Otevřít - Pediatrie pro praxi

Přehledové články99Nové trendy v péči o dětskou pokožkuMUDr. Kateřina MacháčkováKožní ambulance, Sirnaté lázně Ostrožská Nová VesSpecifika fyziologie a anatomie novorozenecké a dětské kůže vyžadují důslednou znalost farmakokinetiky dermatologických extern.Ideální lék by měl být rychle účinný, bezpečný, v kosmeticky přijatelné galenické formě.Článek pojednává o možnostech lokální léčby v dětském věku, upozorňuje na rizika, která ji provázejí, a nabízí bezpečné alternativy jakhromadně vyráběných preparátů, tak magistraliter přípravků.Klíčová slova: fyziologie, anatomie dětské kůže, externum, magistraliter, toxicita, nystatin, bezpečnost lokální léčby.New trends in paediatric skin careThe specific features of physiology and anatomy of neonatal and paediatric skin require a thorough knowledge of pharmacokinetics ofdermatological external drugs. An ideal drug should be rapid-acting, safe, and in a cosmetically acceptable galenic form.The article deals with the options of local treatment in paediatric age, highlights the treatment-associated risks, and offers safe alternativesof both proprietary medicinal products and extemporaneous preparations.Key words: paediatric skin physiology – anatomy, external drug, extemporaneous, toxicity, nystatin, safety of local treatment.Pediatr. pro Praxi 2010; 11(2): 99–102Doménou lokální léčby je bezpochybyv současné medicíně dermatologie, bylo byvšak velmi mylné domnívat se, že tento typ léčbyje podružný léčbě celkové a jeho významjak pozitivní, tak negativní bagatelizovat. Nenípravda, že lokálně podaný lék nemůže vyvolatsystémové nežádoucí účinky, které u některýchlátek mohou mít za následek letální průběh.Abychom zvolili správné externum, vždy je třebakromě správné diagnózy a lokality dermatózybrát zřetel na věk a hmotnost dítěte.Charakteristika dětské kůžeZnalost fyziologie a anatomie dětské kůžeje základním předpokladem účinné a bezpečnéreceptury. Nejvyšší obezřetnosti je třeba u dětípředčasně narozených, jejichž nezralý kožní povrcha nefunkční epidermální bariérová funkce vyžadujevysoce individuální volbu receptury s maximálnímbezpečnostním profilem. Zásadní rozdílmezi kůží dospělého a dítěte je nepoměr povrchua hmotnosti jedince. Zatímco u novorozence jeplocha v poměru ke hmotnosti 3× větší, u nedonošenéhodítěte je až 7× větší. Epidermis novorozenceje tenká, fragilní s prosvítajícími cévnímipleteněmi, mezibuněčné spoje jsou nedokonalé,dochází tedy ke snadnějšímu průniku externa,jeho vstřebání a vzniku systémových účinků.Na rozdíl od zralého novorozence je kůženedonošence alterovaná chybějícím mázkema nedostatečnou bariérovou funkcí kůže. Z tohovyplývá zvýšená propustnost pokožky s následnýmrozvojem dehydratace a sepse. Není plněvyvinuta termoregulace, množství podkožníhotuku je snížené.Za rizikové a pro pediatrickou preskribcinevhodné považujeme látky, které mohouzpůsobit intoxikaci. Patří mezi ně rtuť, fenol,kyselina boritá, kyselina salicylová, kafr, neomycin,podophylin, resorcin, jod, lidokain čihexachlorofen.Zatímco rtuť, fenol, resorcin či kafr považujemeza přípravky z velké části obsoletní, s ostatnímise bohužel stále můžeme setkat ve zbytečněrizikové lokální léčbě dětských pacientů.Riziková lokální externaKyselina boritáHlavní účinky: antiseptické, keratoplastické,nízký senzibilizační potenciál, ale značná toxicita.Dříve byla hojně užívaná také v pediatricképraxi, ale dnes se zcela vyřazuje z léčby dětímladších 10 let. Stále se ještě setkáváme s aplikacíPityolu drm. ung. na plenkovou dermatitidu,nutno však tento postup považovat za zbytečněrizikový, neboť kyselina boritá se může vstřebávati neporušenou kůží a smrtelné otravy v dětskémvěku nejsou v literatuře nijak vzácné. Taktéžborová voda a Jarischův roztok obsahují tutolátku, nejsou tedy k léčbě dětí vhodné.Hlavní indikace v lokální léčbě: chronickédermatitidy, ekzémy, povrchové pyodermie,nemokvající intertrigo.Obchodní názvy: Pityol drm. ung., Ung. ac.borici 3% HBF, Solutio acidi borici 3% HBF.Kyselina salicylováHlavní účinky: antiflogistické, antiseboroické,antimikrobiální, keratolytické v koncentraci5–40 %, v nižších koncentracích – do 2 % keratoplastické.Kyselina salicylová patří mezi základní léčivésubstance užívané v dermatologii. Snadnoprochází i neporušenou kůží. Zvyšuje průnikněkterých léčiv přes stratum corneum. Rizikoresorpce a intoxikace je tak vysoké u nemocnýchs onemocněním jater a ledvin, dětí a starých lidí.Dle užitého vehikula dochází ke vstřebání z 5až 25 %. Na rozsáhlé plochy smí být aplikovánajen u dospělých, za hraniční se považuje 3% koncentrace.Mezi příznaky intoxikace patří hučenív uších, nauzea, únava, zvracení, poškození jatera ledvin. Do roku 1990 bylo popsáno 13 úmrtípo perkutánně resorbované kyselině salicylové,z toho bylo 10 dětí.Léčebné indikace: psoriáza, hyperkeratotickéekzémy, seborea kštice.Obchodní názvy: Ondřejova mast drm.ung., Saloxyl drm. ung., Alpicort drm. sol. AlpicortF drm. sol., Belosalic ung., crm., Diprosalic drm.ung. crm, Kerasal drm. ung. atd.Pix lithantracis, pix fagiHlavní účinky: antipsoriatické, antiekzémové,antimikrobiální, antimykotické.Dehtové přípravky jsou nejčastěji využíványk léčbě chronické psoriázy a atopickéhoekzému. Pro jejich fototoxické, kancerogennía aknegenní účinky jsou v současné terapiiopouštěny.U dětí se aplikují jen zřídka, a to za hospitalizace,kdy při aplikaci na rozsáhlejší plochy jenutná pravidelná laboratorní kontrola moči promožnost celkové resorbce a nefrotoxicitu.www.pediatriepropraxi.cz | 2010; 11(2) | Pediatrie pro praxi

100Přehledové článkyMnohem bezpečnější a jen o málo méněúčinné jsou přípravky s ichtammolem, kterév léčbě dětí s oblibou využíváme.Léčebné indikace: psoriáza, atopický ekzém,lichenifikované dermatózy, lichen ruber.Obchodní názvy: 10% Unguentum Ichtammoli.Akridinová barvivaGenciánová violeť, metylenová modř, akriflavin,etakridinlaktát – Rivanol.Hlavní účinky: dezinfekční, antimikrobiálnía antimykotické.Tyto přípravky pro estetický diskomfort využívámepouze na malé plochy nebo za hospitalizace.U dětí jsou nahrazovány novějšími, jetřeba opatrnosti zejména při aplikaci v intertriginóznílokalizaci, kde může dojít k tvorbě tzv.pyoktaninové nekrózy. Koncentrace látky byzde proto neměla překročit 0,1–0,2 %. U gentianynesmíme opomenout možné riziko vznikumethemoglobinémie.Indikace: infikované ekzémy, herpes simplex,zoster, impetigo, mykózy.Lindan, hexachlorcyklohexanHlavní účinky: antiparazitikum.Pro neurotoxicitu a hepatotoxicitu se u dětípreferuje aplikace nízkých koncentrací síry za hospitalizacenebo permethrinového krému.Indikace: scabies, pedikulóza.Obchodní název: Jacutin gel (lindan) – jestažen z našeho trhu.InfectoScab 5% crm (permethrinum).JodRiziková je též aplikace jodu na rozsáhlé či denudovanéplochy. Při jeho resorbci dochází k ovlivněníčinnosti štítné žlázy, poruchám funkce ledvin,metabolické acidóze a hypernatrémii. Dále z lokálníléčby eliminujeme vysoce senzibilizující a ototoxickýneomycin či myelotoxický chloramfenikol.Obchodní název: Framykoin drm. ung.,Pimafucort drm. crm., ung. (neomycin sulfas),Betadine drm. sol., drm. ung. (jodové přípravky).LidokainCelkové množství použitého přípravku jetřeba sledovat i u lokální aplikace lidokainu/(součást přípravku EMLA drm. crm.) před dermatochirurgickýmivýkony. Při aplikaci na rozsáhléplochy může vyvolat křeče.Prilokain v EMLA krému je zodpovědnýza methemoglobinémii u kojenců do 3 měsícůživota a u pacientů s deficiencí glukózo-6-fosfodehydrogenázy.Obchodní název: EMLA krém 5% drm. crm.,EMLA náplast drm. emp. tdr.CloroxinJedná se o chinolinové antiseptikum s bakteriostatickými,fungistatickými a antiprotozoárnímiúčinky. Hlavní indikací jsou infikovaná kožníonemocnění, jedná se zejména o folikulitidu, impetigo,paronychia, anguli infectiosi, ekzémovéprojevy. Jeho aplikace se nedoporučuje na rozsáhléplochy, doba podávání nemá přesáhnout10 dnů. Je častým lokálním alergenem, jehopodání je kontraindikováno u dětí do 1 roku.Obchodní název: Endiaron drm. pst, TriamcinolonE drm. ung.Lokální kortikosteroidyNedílnou součástí dermatologické farmakoterapieje aplikace kortikoidních extern, zejménau chronických zánětlivých onemocnění, nejčastějiu atopického ekzému. U dětí do 3 měsíců věkuse snažíme aplikaci kortikosteroidů vyhnout.Zvýšená hydratace je příčinou zvýšené resorpceexterna. Musíme-li volit kortikoidní preparát, pakvolíme ze skupiny nehalogenovaných kortikoidů.U dětí je používáme krátkodobě a v omezenémrozsahu.Neuváženou, dlouhodobou či fluorovanouformou kortikoidu vystavujeme nemocnéhonežádoucím účinkům, z nichž dominují: atrofiekůže, steroidní akné, strie, poruchy pigmentace,imunosuprese, útlum osy hypotalamus – hypofýza– kůra nadledvin.Nežádoucí účinky se snažíme eliminovatintervalovou nebo sestupnou terapií. Intervalováterapie znamená střídání KS a indiferentníhoemoliencia, za optimální se považuje třídenní interval.Poté na stejně dlouhý nebo lépe dvojnásobnýinterval aplikujeme léčbu bez kortikoidů.Sestupná terapie preferuje aplikaci KS preparátus postupně se snižující účinností.Pro dětské pacienty preferujeme originálněvyrobená externa ve vhodné galenické forměs garantovanou expirací zaručující stabilitua účinnost preparátu. Maximální obezřetnostije třeba při aplikaci KS přípravků v oblasti axil,víček a genitálu, kde se zvyšuje riziko atrofieepidermis. Pro léčbu kortikosteroidními preparátyv dětském věku nejčastěji využívámetato externa (řazeno dle zvyšujícího se účinku):hydrocortisoni acetas, hydrocortisoni butyras,methylprednisoloni aceponas, v nejzávažnějšíchpřípadech fluticasoni propionas.Obchodní název: Hydrocortison ung.,Locoid 0,1% crm., ung., drm. sol., Locoid lipocream0,1% drm. crm., Locoid Crelo 0,1% drm.eml. (bez omezení proskripce), Advantan drm.,crm., drm., eml., drm. crm. ole. Cutivate drm. crm,drm.ung.) Advantan i Cutivate má preskripčníomezení na dermatologii).Nové trendy v péči o vybranédermatózy dětského věkuEczema atopicumJedná se o chronické, zánětlivé kožní onemocnění,v jehož patogenezi hraje zásadní roliporušená epidermální bariéra a mutace genupro filagrin. Stratum corneum atopiků obsahujemenší množství ceramidu 1, což ve svém důsledkuvede ke zvýšení transepidermální ztráty vody(TEWL). Klinickým projevem je suchá, svědící kůže,snadněji propouštějící alergeny zevního prostředí.Z mikrobiologického hlediska atopickou kůži častokolonizuje Staphylococcus aureus, jehož bílkovinyse uplatňují jako superantigeny a udržují takzánětlivou reakci kůže. V naší populaci postihujeatopická dermatitida až 10 % dětí, bohužel incidenceonemocnění neustále vzrůstá.Klinické projevyKojenecká forma – erytematózní, krustózníaž mokvavá ložiska na tvářích, často i ve vlasech,první projevy začínají zpravidla po 3. měsícivěku. Dítě je neklidné, plačtivé pro intenzivnípruritus.Dětská forma – v předškolním a školním období,dominuje pruritus, xeróza kůže.Ekzémové projevy se lokalizují do loketnícha podkolenních jamek, postižena bývají takévíčka, prsty rukou a zápěstí.Atopický ekzém dospělých – s věkem docházíve většině případů k útlumu dermatózy, zřetelnáje xeróza, lichenifikace, častěji je postižen obličeja krk, lokalizace ekzému je symetrická.TerapieV akutní fázi volíme jednoduchá externas minimem obsažených komponent, bez lanolinu,parabenů či parfemace. Na mokvavá ložiskaaplikujeme obklady z černého čaje nebo řepíkulékařského. K očistě infikovaných ložisek můžemepoužít velmi světlý roztok hypermanganu.Koupel povolujeme maximálně 2× týdně vždys olejovými přísadami, preferujeme krátkou sprchuvlažnou vodou. Po koupeli kůži pravidelněošetřujeme emoliencii např. s obsahem kyselinylinolové, ureou, ceramidy, vitaminy, nenasycenýmimastnými kyselinami, pupalkovým olejem čiextraktem z ovesných klíčků.Na mokvavá ložiska můžeme aplikovat přípravkyse syntetickým taninem (Tanno – HermalPediatrie pro praxi | 2010; 11(2) | www.pediatriepropraxi.cz

102Přehledové článkyLotio). V akutní zánětlivé fázi aplikujeme krátkodoběnehalogenované kortikosteroidy (např.Locoid drm. crm., Advantan drm. crm.). U dětído 10 let nepoužíváme přípravky s obsahemdehtu, kyseliny salicylové a borité.Bakteriálně kontaminovaná ložiska ošetřujememoderními lokálními antibiotiky s kyselinoufusidovou (Fucidin drm. crm., drm. ung.) neboretapamulinem (Altargo 1% drm. ung.). Oběefektivně eradikují zlatého stafylokoka.Vítaným prostředkem k přerušení kaskády atopickéhoekzému u dětí od 2 let věku jsou lokálníimunomodulátory, které předepisuje pouze dermatolog.Nanáší se na kterékoliv oblasti těla, nikolivvšak na sliznice. Léčba by měla trvat do vyhojenídermatitidy, poté přecházíme na emoliencia. První3 týdny můžeme aplikovat přípravek 2× denně,poté snižujeme na 1× denně. Nemocný léčenýlokálními imunomodulátory se nesmí vystavovatslunečnímu záření. Kontraindikovány jsou připřecitlivělosti na makrolidy. Na našem farmaceutickémtrhu jsou dostupné přípravky tacrolimus0,03%, 0,1% (Protopic ung.) a pimecrolimus (Elidel1% drm. crm). Celkové léčbě dominují antihistaminika– od kojeneckého věku můžeme podávatdimetinden maleas (Fenistil por. gtt. sol.) v dávkování0,1 mg/kg t. hm. V závažných případech jezvažována léčba cyklosporinem, specifická alergenováimunoterapie (SAIT), transfer faktor, interferon,výhledově aplikace biologik v nejzávažnějšíchpřípadech nemoci (epalizumab, omalizumab…).Z fyzikálně léčebných metod se s úspěchem uplatňujefototerapie, přímořská a lázeňská léčba.Impetigo contagiosaVelmi časté hnisavé kožní onemocnění, vyskytujícíse hlavně v dětských kolektivech. Původcemje nejčastěji Streptococcus pyogenes.Klinické projevyNejčastěji na kůži obličeje, krku či rukoumakulózní, posléze vezikulózní zkalené morfy,odhojující se medovými krustami.LéčbaEliminace nemocného z dětského kolektivu,šetrná očista kůže světlým roztokem hypermanganu,lokální aplikace antibiotických mastíretapamulin v režimu 2× denně po dobu 5 dnů,externa s kyselinou fusidovou po dobu 7–10dnů, mupirocin 3× denně po dobu 7–10 dnů.Plenková dermatitidaBěžné kožní onemocnění nejmenších dětí,způsobené drážděním pokožky komponentymoči a stolice. Jedná se o kumulativně toxickouzánětlivou reakci. Dermatitidou jsou více ohroženypředčasně narozené děti a novorozencis nízkou porodní váhou. Uvádí se, že až 50 %dětí nosících pleny prodělá v určitém obdobíplenkovou dermatitidu.Klinický obrazErytematózní nebo erytematosquamózníložiska vždy lokalizovaná v místě kontaktu kůžea pleny, v tříslech, na genitálu a v dolní třetinětrupu.TerapieZákladem je dostatečné, pravidelné vzdušněníkůže, nedráždivá hygiena s použitímochranných mastí (Bepanthen mast), nepoužívatjednorázové čisticí kapesníky s obsahemalkoholu, parfemací, vyměnit plastové plenyza bavlněné (alespoň krátkodobě).Lokálně aplikujeme rychle ulevující externa,např. 5% dexpanthenol (Bepanthen drm. crm,drm. ung., drm. eml), lotio zinci, syntetický tanin(TannoHermal Lotio), clotrimazol v pastě (Imazolcrmpst.), bariérové ochranné krémy s oxidemzinečnatým.Candidosis mucosae oris (soor),cheilitis angularisInfekční zánět dutiny ústní způsobený kvasinkami.Predispozicí je celková imunosupreseorganizmu, zvýšená incidence je také u nezralýchnovorozenců a dětí s nižší porodní váhou.Klinický obrazBělavé plochy v dutině ústní, na jazyku, patře,sliznici tváří. V oblasti koutků bolestivé ragády,zarudnutí.LéčbaDlouhodobě zažitá je aplikace genciánovévioleti na ložiska sooru v dutině ústní. Doposudnebylo možno tuto terapii u nejmenších dětíadekvátně nahradit. Opakovaně byla diskutovánabezpečnost léčby, zcela neoddiskutovatelnýbyl estetický diskomfort. Od prvního čtvrtletíroku 2010 obohacuje naše léčebné portfoliosubstance nystatinu pro magistraliter přípravu.U orální kandidózy aplikujeme ve formě suspenzeči hydrogelu v dávkování 100 000 IU 4× denně,profylakticky u zralých novorozenců 100 000IU 1× denně po 4 dny.Příklad vhodné magistraliter receptury prooblast dutiny ústní:Rp. Nystatini 2 000 000 IUMetylcellulosi 0,3Glyceroli 85% 0,6Ag. purif. ad 20,0M.f. susp.D.S. 3–6× denně 0,5–1,0 ml.Molluscum contagiosumInfekční kožní onemocnění způsobené poxvirytypy MCV-1,MCV-2.Klinické projevyPapuly barvy kůže, diseminovány kdekolivna těle, někdy exkoriované, po expresi možnovymáčknout „sýrovité hmoty“.TerapieExcochleace ostrou lžičkou, aplikace tekutéhodusíku, ev. elektrokauterizace nebo CO 2laser. Při mnohočetných projevech u malýchdětí volíme zákrok v analgosedaci. Veškeré výkonyprovádíme v lokální anestezii (EMLA crm.).Nově můžeme u dětí od 2 let věku aplikovat 5%hydroxid draselný (InfectoDell). Přípravek všaknení vhodný na sliznice, nepoužíváme ho takév oblasti očí a genitálu.ZávěrSoučasný farmaceutický průmysl nabízírozsáhlé portfolio dermatologických preparátůs výborným bezpečnostním profilem a rychlýmúčinkem určené pro léčbu i nejmenších dětí. Jeto důvod, proč opustit zastaralé, rizikové přípravky,někdy lákající svou cenovou dostupností.Na druhou stranu někdy opomíjená magistraliterreceptura nám umožňuje individuální přípravuléčiva „ušitou na míru“ konkrétnímu pacientovi.Avšak jen detailní znalost jak hromadně vyráběných,tak magistraliter přípravků vede k efektivnía ekonomicky racionální léčbě, která prvořadězohledňuje bezpečnost nemocného.Literatura1. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of pediatric dermatology.Blackwell Publishing 2006.2. Sklenář Z, Hašek J. Nové léčivé látky v magistraliter receptuřeI. Nystatin, Prakt. lékáren. 2010; 6(1): 30–35.3. Fadrhoncová A. Farmakoterapie kožních nemocí. PrahaGrada Publishing, 1999.4. Čapková Š. Rizika lokální léčby v kojeneckém a dětskémvěku. Referátový výběr z dermatovenerologie, Speciál III-2007: 13–18.MUDr. Kateřina MacháčkováKožní ambulance, Sirnaté lázně Ostrožská Nová VesKunovská 664, 687 22 Ostrožská Nová Vesdr.karaskova@post.czPediatrie pro praxi | 2010; 11(2) | www.pediatriepropraxi.cz