Rygestop og psykofarmaka - Nordjysk Sundhed
Rygestop og psykofarmaka - Nordjysk Sundhed
Rygestop og psykofarmaka - Nordjysk Sundhed
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
”Interaktion mellem medicin<br />
<strong>og</strong> tobak”<br />
”Tobaksafvænningsprodukter”<br />
–med fokus på virkning <strong>og</strong><br />
kliniske problemstillinger
50- 80 % af<br />
skizofrene ryger !
Disposition<br />
1. Lægemidlers vej i organismen<br />
2. Lægemiddelomdannelse i leveren<br />
1. CYP enzymerne<br />
2. CYP1A2 – påvirkes af rygning<br />
3. Effekt af rygning / rygestop ?<br />
1. Hvilke lægemidler?<br />
2. Hvor hurtigt?<br />
3. Hvor kraftigt?<br />
4. Hvad sker der?<br />
5. Hvad gør man?<br />
4. <strong>Rygestop</strong>medicin
1. Lægemidlers vej i organismen<br />
• Absorption<br />
• Omdannelse / inaktivering<br />
• Udskillelse
2. 1 Lægemiddelomdannelse i leveren<br />
40%<br />
5%<br />
5%<br />
10%<br />
• Cytokrom P450 enzymerne<br />
25%<br />
15%<br />
• Omdanner hver især bestemte lægemidler<br />
CYP3A4<br />
CYP2C9<br />
CYP1A2<br />
CYP2C19<br />
CYP2E1<br />
CYP2D6+B6+<br />
• Hastighed for lægemiddelomdannelse afhænger af<br />
enzymaktiviteten.<br />
• Aktivitet kan øges (dage - uger)<br />
eller nedsættes (momentant)<br />
www.medicin.dk
CYP 1A2<br />
• Betydelig genetisk variation<br />
• Kvinder: lavere aktivitet end mænd<br />
Substrater<br />
Leponex<br />
Zyprexa<br />
Cymbalta<br />
Serenase<br />
Imipramin<br />
Clomipramin<br />
Koffein<br />
(Levopromazin)<br />
Hæmmer<br />
aktivitet<br />
Koffein<br />
Cimetidine<br />
Fluvoxamin<br />
ciprofloxacin<br />
CYP1A2<br />
Øger<br />
aktivitet<br />
Rygning*<br />
* Induktionen forårsages<br />
af Polycykliske<br />
aromatiske kulbrinter<br />
www.medicin.dk<br />
George et. Al. Ann. Clin. Psychiatry 2008 20
3.Effekt af rygning / rygestop
Hvilke lægemidler ?<br />
• Leponex = Clozapin (2. gen. antipsykotikum)<br />
• Zyprexa = Olanzapin (2. gen. antipsykotikum)<br />
• Cymbalta = Duloxetin (SNRI)<br />
• Serenase = Haloperidol (1. gen. lavdosis<br />
antipsykotikum)
Hvor hurtigt indsætter effekten<br />
af rygestop?
Effekt af rygestop på<br />
CYP1A2<br />
Enzymaktiviteten<br />
• Nedsættes hurtigt<br />
• Reduceres ca<br />
35 % efter 6 dage<br />
Halveringstid 38.6 t<br />
Faber,M.S. and Fuhr,U. (2004)<br />
Clin. Pharmacol. Ther. 76, 178-184 .
Hvor kraftigt påvirker rygning <strong>og</strong><br />
rygestop<br />
lægemiddelkoncentrationerne?
Leponex <strong>og</strong> zyprexa<br />
rygere vs ikke rygere<br />
7-12 cigaretter pr. dag ~ fuld induktion<br />
0-7 cigaretter pr. dag ~ ?<br />
Haslemo, Eur J Clin Pharmacol, 2006, 62
Clozapin (Leponex) koncentrationer –<br />
rygere vs. ikke-rygere<br />
De Leon J. Psychiatr Serv. 2004 May;55(5):491-3. Review.
Clozapin – effekt af rygestop<br />
Serumkoncentrationer målt før rygestop <strong>og</strong> min. 2 uger efter<br />
Meyer JM. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(6):569-574
Clozapin – ændring ved rygeophør<br />
Fjernes out-liers ~ 50 %<br />
Meyer JM. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(6):569-574
Hvad kan der ske?
Koncentration før rygestop<br />
forudsiger stigning?<br />
Aspirations<br />
pneumoni
Bivirkninger<br />
Leponex <strong>og</strong> Zyprexa<br />
• Somnolens, sløvhed, sedering<br />
• Hypotension<br />
• Øget krampetendens<br />
• Ekstrapyramidale bivirkninger<br />
• Antikolinerge effekter<br />
• Hyperglykæmi<br />
• Agranulocytose (Clozapin/leponex)<br />
• Takykardi<br />
• Kvalme, obstipation, vægtøgning<br />
Dosisafhængige
• Kvalme<br />
• Hovedpine<br />
• Mundtørhed<br />
• Træthed<br />
• Svimmelhed<br />
• Obstipation<br />
Cymbalta<br />
• Overdosering: Ringe erfaring.<br />
– Søvnighed, coma, serotoninsyndrom, kramper,<br />
opkastning <strong>og</strong> takykardi.<br />
Medicin.dk<br />
Produktresumeer hos lægemiddelsstyrelsen
Leponex<br />
Case<br />
• 35 årig skizofren, storryger<br />
• Leponex 700-725<br />
mg dagligt i 7 år<br />
• Stopper rygning<br />
• 2 uger kramper,<br />
stupor <strong>og</strong> coma<br />
• Leponex opstartes i 425 mg / dag med god<br />
effekt (~ 40 % reduktion)<br />
Sk<strong>og</strong>h,E et Al. (1999).. Ther. Drug Monit. 21, 580-582.
• 25-årig mand, bipolar lidelse, storryger<br />
• Zyprexa 30 mg x 1<br />
• Rygeophør<br />
• 4. dag: akathisi, akinesi<br />
<strong>og</strong> bradyphreni<br />
Zyprexa – case<br />
• 10. dag: Parkinson's syndrom<br />
• Dosisreduktion → 20 mg x 1 →<br />
remission af symptomer<br />
Zullino: Int Clin Psychopharmacol, Volume 17(3).May 2002.
Opsummering<br />
• Rygeophør:<br />
– CYP1A2 enzymaktivitet nedsættes x 1.5<br />
– Lægemiddel koncentrationer for<br />
• Leponex<br />
• Zyprexa Øges x 1.5-2<br />
• Cymbalta<br />
I gennemsnit!<br />
• Interindividuelle variationer<br />
• Plasmakoncentrationen af serenase øges x ?<br />
• Uvis effekt hvis cigaretforbrug mindskes til 1-7<br />
cigaretter / dagligt<br />
• Dosisrelaterede bivirkninger beskrevet fra 4<br />
dage til 1 måned efter rygeophør
Håndtering af rygeophør<br />
Leponex <strong>og</strong> Zyprexa<br />
• Koncentrationsmåling før rygeophør<br />
– Patienter i terapeutisk interval: Reducere dosis m 35 - 50 %<br />
– Udenfor interval: Reducere mere eller mindre afhængig af<br />
afvigelsen<br />
• Koncentrationsmåling efter 14 dage til 3 uger<br />
(ny steady state)<br />
– Evt fornyet dosisjustering<br />
• Observere <strong>og</strong> informere om bivirkninger<br />
• OBS: rygning efter udskrivelsen?
Tobaksafvænningsprodukter
<strong>Rygestop</strong>medicin<br />
• Nikotinsubstitution<br />
• Ikke-nikotinholdige præparater<br />
– Champix<br />
– Zyban
Nikotinsubstitution<br />
• Virker på nikotinreceptorerne i hjernen<br />
• Mange udgaver. Plaster: fast dosering<br />
• Fordobler rygeophørssuccesraten hos raske<br />
Medicin.dk
• Bivirkninger<br />
Nikotinsubstitution<br />
– Gastrointestinale: hikke, dyspepsi, kvalme<br />
– CNS: hovedpine, søvnforstyrrelser, svimmelhed<br />
– Lokale: irritation, brændende fornemmelse<br />
• Metabolisme<br />
– Metaboliseres i leveren<br />
– Interaktioner med andre lægemidler er ikke<br />
beskrevet<br />
Medicin.dk<br />
Produktresume
Champix (Vareniclin)<br />
• Partiel agonist af nicotin- <strong>og</strong><br />
acetylkolinreceptorer<br />
• Succesrate: 22 % varigt rygestop v<br />
12 ugers behandling<br />
• Ej velundersøgt til skizofrene:<br />
– Casebeskrivelse: 13 ud af 19 opnår varigt<br />
rygestop.<br />
Medicin.dk<br />
Evins,A.E. and Goff,D.C. (2008).J. Clin. Psychiatry 69, 1016
Champix (Vareniclin)<br />
• Bivirkninger:<br />
– > 10 %:<br />
• Kvalme (32 %)<br />
• Hovedpine<br />
• Søvnløshed /<br />
• abnorme drømme<br />
– 1-10%:<br />
• Træthed<br />
• øget appetit<br />
• Smagsforstyrrelser<br />
• Mundtørhed<br />
• Obs suicidaltanker <strong>og</strong> –adfærd!<br />
• Udskilles gennem nyrerne<br />
– Ikke mange interaktioner med andre<br />
lægemidler mht metabolismen.<br />
– OBS nyrefunktion<br />
IRF: anvendelse af farmaka til rygeanvænning<br />
FDA Drug Safety Newsletter Vol 2 No 1 2009
Zyban (Bupropion)<br />
• Hæmmer noradrenalin <strong>og</strong> dopamin<br />
genoptag i hjernen<br />
~ antidepressiv medicin<br />
• Succesrate 15 % efter 12 ugers<br />
behandling hos raske<br />
• Bedre hos skizofrene i forhold til placebo<br />
• Bedre i tillæg til nikotin substitution end<br />
nikotinsubstitution alene (60% vs. 31%)<br />
Medicin.dk<br />
Evins,A.E(2007) J. Clin. Psychopharmacol. 27, 380-386<br />
George,T.P (2008) J. Clin. Psychiatry 69, 1016.<br />
Evins,A.E (2005) J. Clin. Psychopharmacol. 25, 218-225.
• Bivirkninger:<br />
– kramper 0.1% dosisrelateret<br />
– Søvnløshed (21 %)<br />
• Risiko for mani ved bipolær lidelse<br />
• Obs suicidaltanker<br />
• Hæmmer<br />
Zyban<br />
CYP2D6<br />
Produktresume<br />
FDA Drug Safety Newsletter Vol 2 No 1 2009
Substrater for CYP2D6<br />
Olanzapin<br />
Risperidon<br />
Cisordinol<br />
Amitriptylin<br />
Clomipramin<br />
Desipramin<br />
Imipramin<br />
Mianserin<br />
Nortriptylin<br />
Trimipramin<br />
Fluoxetin<br />
Paroxetin<br />
Mirtazepin<br />
Venlafaxin<br />
Tramadol<br />
CYP2D6
Zyban – et eksempel<br />
• Skizofren mand får<br />
• cisordinol 10 mg x 3,<br />
• amitriptylin 10 mg x 1,<br />
• citalopram 40 mg x 1 <strong>og</strong><br />
• dolol 100 mg x 3<br />
• Ønsker (kun) Zyban som hjælp til rygeophør
Substrater for CYP2D6<br />
Olanzapin<br />
Risperidon<br />
Cisordinol<br />
Amitriptylin<br />
Clomipramin<br />
Desipramin<br />
Imipramin<br />
Mianserin<br />
Nortriptylin<br />
Trimipramin<br />
Fluoxetin<br />
Paroxetin<br />
Mirtazepin<br />
Venlafaxin<br />
Tramadol<br />
Stofferne øger i forvejen hinandens<br />
tendens til at sænke krampetærsklen<br />
CYP2D6<br />
Zyban øger <strong>og</strong>så koncentrationen<br />
af citalopram!
Zyban – et eksempel<br />
• Udvise meget stor forsigtighed<br />
• Maximalt anvende 150 mg / dag<br />
• Informere om øget risiko for kramper samt<br />
bivirkninger af øvrige stoffer
Opsummering<br />
• Nikotin substitution<br />
– Lille risiko for interaktioner (udover interaktioner<br />
forårsaget af rygestop)<br />
• Champix<br />
– obs suicidaladfærd<br />
– mindre risiko for interaktioner<br />
• Bupropion<br />
– undersøgt hos skizofrene<br />
– Obs suicidaladfærd<br />
– Risiko for interaktioner
Change language