postupujeme následovně: první 1–2
hod. podáváme 1/1 FR nebo 1/1 Ringer. Dále
podáváme roztoky, kde natrium je maximálně
o 60 mmol/l nižší než aktuální natremie (obvykle
2/3–1/1 roztoku). Při dobrém klinickém stavu
dítěte a tendenci k normalizaci laboratorních
parametrů je možné terapii dokončit p. o. rehydratačním
roztokem. Bezpečný je pokles natremie
o max. 0,5 mmol/l/hod. (3), resp. pokles sérové
osmolality o max. 1 mOsmol/l/hod. Denní
pokles natremie o více než 12 mmol/l s sebou
nese riziko edému mozku. Úpravu ECT a ICT
prodlužujeme cca na dvojnásobek doby korekce
ve srovnání s normonatremickou dehydratací.
Obvykle celkovou korekci plánujeme na 72 hodin!
Při natremii pod 150 mmol/l pokračujeme
v korekci jako u izotonické dehydratace.
U hypernatremie > 170 mmol/l nemá dojít
k poklesu S-Na pod 150 mmo/l během prvních
48–72 hodin od začátku léčby. Dialýza je možností
poslední volby v refrakterních případech.
Pokud se v průběhu terapie hypernatremie
manifestují křeče, nejspíše souvisí s rozvojem
edému mozku. V tomto případě je vhodné
zpomalit prováděnou infuzní korekci, případně
aplikovat menší dávku hypertonického roztoku
NaCl. Etiologický přehled hypernatremické dehydratace
je uveden v tabulce 9.
Závěr
Alfou a omegou parenterální rehydratace je
zajištění nitrožilního vstupu. Techniku kanylace
periferní žíly by si měl osvojit každý lékař věnující
se klinické praxi, praktické lékaře nevyjímaje.
Možnost podávání tekutin kontinuálně cestou
nazogastrické sondy by měla zůstat jen jako
záložní varianta, pokud nelze i přes opakované
pokusy nitrožilní vstup zajistit. Je-li ovšem stav
pacienta závažný a kanylu přesto nelze zavést, je
metodou volby zajištění intraoseálního vstupu.
Podle našeho názoru by intraoseální set měl být
k dispozici na všech pediatrických pracovištích,
ordinaci PLDD nevyjímaje. Mezi nejčastější chyby,
kterých je třeba se vyvarovat, patří volba hypotonických
roztoků v úvodu parenterální rehydratace,
příliš rychlá korekce současné hypo- nebo hypernatremie,
nedostatečné hrazení průběžných ztrát
tekutin, nedostatečná substituce kalia.
Literatura
1. Novák I, et al. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén
2008: 453–467.
2. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated
JAMA 2004; 291(22): 2746–2754.
3. Greenbaum L. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th edition,
Saunders 2007: 309–319.
4. Kathy N Shaw. Textbook of Pediatric Emergency Medicine,
Lippincott Williams and Wilkins 2000: 197–203.
5. Fedor M. Intenzivní péče v pediatrii. Osveta 2006: 371–373.
MUDr. Jiří Havránek
Pediatrická klinika 1. LF a IPVZ, Thomayerova FN
Vídeňská 800, 140 00 Praha 4
jiri.havranek@ftn.cz
www.pediatriepropraxi.cz | 2009; 10(2) | Pediatrie pro praxi