Brugerne, de professionelle og forvaltningen

Brugerne, de professionelle og forvaltningen
En diskussion af sammenhængen mellem brugernes livsverden, den professionelle
og frivillige indsats og den samlede organisering af tilbuddene
til mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem.
af
Kjeld Høgsbro
Preben Brandt
Frank Ebsen
Ole Thomsen
Merete Nordentoft
AKF Forlaget
Maj 2003
1

Forord
Denne rapport er den fjerde i en serie af rapporter, der omhandler tilbuddene
til mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem.
Rapporterne sammenfatter resultaterne fra en større undersøgelse af tilbuddene.
Nærværende rapport, der bygger på de tre andre rapporter, fokuserer
på brugernes livsverden, de professionelle og organisatoriske problemstillinger,
det opsøgende arbejde og brugerindflydelsen inden for systemet.
Desuden gennemgår den undersøgelsens samlede design.
I den samlede undersøgelse indgik dels en etnografisk undersøgelse af
brugernes livsverden og sociale relationer, dels en høring blandt udvalgte
professionelle, dels en organisationssociologisk undersøgelse af organiseringen
af det samlede tilbud.
De tre øvrige rapporter omhandler hver deres del af undersøgelsen:
Kjeld Høgsbro m.fl.: »Skjulte livsverdener«, som sammenfatter resultaterne
fra de etnografiske undersøgelser af samspillet mellem brugernes livsverden,
sociale netværk og de offentlige tilbud.
Preben Brandt m.fl.: »Billeder fra hverdagen«, som sammenfatter resultaterne
af de høringer, vi har gennemført med udvalgte professionelle
deltagere.
Frank Ebsen m.fl.: »Hænger det sammen?«, som sammenfatter resultaterne
fra den organisationssociologiske undersøgelse.
Rapporterne henvender sig til praktikere, koordinatorer, konsulenter
og beslutningstagere inden for området.
Undersøgelsen er gennemført af et konsortium bestående af AKF v.
seniorforsker Kjeld Høgsbro, Projekt Udenfor v. dr. med. Preben Brandt,
Bispebjerg Hospital v. overlæge Merete Nordentoft, Center for Forskning i
Socialt Arbejde v. centerleder Frank Ebsen og Formidlingscenter Storkøbenhavn
v. souschef Ole Thomsen.
3

Undersøgelsen har været ledet af Kjeld Høgsbro og Preben Brandt.
Undersøgelsen er betalt af Socialministeriet, og indgår som en del af
Socialministeriets Evalueringsprogram.
Kjeld Høgsbro og Preben Brandt
Maj 2003
4

Indhold
Sammenfatning ....................................................... 9
Introduktion .......................................................... 18
1 Brugernes Livsverden
Kjeld Høgsbro ......................................................... 28
1.1 Fire forskellige livssituationer ......................................... 29
1.2 Livssituationerne set som faser i en udvikling......................... 36
1.3 Dobbeltdiagnoseproblematikken....................................... 38
1.4 De sociale sammenhænge.............................................. 39
1.5 Helheden i tilbuddene.................................................. 42
2 Professionalisme og frivillighed
Preben Brandt ......................................................... 44
2.1 Forskellige professionelle.............................................. 46
2.2 Samarbejde og relationer............................................... 49
2.3 Medarbejdere og systemet ............................................. 51
2.4 Medarbejdere og brugere .............................................. 53
2.5 Medarbejderen og det sociale arbejde.................................. 55
2.6 Afslutning.............................................................. 56
2.7 Konklusioner........................................................... 57
2.8 Anbefalinger........................................................... 58
3 Samordning, styring og strategier inden for området
Frank Ebsen ........................................................... 59
5

3.1 Undersøgelsens forståelsesramme ..................................... 60
3.2 Styringen af området................................................... 62
3.3 Amter og kommuner................................................... 65
3.4 De private organisationer .............................................. 68
3.5 Brugerorganisationer................................................... 70
3.6 Statens styring ......................................................... 71
3.7 Forestillinger og info-kilder............................................ 71
3.8 Prioriteringer på området .............................................. 74
3.9 Anbefalinger........................................................... 75
4 Opsøgende og udgående socialt arbejde
Preben Brandt ......................................................... 78
4.1 Baggrundsmateriale.................................................... 78
4.1.1 Begrebsmæssig afgrænsning........................................... 78
4.1.2 Den historiske baggrund for socialt gadeplansarbejde i korte træk .... 79
4.1.3 Lovgivningsmæssige rammer.......................................... 80
4.1.4 Organisatoriske rammer ............................................... 82
4.2 Udgående og opsøgende aktiviteter i praksis .......................... 83
4.3 Undersøgelsens materiale.............................................. 85
4.4 Det politisk-administrative system..................................... 86
4.4.1 Tilrettelæggelse........................................................ 86
4.4.2 Koordinering........................................................... 87
4.4.3 Kontakt ................................................................ 89
4.5 Medarbejderne i det sociale system.................................... 90
4.5.1 Tilrettelæggelse........................................................ 90
4.5.2 Koordinering........................................................... 91
4.5.3 Kontakt ................................................................ 91
4.6 Brugerne og systemerne ............................................... 92
4.6.1 Tilrettelæggelse........................................................ 92
4.6.2 Koordinering........................................................... 94
4.6.3 Kontakt ................................................................ 95
4.7 Afslutning.............................................................. 96
4.8 Konklusioner........................................................... 97
4.9 Anbefalinger........................................................... 97
6

5 Brugerindflydelsens og brugerinddragelsens former og muligheder
Ole Thomsen ........................................................... 99
5.1 Intentioner ............................................................. 100
5.2 Grundbegreber......................................................... 103
5.3 Hvad er brugerindflydelse ............................................. 105
5.4 Den enkeltes indflydelse på sin egen sag .............................. 107
5.5 Brugerindflydelse hvornår............................................. 110
5.6 Brugerorganisering .................................................... 112
5.7 Hvem opnår indflydelse og hvordan ................................... 113
5.8 Afslutning.............................................................. 116
5.9 Anbefalinger........................................................... 118
6 Konklusion ............................................................ 121
6.1 Modeller i det danske arbejde med sociale omsorgsbaserede tilbud
til sindslidende, misbrugere og hjemløse .............................. 122
6.2 Tilbuddenes overordnede målsætning ................................. 124
6.3 Brugernes situation og organiseringen af det samlede tilbud .......... 125
6.4 Brugerindflydelsen..................................................... 126
6.5 Den rådgivende og støttende funktion ................................. 127
6.6 Lokalsamfundet ........................................................ 129
6.7 Mennesker med »dobbeltdiagnoser«................................... 130
6.8 Kravene til organiseringen af området ................................. 131
6.9 Anbefalinger........................................................... 133
Litteratur.............................................................. 136
English Summary..................................................... 141
7

Sammenfatning
Denne rapport indeholder en diskussion af resultaterne fra tre separate undersøgelser
af indsatsen over for mennesker med hjemløshed, misbrug og
sindslidelse som problem. Undersøgelsen har koncentreret sig om forholdene
inden for fem regioner i Danmark, som samlet repræsenterede de forskellige
typer af social indsats. Regionerne er karakteriseret ved, at de forskellige
former for tilbud findes inden for området, og at målgrupperne optræder
i et rimeligt antal. Hver af disse regionerne dækker rent geografisk
et areal, der omfatter en eller flere kommuner inden for et amt.
Inden for disse fem regioner har vi gennemført en undersøgelse, der
omfatter samtlige niveauer af offentlig forvaltning, brugernes livssammenhæng
og sociale netværk og områdets private og frivillige initiativer. Det
har været målet at identificere forskellige modeller for indsatsen og forklare
deres respektive styrke og begrænsninger. En model indeholder i denne
sammenhæng en bestemt forståelse af problemerne og bestemte retningslinjer
for deres løsning. Der kan være tale om modeller, som bygger på internationale
forbilleder, modeller, der er formuleret på skrift og vedtaget
som grundlag for arbejdet, eller modeller, der har etableret sig som en særlig
form for lokal praksis.
Undersøgelsens forløb
Den empiriske undersøgelse blev indledt i 2001 og afsluttet i august 2002.
Den indeholdt følgende tre delundersøgelser:
1. En etnografisk del, hvor fire forskere opholdt sig i perioder i regionen,
hvor vedkommende interviewede frontmedarbejdere, etablerede kontakt
til brugere og brugermiljøer og observerede samspillet mellem
9

ugere og professionelle inden for de forskellige tilbud. Desuden blev
der udsendt et spørgeskema til brugerne fra 16 forskellige rådgivninger,
ambulatorier og støttekontaktpersoner i de fem regioner.
2. En organisationssociologisk del, hvor tre forskere forestod en interviewrunde
blandt ledere og koordinatorer med det formål at se på samarbejdsrelationer,
organisation, principper og strategier i arbejdet.
3. En høringsdel, hvor to forskere forestod en række »høringer«, hvor
grupper af professionelle inden for arbejdet samledes til diskussioner af
udvalgte cases fra den etnografiske undersøgelse. Forskerne stillede på
denne baggrund en række spørgsmål som grupperne arbejdede med at
belyse.
Formålet med dette tredelte design var at få en grundig belysning af de organisatoriske
og professionelle overvejelser bag indsatsen, samtidig med at
dette blev set på baggrund af en kvalificeret viden om brugernes livssammenhæng
og deres personlig forhold til deres problemer.
Hver af disse tre seperate undersøgelser er særskilt behandlet i tre rapporter.
Det drejer sig om rapporten »Skjulte livsverdener« som sammenfatter
resultaterne fra de etnografiske undersøgelser af samspillet mellem
livsverdener, sociale netværk og de offentlige tilbud, »Billeder fra hverdagen«,
som sammenfatter resultaterne af de høringer, vi har gennemført med
udvalgte professionelle deltagere og »Hænger det sammen?«, som sammenfatter
resultaterne fra den organisationssociologiske undersøgelse.
I efteråret 2002 blev resultatet af dette arbejde analyseret med henblik
på en diskussion af den samlede indsats over for mennesker med hjemløshed,
misbrug eller sindslidelse som problem.
Disse diskussioner koncentrerede sig om en række tværgående problemstillinger
i undersøgelsen:
1. Samarbejdsrelationerne på de forskellige niveauer. Dels på det overordnede
planlægningsniveau mellem amter, kommuner, frivillige organisationer
mv. om den konkrete indsats, dels mellem professionelle og
frivillige i det daglige samarbejde om de konkrete tilbud.
2. Betydningen af de forskellige former for opsøgende, kontaktskabende
og støttende social indsats.
10

3. Brugernes relationer til de forskellige tilbud og deres inddragelse/indflydelse
på det samlede tilbud.
Nærværende rapport bygger på disse diskussioner, idet den behandler de
tværgående problemstillinger i en række separate afsnit.
Undersøgelsens resultater vedrørende i overordnede modeller
for indsatsen
Der er, fordelt over Danmark, et talmæssigt meget stort antal steder, der
beskæftiger sig med udstødte, med hjemløse, med misbrugere og med
sindslidende. Der er både små dagaktiviteter (fx værested for stofmisbrugere)
og store botilbud (fx § 94-boenhed for hjemløse). Der er støttende tilbud
(fx støtte- og kontaktpersoner til sindslidende), og der er meget tolererende
café-lignende tilbud (fx varmestuer for svært alkoholmisbrugende).
Nogle tilbud er knyttet til amterne andre til kommunerne. Atter andre
er drevne af private organisationer med driftsoverenskomst med det offentlige,
og endelig er der de private, der drives for private midler. Nogle tilbud
har et professionelt personale, andre er stort set alene bemandet med
frivillige. Nogle er drevet af brugerne selv.
Selv om der er store variationer inden for de enkelte regioner i landet,
har hvert område sin egen profil, hvad angår typer og antal af tilbud til
psykisk syge med sociale problemer, misbrugere og hjemløse. Der er ikke
tale om, at man har sin egen model for arbejdet inden for en bestemt region,
derimod er der tale om, at man har sin særlige kombination af modeller,
hvis enkelte dele i øvrigt er kendt flere steder. Udbuddet af forskellige
tilbud kan være mere eller mindre varieret med deraf følgende valgfrihed
for brugerne, og der kan være igangsat udviklingsarbejder inden for forskellige
områder. Man vil kunne påvise forskelle, som kan være historisk
eller demografisk betingede.
Langt de fleste af tilbuddene er oprettet med henblik på at betjene en
diagnostisk afgrænset gruppe. En række nyere tilbud er dog indstillet på at
skulle forholde sig til en brugergruppe med blandede problemer (fx psykisk
syge med misbrug).
11

Traditionelt er mange af tilbuddene rettet enten mod optræning og resocialisering
eller mod omsorg og støtte. Det grundlæggende dilemma ved denne
opdeling er, at brugergruppen ikke er tilsvarende opdelt. Der synes derfor
også at være en kraftig udvikling i gang inden for botilbuddene. Det er
en udvikling præget af brydningen mellem et rent humanistisk paradigme,
der primært tilbyder husly og omsorg, og et socialpædagogisk/behandlingsmæssigt
paradigme, der kræver en understøttelse af den personlige
udvikling, kombineret med handleplaner på individ og institutionsniveau.
Gennem de sidste år er der etableret flere udgående og opsøgende tilbud.
Og disse tilbud har efterhånden bidt sig fast som en uundværlig del af
en decentraliseret indsats, hvor man satser på at brugeren kan integreres i
det almindelige boligbyggeri, og hvor man samtidig ønsker en større offentlig
indsats over for personer med misbrug og de miljøer, inden for
hvilke misbruget opretholdes. Det udgående og opsøgende arbejde findes i
en lang række forskellige former, hvoraf nogle er fremvokset lokalt, har
udviklet sig inden for et regi af SKP-ordninger, hjemmehjælp, hjemmevejledning
og efterværn. Andre er etableret som aktuelt udviklings- og forsøgsarbejde.
Udviklingen af tilbuddene har været præget af ønsket om at sikre sig
kontakt til misbrugerne og tillid i misbrugsmiljøet kombineret med en generel
vægtning af brugerindflydelse og det frivillige arbejdes historiske
rødder i filantropien. Dette har skabt nogle tilbud, der er meget forskellige.
Forskellene angår dels kravene til brugerne, dels kravene til de udviklingsperspektiver,
tilbuddet skal have for den enkelte. På det overordnede planlægningsmæssige
niveau mangler der strategier for, hvordan de enkelte tilbud
indgår i en samlet indsats, der understøtter eller befordrer den enkelte
misbrugers eller sindslidendes personlige udvikling. Det gælder både botilbud
og væresteder.
Der mangler stadig en basal afklaring af, hvad man vil bruge de personlige
handleplaner til, og hvordan de enkelte tilbud samlet og hver for
sig understøtter brugernes personlige udvikling i forlængelse af en sådan
handleplan. Brugerne er tilfredse med handleplanerne, når de laves, men
det er kun et mindretal, der ved, at de har en, over halvdelen hævder, at de
ikke har en handleplan, og mange ved ikke, om de har en. Dette kunne tyde
12

på, at man ikke i tilstrækkelig grad udnytter handleplansarbejdets potentialer.
Der mangler indsigt i de store individuelle forskelle i brugernes situation
og behov og en bevidsthed om, hvilke krav dette stiller til det samlede
tilbud.
Brugerindflydelsen
Det er indimellem i orden med en paternalistisk holdning, fordi problemet
er indiskutabelt, og fordi mange brugere ønsker en professionel, der tager
hånd om deres problemer og til en vis grad overtager styringen og beslutningerne.
Den professionelle skal i visse tilfælde være sig deres professionalisme
bekendt som »bedrevidende«. Men dette er ikke ensbetydende
med en negligering af brugerens indsigt i egne problemer. Enhver professionalisme
på dette område bør være forbundet med en lydhørhed og en
åbenhed over for brugerens indsigt i sin egen situation, også hvor det fremtræder
som forestillinger, den professionelle kan have svært ved at identificere
sig med, men som for brugeren er en realitet. I denne forbindelse efterlyser
brugerne større lydhørhed og mere psykologisk og social støtte.
Den professionelle lydhørhed er den væsentligste form for brugerindflydelse
i situationer, hvor brugerne er magtesløse over for formulering af
egne løsninger på deres problemer. I sådanne situationer er der brug for
støtte og vejledning. Situationen kan endvidere være karakteriseret af, at en
tidligere identitet er nedbrudt, og en ny skal bygges op. Dette kræver en
massiv støtte til, at vedkommende kan se sig selv som et handlende menneske
med et perspektiv for fremtiden, og det kræver, at de offentlige tilbud
er i stand til at understøtte opbygningen af en ny identitet inden for nye
sociale sammenhænge.
Men brugerindflydelsen må ikke stoppe ved den form for indflydelse,
som lydhøre professionelle kan give brugeren. Brugerindflydelsen har den
vigtige funktion at understøtte brugerens identitet som et menneske, der
selv træffer sine valg. Dette gælder både beslutninger på individuelle niveauer
som valg mellem aktiviteter og behandlingstilbud. Men det gælder
også på kollektive niveauer, når brugerne sammen skal vælge grundlaget
for fælles aktiviteter. I denne sammenhæng er det beklageligt, at man stadig
mangler en overordnet politik for brugerinddragelsen og brugerindfly-
13

delsen i flere regioner. Og det er beklageligt, at brugerne giver udtryk for at
have så ringe indflydelse på de steder, hvor de kommer mest. Brugerindflydelsens
forskellige individuelle og kollektive niveauer er et grundlæggende
»must«, både af hensyn til at sikre tilbuddenes relevans i forhold til
brugernes problemer, men også for at sikre sig, at brugerne kan opbygge
og fastholde deres eget ansvar for deres situation.
Den rådgivende og støttende funktion
De mennesker, der befinder sig i en situation, hvor de oplever, at de har
problemer, de ikke selv kan magte, efterlyser regelmæssigt en mere åben
adgang til behandling, når vedkommende har brug for det, dels en person,
der står uden for systemet og kan vejlede den enkelte forud for, under og
efter den første akutte behandling. De efterlyser mere lydhørhed, mere
samarbejde mellem de professionelle og mere kontinuitet. Også de professionelle
peger på sådanne former for svigt.
De sindslidende har en støttekontaktpersonordning, men i visse regioner
er det svært at komme ind under en sådan ordning, hvis man er i stand
til at bevæge sig uden for hjemmet. Personer, der første gang oplever
sindslidelsen som et problem, står derfor i visse tilfælde uden nogen rådgivning
uden for behandlingstilbuddet, som kan forholde sig til deres øvrige
sociale problemer.
Det er helt centralt, at man har udgående medarbejdere stillet til rådighed
for mennesker, der kæmper en personlig kamp for at mestre kontrollen
med misbrugsproblemet eller sindslidelsen.
Den udgående medarbejder kan i langt højere grad holde sig orienteret
om den skrøbelige balance i opbygningen af en ny orden i hverdagen forbundet
med nye sociale relationer, en ny identitet og et nyt fremtidsperspektiv.
Det er væsentligt, at de udgående medarbejdere via tværfaglige
team har viden om de meget forskellige sociale og medicinske problemstillinger,
der kan komme på tale. Det er tillige vigtigt, at kontinuiteten i den
personlige kontakt fastholdes for mennesker i denne situation. Relationen
bliver ofte venskabslignende, og brugerens behov for støtte medfører en
afhængighed af den konkrete person, der har indsigt i vedkommendes situation.
Dette fører omvendt også til et behov for professionel supervision af
den enkelte udgående medarbejder.
14

Der er mange glimrende eksempler på enkeltpersoner, der har udfyldt
den udgående medarbejders rolle og funktion, men der mangler en overordnet
indsigt i de forskellige former for udgående og opsøgende arbejde
og dermed et ordentligt grundlag for stillingsbeskrivelser og afgrænsning
af målgruppen. Det synes at være uomgængeligt, at det udgående arbejde
professionaliseres, og at der må foregå en stadig afklaring af dets nødvendige
forudsætninger og en udvikling af dets metoder.
Misbrugerne, og her især alkoholmisbrugere, mangler personer, som
kan forholde sig til et samlet spektrum af sociale problemer, sociale støttemuligheder
og behandlingstilbud. Det er ved at dukke op visse steder på
narkoområdet i form af opsøgende medarbejdere og åbne rådgivninger i
forbindelse med væresteder, mens lignende tiltag på alkoholområdet er helt
sporadisk.
Medarbejderne i det rådgivende og støttende arbejde skal forholde sig
til meget komplekse og sammensatte problemstillinger. De skal løse opgaver,
som sjældent kan løses målrettet og effektivt, som sjældent kan løses
uden personlig involvering og uden at skulle tage stilling på baggrund af en
holdning til problemerne. Det er således et professionelt krævende, arbejde
der forudsætter en høj grad af tværfaglig indsigt.
Lokalsamfundet
Det er vigtigt, at der er udfordringer og udfoldelsesmuligheder i lokalområdet.
Uforpligtende aktiviteter og socialt samvær er nødvendigt, men det
er vigtigt, at både de sociale og de individuelle aktiviteter indeholder et udviklingsperspektiv.
Ellers opstår følelsen af at være gået personligt i stå.
Det er endvidere vigtigt, at værestedernes personale via deres uddannelser
og professionalisme kan være et vindue ud mod omverdenen. De
frivillige kan her levere et vigtigt bidrag. Værestederne bør dog også have
ansat personale, der giver input til aktiviteterne på en professionel baggrund
som kunstnere, håndværkere mv. Der kan være behov for besøg af
sundhedsuddannet personale, men det er også vigtigt, at der er brugerstyrede
væresteder uden egentlig professionel kontakt.
Det er vigtigt, at der er en fysisk forbindelse mellem værestedstilbud
og normalsamfund. Værestederne er ofte afsides placeret, og de har ingen
funktion i forhold til normalsamfundet. Her er det vigtigt at få satset på væ-
15

esteder som de eksempler, vi kender på cafeer, der er synlige i bymidten,
og værksteder, der leverer produkter inden for en eller anden niche. Der er
brug for et større udviklingsarbejde på dette område.
I nogle områder er problemet, at der slet ikke findes noget tilbud, som
kan medvirke til at give hverdagen struktur og sociale relationer. Uden sådanne
tilbud er behandlingen nærmest omsonst og udtryk for en grundlæggende
fejlagtig apparatfejltænkning, hvor man forestiller sig, at man kan
adskille misbrug og sindslidelse fra de sociale relationer, de er knyttet til,
og reparere på det ene uden at beskæftige sig med det andet. I den daglige
praksis forsvinder den formelle adskillelse af behandling og social støtte
ofte, men det er vigtigt, at denne sammenhæng bliver forstået på alle niveauer
i planlægningen og samordningen af indsatsen.
For de brugere, der har en betydelig grad af egen kontrol med deres
misbrug/sindslidelse, er der et behov for tilbud, som åbner sig ud mod
normalsamfundet, og behovet for brugerindflydelse vil dels være et behov
for valgmuligheder, der understøtter personlige projekter, dels være et behov
for indflydelse på alle niveauer inden for de tilbud, man er afhængig
af.
Det er vigtigt, at det offentlige ikke i denne situation opfatter de private
eventuelt religiøse tilbud som noget, brugerne skal skærmes mod. Det
samme gælder andre faggruppers og frivillige medarbejderes indsats inden
for området. I modsat fald reduceres valgmulighederne for den enkelte
bruger, og man risikerer, at tilbuddene lukker sig om sig selv som en ghetto
eller en moderne udgave af totalinstitutionen.
Inddragelsen af de frivillige hviler i dag på et relativt uafklaret grundlag.
I visse områder opfattes de frivillige som en økonomisk fordelagtig
substitution for de professionelle. I andre opfattes deres indsats generelt
som professionelt problematisk. I atter andre områder hersker der en mere
differentieret opfattelse af, hvad de frivillige kan og ikke kan – det vi kalder
en komplimentaritetsmodel.
Det er vigtigt, at beslutningstagerne ikke indfanges af en forståelse af
de frivillige tilbud som værende substituerende eller professionelt problematiske.
De frivillige tilbud er grundlæggende komplementære, idet de på
en anden måde end det offentlige kan åbne et vindue ud mod det øvrige
samfund og være et afsæt for integration i nye sociale sammenhænge. Hvis
16

man alene ser de frivillige tilbud som en økonomisk fordelagtig substitut,
opstår faren for amatørisme. De frivillige bør indgå i de funktioner, hvor de
har deres egen særlige styrke.
En vigtig opgave for det offentlige er at sikre aktivitet og beskæftigelse,
der er meningsfuld for brugerne og tager hensyn til deres specielle situation
og problemer. Her er indsatsen ofte mangelfuld, og brugerne efterlyser
flere af denne slags tilbud. Det skal være en beskæftigelse, hvor produkterne
dækker et reelt behov i normalsamfundet. Samtidig skal indsatsen
være så forpligtende, som brugeren kan klare det i sin konkrete situation.
På denne måde skal beskæftigelsen indeholde muligheden for, at vedkommende
kan nærme sig normalsamfundets krav til arbejdstempo, kompleksitet,
personligt ansvar og personlige kompetencer.
Udviklingen af sådanne tilbud kan gerne ske i samarbejde med private
entreprenører, som sikrer beskæftigelsens relevans for det lokale arbejdsmarked.
Mennesker med »dobbeltdiagnoser«
Mennesker, som både har misbrug og sindslidelse som problem, mangler
ofte passende tilbud, fordi de falder imellem tilbuddets opdeling i tilbud for
sindslidende og tilbud for misbrugere. Men problemet skyldes også en professionel
afmagt over for problemernes komplekse karakter. Det tilsyneladende
ret simple begreb dækker over en række meget forskellige eksistentielle
situationer. Der er sindslidende, som er afhængige af et misbrug,
samtidig med at der er sindslidende, der bruger rusmidlet som en form for
selvmedicinering. Misbruget kan på forskellig måde være dominerende eller
underordnet i forhold til sindslidelsen, og det er svært at gennemskue,
hvad der er det væsentligste problem i den konkrete sammenhæng. Holdningerne
til dobbeltdiagnoseproblemet og principperne i indsatsen synes at
variere fra sted til sted og være forbundet med ambivalens inden for den
enkelte medarbejdergruppe. Der synes ikke at ligge nogen planer for indsatsen
på det overordnede niveau, og området synes i meget høj grad at
mangle faglig afklaring og udvikling af metoder.
Organisation og samarbejde
Organisering og styring af det samlede tilbud forudsætter en model for ind-
17

satsen, som virkeligheden kan relateres til, og som strategierne kan udformes
på baggrund af. Det kræver således en dybere indsigt i, hvad der er
den reelle struktur i det samlede tilbud, og en større forståelse for, hvad der
er den optimale struktur, end der er i dag. Dette forudsætter atter, at man
har tilstrækkelige informationer om, hvad der foregår ude i praksis, og om
de problemstillinger, arbejdet konkret er konfronteret med. Dette forudsætter
atter, at man får viden, gerne forskningsbaseret, om brugernes situation
og dermed de opgaver, der skal løses.
Begge former for indsigt er i dag mangelfulde på det ledelsesmæssige
niveau. Der er ikke noget klart overblik over det samlede tilbud, og der er
ikke nogen klar indsigt i, hvordan man påvirker denne struktur, og i hvilken
retning den bør påvirkes.
Vi kender kun ganske enkelte tilfælde, hvor man har gjort brug af brugerundersøgelser,
og beslutningstagernes informationer om brugernes problemer
har almindeligvis taget den lange vej op gennem institutionerne og
forvaltningerne. Det skaber en risiko for, at planlægningen ikke er i tilstrækkelig
overensstemmelse med de komplicerede problemstillinger, tilbuddene
retter sig mod. Og planlægningen kan samtidig blive ufølsom
over for forandringer i feltets problemstillinger.
Samarbejdet mellem det sociale og sundhedsmæssige område synes
præget af en skæv ansvarsfordeling. Sundhedsvæsnet kan udskrive en person
og fralægge sig ansvaret på »objektive« kriterier, men det kan det sociale
system ikke. Der er her brug for et langt stærkere samarbejde mellem
de to systemer omkring løsningen af problemerne.
De problemstillinger, som knytter sig til misbrug og sindslidelse, kræver
endvidere et tæt lokalt samarbejde mellem arbejdsmarkedscentre,
hjemmehjælp, praktiserende læger og politi på det lokale niveau. Selv i
overskuelige og afgrænsede provinsbyer kan et sådant samarbejde mislykkes.
Formelt er disse samarbejdsrelationer til stede, men undersøgelsen efterlader
det indtryk, at samarbejdet ikke er tilstrækkeligt indarbejdet eller
ikke prioriteres højt nok. Det er nødvendigt at sikre, at et sådant samarbejde
er koordineret på det lokale niveau, således at der altid er en instans, der
tager over og følger op, når en anden instans slipper ansvaret og kontakten.
18

Introduktion
Denne rapport indeholder en diskussion af resultaterne fra tre separate undersøgelser
af indsatsen over for mennesker med hjemløshed, misbrug og
sindslidelse som problem. De tre separate undersøgelse omhandlede dels
disse menneskers livssammenhæng og deres samspil med de offentlige tilbud,
dels de offentlige tilbuds organisering og dels de professionelles oplevelse
af indsatsen.
Undersøgelsen har haft til formål at redegøre for de forskellige modeller
i den danske indsats over for mennesker, som dels er kendetegnet ved at
have hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem, dels er kendetegnet
ved en risiko for at blive isoleret med ringe social kontakt til andre
mennesker og eventuelle problemer med kontakt til relevant støtte og behandling.
Projektet har ikke haft nogen intention om at redegøre for omfanget
af indsatsen på området, derimod har det været ambitionen at vi ved
at gå i dybden med arbejdet inden for nogle udvalgte regioner kunne give
en dækkende analyse af de problemstillinger, barrierer og muligheder, der
ligger i arbejdet.
Undersøgelsen har koncentreret sig om forholdene inden for fem regioner
i Danmark, som samlet repræsenterede de forskellige typer af social
indsats. Regionerne er karakteriseret ved, at de forskellige former for tilbud
findes inden for området, og at målgrupperne optræder i et rimeligt antal.
Hver af disse regioner dækker rent geografisk et areal, der omfatter en eller
flere kommuner inden for et amt.
Inden for disse fem regioner har vi gennemført en undersøgelse, der
omfatter samtlige niveauer af offentlig forvaltning, brugernes livssammenhæng
og sociale netværk og områdets private og frivillige initiativer. Det
19

har været målet at identificere forskellige modeller for indsatsen og forklare
deres respektive styrke og begrænsninger. En model indeholder i denne
sammenhæng en bestemt forståelse af problemerne og bestemte retningslinjer
for deres løsning. Der kan være tale om modeller, som bygger på internationale
forbilleder, modeller, der er formuleret på skrift og vedtaget
som grundlag for arbejdet, eller modeller, der har etableret sig som en særlig
form for lokal praksis.
Undersøgelsen omhandlede for hver af regionerne en kortlægning af
de sociale tilbud og deres organisering, målgruppens livssammenhænge og
sociale netværk og samspillet mellem brugernes livssammenhænge på den
ene side og det samlede tilbud på den anden. Parallelt med denne undersøgelse
af de enkelte regioner gennemførte vi på den ene side en tværgående
undersøgelse af de forvaltningsmæssige og organisatoriske problemstillinger
og på den anden side en tværgående undersøgelse af de professionelles
erfaringer på basis af høringer knyttet til udvalgte cases.
Hver af disse tre seperate undersøgelser er særskilt behandlet i tre rapporter.
Det drejer sig om rapporten »Skjulte livsverdener«, som sammenfatter
resultaterne fra de etnografiske undersøgelser af samspillet mellem
livsverdener, sociale netværk og de offentlige tilbud, »Billeder fra hverdagen«,
som sammenfatter resultaterne af de høringer, vi har gennemført med
udvalgte professionelle deltagere, og »Hænger det sammen?«, som sammenfatter
resultaterne fra den organisationssociologiske undersøgelse.
Med disse rapporter vil vi give et overblik over de forskellige modeller, der
indgår i indsatsen over for hjemløse, misbrugere og sindslidende, både
hvad angår de konkrete principper for de enkelte tilbud og den mere overordnede
strategi for udvikling af samarbejdsformer i det samlede tilbud.
Rapporterne kommer endvidere med en vurdering af de elementer, de forskellige
modeller indeholder og deres betydning for målgruppens sociale
netværk, relation til behandlingstilbud og livskvalitet i almindelighed. Endelig
har vi i rapporterne diskuteret modellernes relation til servicelovens
bestemmelser og spørgsmålet om, hvorvidt disse bestemmelser er tilstrækkelige
til at fremme en helhedsorienteret og sammenhængende indsats over
for de svagest stillede borgere.
20

Undersøgelsens forløb
Den empiriske undersøgelse blev indledt i 2001 og afsluttet i august 2002.
Den indeholdt følgende tre delundersøgelser, som er baggrunden for ovennævnte
tre rapporter:
1. En etnografisk del, hvor fire forskere opholdt sig i perioder i regionen,
hvor interviewede frontmedarbejdere, etablerede kontakt til bruger og
brugermiljøer og observerede samspillet mellem brugere og professionelle
inden for de forskellige tilbud.
2. En organisationssociologisk del, hvor tre forskere forestod en interviewrunde
blandt ledere og koordinatorer med det formål at se på samarbejdsrelationer,
organisation, principper og strategier i arbejdet.
3. En høringsdel, hvor to forskere forestod en række »høringer«, hvor
grupper af professionelle inden for arbejdet samledes til diskussioner af
udvalgte cases fra den etnografiske undersøgelse. Forskerne stillede på
denne baggrund en række spørgsmål, som grupperne arbejdede med at
belyse.
Formålet med dette tredelte design var at få en grundig belysning af de organisatoriske
og professionelle overvejelser bag indsatsen, samtidig med at
dette blev set på baggrund af en kvalificeret viden om brugernes livssammenhæng
og deres personlig forhold til deres problemer.
I efteråret 2002 blev resultatet af dette arbejde analyseret med henblik
på en diskussion af den samlede indsats over for mennesker med hjemløshed,
misbrug eller sindslidelse som problem.
Disse diskussioner koncentrerede sig om en række tværgående problemstillinger
i undersøgelsen:
1. Samarbejdsrelationerne på de forskellige niveauer. Dels på det overordnede
planlægningsniveau mellem amter, kommuner, frivillige organisationer
mv. om den konkrete indsats, dels mellem professionelle og frivillige
i det daglige samarbejde om de konkrete tilbud.
2. Betydningen af de forskellige former for opsøgende, kontaktskabende
og støttende social indsats.
3. Brugernes relationer til de forskellige tilbud og deres inddragelse/indflydelse
på det samlede tilbud.
21

Nærværende rapport bygger på disse diskussioner, idet den behandler de
tværgående problemstillinger i en række separate afsnit.
Baggrunden for vores valg af undersøgelsesdesign
Ifølge vores erfaringer fra undervisning og foredragsvirksomhed er det
især på følgende områder, praktikerne efterlyser større viden og information
samt diskussion af arbejdets betingelser og muligheder:
1. Overblik – hvad findes der af tilbud på området?
2. Sammenhæng – hvad er vores rolle – placeringen af ens eget tilbud i en
fælles faglig sammenhæng
3. Afgrænsning – hvordan hænger tilbuddene på netop vores område
sammen med de beslægtede og tilgrænsende områder
4. Relevans – giver vi det rigtige tilbud, opfylder vi behovet, har vi den
rigtige kvalitet, det rette serviceniveau og den relevante faglighed?
5. Ny viden – nødvendiggjort af lov- og holdningsænsringer inden for det
sociale og behandlingsmæssige område. Hvad betyder det eksempelsvis
for ideologi, strategi, behandling og metode, når der indføres begreber
og krav som:
1. Ophævelse af institutionsbegrebet
2. Brugerindflydelse
3. Sociale boformer
4. Brug af handleplaner
5. SKP-ordninger (kontaktskabende, støttende og opsøgende arbejde)
6. Læring/inspiration – hvad kan vi lære af andre?: Gode ideer, nye metoder,
ny etik.
7. Erfaring – systematisk erfaringsopsamling, erfaringsudveksling.
Det er på baggrund af denne viden om praktikernes behov, at vi har fundet
det væsentligt at gennemføre en undersøgelse der retter sig mod det samlede
tilbud til denne særlige målgruppe og diskuterer de modeller som mere
eller mindre eksplicit danner udgangspunktet for arbejdet, herunder deres
barrierer og muligheder, de professionelles rolle, tilbuddets sammenhæng
og relevans samt tilbuddenes relation til lovgivningen på den ene side og
generelle teori og metodediskussioner på den anden.
22

På denne måde ønsker vi på én og samme tid at levere et bidrag til diskussionen
af lovgivningens relevans og samtidig bidrage til den generelle
faglige metodeudvikling på området gennem etableringen af et overblik
over indsatsen og en spredning af ideer og erfaringer.
For at komme tilstrækkelig tæt på den daglige praksis var det nødvendigt
at undersøge arbejdet i dets konkrete samspil med brugere, lokalsamfund
og forvaltning. Og for at kunne gøre det måtte vi vælge et design, som
byggede på casestudier i nogle enkelte udvalgte regioner. Vi søgte så samtidig
at udvælge disse regioner, så de kunne forventes at være repræsentative,
hvad angår de forskellige modeller, som indgår i indsatsen over for
disse grupper. Ikke på den måde at materialet afspejler størrelsen og udbredelsen
af indsatsen, men således at det afspejler dens forskellige former.
Styrken i denne form for undersøgelsesdesign er, at den får stillet ledelsens,
medarbejdernes og brugernes oplevelser, synsvinkler og forståelse af
problemerne op over for hinanden. På den måde har vi søgt at komme bag
om samspillet mellem disse forskellige aktører inden for tilbuddene. Hver
for sig kan de have deres egne rationelle og forståelige grunde til at handle,
som de gør. Men set fra een aktørs synsvinkel kan de andres handling eller
beslutning virke uhensigtsmæssig, irrationel eller absurd.
En undersøgelse, der ikke inddrog brugernes egne oplevelser og erfaring
i hverdagen, ville mangle et vigtigt fundament for forståelsen af problemerne
i samspillet mellem brugere og tilbud. Den ville repetere den professionelle
forståelse af problemerne og kun i begrænset omfang afdække
nye perspektiver. Kun ved at stille undersøgelsen af det organisatoriske og
det professionelle niveau op over for etnografiens kortlægning af brugernes
verden kan man konstatere, i hvilken grad tilbuddene tager højde for de
specielle betingelser i brugernes livsverden.
Valget af regionerne
Valget af de fem regioner er sket i to etaper. På baggrund af vores overblik
over forskelle i indsatsen udvalgte vi omkring 10 områder i landet, som
kunne være relevante. På baggrund af en efterfølgende diskussion i gruppen
og henvendelser til de implicerede kommuner og amter og under hensyntagen
til geografisk spredning udvalgtes herefter de fem regioner, som
23

kom til at indgå i undersøgelsen. De fem regioner kom således til at omfatte
en eller flere kommuner i fem forskellige områder af landet.
Kort over de udvalgte kommuner
Regionerne blev udvalgt, således at de repræsenterede en passende variation,
hvad angår:
– Forholdet mellem by og landdistrikter.
– Adgang til psykiatrisk hospitaler.
– Psykiatriens organisering i sundhedsforvaltningens regi over for psykiatrien
placering i socialforvaltningen eller i en særlig psykiatriforvaltning.
– Traditioner for større forsorgsinstitutioner.
24

– Udvikling af hjemløsetilbuddene.
– Tilbuddenes krav om stoffrihed.
– Traditioner for offentlig, henholdsvis privat, kirkelig organisering af alkoholbehandling.
– Samarbejdsrelationer mellem kommuner om særlige opgaver.
– Brug af offentlige puljemidler inden for området.
– Organisering af væresteder og SKP-ordninger.
– Ressourcer til særlige forsøg inden for området.
– Profil hvad angår det bevidste valg af enten offentlige eller med private
aktivitetsansvarlige på området.
– Organisering af det opsøgende arbejde.
– Indsatsen på boligområdet.
Projektets konkrete problemstillinger
Samtidig med at undersøgelsen skulle identificere kvaliteten af den givne
indsats, skulle den også identificere de karakteristika, der kendetegner de
enkelte lokale modeller. Dvs. at den skulle afdække de forestillinger og
koncepter, som var baggrund for den konkrete praksis. Dette blev gjort ved
at fokusere på en række forskellige problemstillinger knyttet til samarbejdet
mellem amt, kommune og andre parter, brugernes egen forståelse af
deres situation såvel som de professionelles forståelse af den og det konkrete
samspil mellem denne situation og det samlede tilbud.
Følgende spørgsmål blev således stillet og besvaret i forbindelse med
undersøgelsen:
Det udgående og opsøgende arbejde
1. Hvordan defineres målgrupperne for det udgående og opsøgende arbejde?
2. Hvilke former for udgående og opsøgende arbejde findes der?
3. Hvilke funktioner har de forskellige former for udgående og opsøgende
arbejde?
4. Hvilket regi er de forskellige former placeret i?
5. Hvilke etiske og menneskelige problemstillinger knytter sig til det udgående
og opsøgende arbejde?
25

Samspillet mellem brugernetværk og offentlige tilbud
6. Hvilke former for sociale netværk er den enkelte bruger integreret i?
7. Er der forskellige former for netværk, som brugerne inddrages i eller
udstødes fra, efterhånden som deres problemer udvikler sig?
8. Hvilke aktiviteter er de sociale netværk og relationer knyttet til?
9. Hvilket samspil eksisterer der mellem brugernes sociale netværk og de
offentlige tilbud?
10. Dannes der brugerkulturer, som er udgangspunkt for bestemte mestringsstrategier?
11. Hvordan oplever brugerne selv de forskellige tilfælde at total tilbagetrækning
fra kontakt med offentlige tilbud?
Professionskultur
12. Hvilke professionskulturer udvikles der blandt de professionelle inden
for området? Hvordan forholder de professionelle sig til etiske problemstillinger,
forholdet mellem behandling og støtte og forskellige
pædagogiske princippper og former for brugerindflydelse og brugerinddragelse?
13. Hvilke forvaltningskulturer brydes i samarbejdet mellem forskellige
dele af forvaltningen og i samarbejdet med andre dele af den offentlige
forvaltning, de frivillige organisationer og brugergrupperne. Hvordan
forstås problemerne, og hvordan spredes denne forståelse mellem institutioner
og forvaltninger
Brugerindflydelse og brugerinddragelse
14. Hvilke forskellige former for brugerindflydelse eksisterer der?
15. I hvilke situationer og på hvilke områder har de indflydelse?
16. Hvilken indflydelse har den enkelte på sin egen sag?
17. Eksisterer der reelle valgmuligheder inden for det samlede tilbud?
18. Bliver brugergrupperne taget med på råd eller inddraget i beslutningsprocesserne
omkring udvikling og ledelse af det enkelte tilbud?
19. Er der lokale organiseringer af brugere, som gør sig gældende på
kommunalt eller amtsligt niveau?
26

Organiseringen af det samlede tilbud:
20. I hvor høj grad eksisterer der blandt beslutningstagere og professionelle
et overblik over det samlede system af tilbud og det enkelte tilbuds
placering og funktion inden for det samlede tilbud?
21. I hvor høj grad eksisterer der en samlet strategi for udviklingen af det
samlede system, dets indre sammenhæng og dets funktion ift. en differentieret
indsigt i målgruppens behov?
22. Hvilke forestillinger eksisterer der blandt de professionelle på forskellige
administrative niveauer om systemets sammenhæng og funktion,
og hvordan svarer disse forestillinger til systemets uformelle og reale
funktionsmåde?
23. Hvordan styres og organiseres den samlede indsats? Herunder:
1. Organisering, procedurer og praktisering af samarbejdet.
2. Aftaler om serviceniveauet og forpligtelser over for disse aftaler.
3. Udarbejdelse af planer, opfølgning, visitation.
4. Barrierer i samarbejdet.
5. Beslutningstagernes forståelse af bestemmelsernes hensigtsmæssighed
og funktionsdygtighed.
Formidlingen af undersøgelsens resultater
De tre rapporter »Skjulte livsverdener«, »Hænger det sammen?« og »Billeder
fra hverdagen« dannede grundlag for en konference d. 25/2 2003. På
denne konference deltog udelukkende professionelle, frivillige og brugere,
vi har haft kontakt med undervejs. Konferencen havde til formål at få respons
på de tre første rapporter, som forelå på dette tidspunkt.
Nærværende rapport er skrevet efter denne konference og er inspireret
af dens diskussioner. De enkelte forfattere har her præsenteret deres overvejelser
omkring fem tværgående problemstillinger. Indholdsmæssigt bygger
de fem kapitler på de tre delundersøgelsers empiriske materiale og vores
efterfølgende diskussioner, men deres skriftlige stil er forskellig. Konklusionerne
til sidst er et fælles produkt.
Rapporten bør kunne læses uden kendskab til de tre øvrige rapporter,
men det vil dog ganske givet kvalificere forståelsen at læse en eller flere af
disse. De enkelte kapitler refererer tilbage til disse tre rapporter, og ønsker
man den mere konkrete dokumentation og indsigt i de problemstillinger,
der omtales, er læsningen af en eller flere af de øvrige rapporter nødvendig.
27

1 Brugernes Livsverden
Kjeld Høgsbro
Vi har i forbindelse med vores undersøgelse af det samlede tilbud til mennesker
med sindslidelser, misbrug eller hjemløshed som problem valgt at
indkredse den livsverden, der karakteriserer disse mennesker for at få en
bedre forståelse for samspillet mellem personerne og de offentlige tilbud.
Et menneskes livsverden er et uendeligt univers, der udstrækker sig i
en social tid og et socialt rum af relationer til andre mennesker. Vi afgrænser
derfor vores undersøgelse af dette rum til det, der er nødvendigt for at
belyse samspillet med de offentlige tilbud. Vi griber ikke længere tilbage i
livshistorien end til det første møde med de problemer, som senere førte
personerne ind i de offentlige tilbuds søgelys, og vi ser fortrinsvis på de
sociale relationer, som har betydning for forståelsen af vedkommendes relation
til tilbuddene. Der er således under alle omstændigheder tale om en
stærkt forenklet fremstilling af et menneskes livssituation. Formålet har
været at etablere et nogenlunde enkelt udgangspunkt for at vurdere, hvordan
helheden af tilbuddet fremstår forskelligt for mennesker i forskellige
situationer og opfylder forskellige funktioner i disse menneskers personlige
udviklingsproces.
Livsverdenen består for det enkelte menneske af en helhed af livshistorie
og aktuelle sociale relationer. Det er en verden, vedkommende kan
bevæge sig rundt i og forandre. Begivenheder fortolkes på baggrund af den
personlige historie. Den personlige historie genskrives i lyset af nye erfaringer,
og nye relationer skabes i lyset af de erfaringer, man har indlejret i
sin egen livshistorie.
Vores materiale er derfor tvetydigt og komplekst. Tidligere misbrugere
har en anden fortælling om relationerne i deres liv som misbrugere end
28

nuværende. Og de nuværende misbrugere har forskellige fortolkninger af
relationerne alt efter deres baggrund og deres position.
Materialet er således karakteriseret af en række forskellige livssituationer,
som personerne befinder sig i eller har befundet sig i i forbindelse
med deres misbrug og/eller sindslidelse.
De forskellige livssituationer er karakteriseret ved forskellige eksistentielle
situationer, hvad angår livsperspektiv, relationer til andre mennesker,
forhold til behandling og forhold til offentlige tilbud, og de er derfor forbundet
med hver deres særlige krav til de offentlige tilbud.
Det er vores indtryk, at visse uenigheder blandt de professionelle kan
forklares med en manglende forståelse for brugernes forskellige livssituationer.
1.1 Fire forskellige livssituationer
Den første livssituation, vi har beskæftiget os med, er karakteriseret af, at
de pågældende ikke forstår problemet som alvorligt eller forsøger at tilsløre
problemets omfang for omverdenen. Dette gælder både mennesker med
sindslidelse og mennesker med misbrug som problem. Det er derfor også
vanskeligt for den udenforstående at skelne mellem mennesker, der står i
indledningen til et accelererende problem, og mennesker, der midlertidig
befinder sig i en livskrise, og muligvis dulmer problemerne med et større
forbrug af alkohol.
Vi har endvidere fundet grupper af forholdsvis unge mennesker, som
lever på forsorgshjem eller hos venner og bekendte uden et formuleret ønske
om at blive integreret i normalsamfundets accepterede former for
struktur i arbejde, hjem og fritid. Deres hverdagsliv er alene koplet til misbruget,
fordi hashen sælges inden for det illegale marked, og fordi deres
særlige hverdagsliv bringer dem i kontakt med herberg og socialkontorer,
hvor de betragtes som misbrugere. Men deres misbrug synes at være mere
kontrolleret, og de holder selv en markant afstand til de grupper af morfinmisbrugere
og alkoholmisbrugere, som er den egentlige målgruppe for
tilbuddene. Nogle af dem siger, at de kan stoppe deres hashmisbrug, uden
at det ændrer særlig meget ved deres hverdag.
29

I miljøerne omkring aktive misbrugere møder vi også mennesker med
et stabilt højt forbrug af hash og alkohol, uden at de erkender sig som værende
afhængige. Disse informanter har vi især mødt i brugermiljøet omkring
en række af de skure, som opstilles for at holde misbrugerne væk fra
offentlige områder, hvor man synes de generer andre borgere. Andre af vores
informanter beskriver sådanne situationer som værende en begyndelse
til et accelererende misbrug. Et misbrug, de i begyndelsen forsøgte at fortrænge
eller skjule for deres pårørende. Men denne betragtning opstår først,
når de senere har erkendt deres afhængighed af misbruget.
Det er derfor vigtigt, at man i sådanne sammenhænge synliggør tilbuddene
til mennesker med misbrug, og at opsætning af skure og andre
åbne væresteder samtidig er knyttet til opsøgende arbejde og en generel
oplysningsvirksomhed.
Ud over denne mere målrettede form for opsøgende arbejde må tilbuddene
til mennesker i livssituationer præget af begyndende problemer
med sindslidelse eller misbrug koncentrere sig om informations- og oplysningsvirksomhed.
Dette kan eventuelt foregå via samarbejde mellem de
professionelle, der har kontakt til mennesker og familier med problemer
(som fx SSP-samarbejdet). Situationen er ofte karakteriseret ved, at de pågældendes
og de nære pårørende mangler viden om og opmærksomhed
over for problemerne. Dertil kommer fordomme og en fejlagtig forståelse
af problemets karakter, som enten medfører en manglende evne til at gennemskue
problemet eller et voldsomt ubehag ved at skulle erkende det.
Denne dobbelthed i offentlighedens forhold til både sindslidelser og misbrug
medfører et modsigelsesfuldt krav til oplysningsvirksomheden om
både at meddele problemets alvor og samtidig afdramatisere problemet.
Målet må være, at mennesker i denne situation samt mennesker i midlertidige
livskriser bliver opmærksom på de problemer, de står i, og blive
motiveret for at søge relevant hjælp inden for de offentlige behandlings- og
rådgivningstilbud.
Oplysningsvirksomheden bør også være opmærksom på særlige erhverv,
hvor traditioner for at skeje ud ved bestemte lejligheder kan skjule
en begyndende afhængighed af alkohol, eller hvor bestemte arbejdsbelastninger
og en eventuel nem adgang til morfinpræparater skaber en forestilling
om et »normalt« behov for stimulanser, der kan dække over et stigen-
30

de problem.
Det er under alle omstændigheder uheldigt, hvis drikkeskure og lignende
væresteder primært etableres for at holde misbrugsproblemet skjult
for offentligheden og derfor ikke tænkes ind i en generel forebyggende
strategi.
Den anden livssituation er karakteriseret ved, at problemet er erkendt
af personen selv og vedkommendes pårørende. Problemet er offentligt, og
der er ikke tale om at opretholde bestemte strategier for at skjule det. Da
både misbruget og sindslidelsen regnes for voldsomme problemer i vores
samfund, er der samtidig tale om en radikal anden form for selvforståelse
og relationer til andre mennesker, end det er tilfældet for de mennesker,
som fornægter, at de har et problem. Denne omdefinering af selvet og relationerne
til andre mennesker sker ikke uden tab af netværk, og den indeholder
derfor også en personlig aversion/protest/vrede/fortvivlelse over for
dette tab. For mennesker med sindslidelse er situationen karakteriseret af
tilbagetrækning, vrede, krise og tilvænning til en ny rolle som patient i behandlingssystemet.
En lignende tilbagetrækning kan også ses hos alkoholmisbrugere,
mens morfinmisbruget er forbundet med en afhængighed af de
netværk, som fremskaffer stofferne, og de integreres derfor i en misbrugskultur
og i sociale netværk omkring misbruget.
De offentlige tilbud til mennesker i denne situation er således kendetegnet
ved, at de er konfronteret med miljøer og netværk, som udvikler en
kultur og en selvforståelse uden for det offentliges rækkevidde, og som ikke
forstår sig selv som mennesker, der har behov for eller har mulighed for
at modtage behandling. Det er ikke ensbetydende med, at de forstår deres
liv som lykkeligt. De kan muligvis forstå det som en personlig skæbne, en
bod for tidligere svigt eller som et lidet attraktivt alternativ for noget, som
er endnu værre.
Som medlemmer af kliker, der er forbundet indbyrdes, skaber de et
samfund i samfundet med sin egen kultur. Kulturen indeholder normer for
loyalitet og interaktion med det omgivende samfund. Morfinmisbrugets illegale
karakter accelererer denne udvikling, så man kan tale om et samfund
i samfundet med sin egen struktur af importører, grossister, detailhandlere,
kreditvæsen og retshåndhævelse. Morfinmisbruget i sig selv fører misbrugeren
over i et tvungent medlemskab af dette andet samfund og gør samti-
31

dig, at misbrugeren mister sit medlemskab af normalsamfundet og den ret
til beskyttelse, det giver.
Frontpersonalet i de offentlige tilbud opgiver at stille større krav til
mennesker i denne situation. Indsatsen er karakteriseret af forsøg på at få
så tæt og fortrolig en kontakt til misbrugsmiljøerne, at man kan informere
om rådgivnings- og behandlingstilbud til dem, som måtte ønske at forlade
miljøet eller står i en situation, hvor de selv er opmærksomme på deres behov
for behandling.
Dilemmaet for frontpersonalet i de offentlige tilbud er, at for store
krav medfører, at man mister kontakten med miljøet, og for små krav medfører,
at man ikke ændrer deres situation eller påvirker deres misbrug i en
gunstig retning.
Den gennemgående tendens i tilbuddene er, at man letter misbrugernes
hverdag på visse områder og samtidig stiller krav om, at hverdagen på afgrænsede
områder bliver mere normal. Det drejer sig primært om tilbud
om husly og måltider, der til gengæld kræver et regelmæssigt fremmøde og
forpligtelser (om end begrænsede) over for de fællesskaber, som dannes
omkring tilbuddene.
Det er meget forskelligt, hvor langt de professionelle føler, de kan gå i
forhold til at stille krav, og indsatsen er samtidig præget af ambivalens
knyttet til en grundlæggende uenighed om, hvorvidt det lader sig gøre at
motivere folk til afvænning i denne fase, eller om misbrugeren skal helt ud
på det dybe vand, før der modnes en eksistentiel beslutning om at kvitte
misbruget.
Af samme grund støder man på to forskellige strategier inden for organiseringen
og udviklingen af det samlede tilbud til mennesker med misbrug:
1. En strategi, hvor man vanskeliggør misbruget og gør det til en delvis
ubehagelig oplevelse at opretholde misbruget (stressstrategien).
2. En udvikling af rammer og væresteder, der sikrer sundhedstilstanden i
miljøet og kontakten til de tilbud, der på et tidspunkt eventuelt kan motivere
personerne for behandling (støttestrategien).
Disse to strategier kommer til syne i den etnografiske undersøgelse, men
det synes ikke som om man har taget stilling til valget mellem disse strate-
32

gier på et overordnet politisk administrativt niveau.
Margaretha Järvinen mener i sin bog Det dårlige selskab (1998), at
den danske indsats over for alkoholmisbrug har bevæget sig over mod et
moralsk perspektiv, hvor man betoner den enkeltes ansvar for problemets
opståen. Dette er ikke hovedindtrykket i den etnografiske undersøgelse.
Problemforståelsen hos de professionelle, såvel som de frivillige og tidligere
misbrugere synes præget af en overbevisning om, at mennesker med
misbrug grundlæggende er ofre for omstændigheder, de ikke selv er herre
over: »Ingen ville være misbruger, hvis de kunne vælge«. Uenighederne
går derfor navnlig på den anden dimension i Blomqvists bestemmelse af
synsvinkler på alkoholbehandlingen, nemlig spørgsmålet om ansvaret for
problemets løsning (Blomqvist 1991). Stressstrategien indeholder en overbevisning
om, at kun misbrugeren selv kan afvikle misbruget, og kun ved
at vedkommende kommer ud i en situation, hvor vedkommende erkender
sit eget ansvar for problemets løsning. Støttestrategien indeholder en antagelse
om, at det er det offentliges ansvar at løfte brugeren op på et ressourceniveau,
der kan bringe brugeren ud af misbruget.
Den tredje situation, vi har mødt brugerne i, er en situation karakteriseret
af tilknytning til ambulante behandlingstilbud, værestedstilbud og andre
former for støtte til opbygning af en ny tilværelse. For misbrugerne er situationen
domineret af gentagne forsøg på afrusning afbrudt af tilbagefald,
og for mennesker med sindslidelser er det karakteriseret af forsøgene på
selv at få kontrol med en stabil og passende beherskelse af medicin og
symptomer. For begge er der tale om en kamp for at etablere en egen kontrol
over problemerne. Til dette knytter sig en identitet som truet/skrøbeligt
menneske og en opbygning af sociale relationer, der understøtter mestringen
af denne situation.
Situationen er derfor et socialt limbo, hvor tidligere netværk er opløst.
Det er en situation, hvor personerne er meget afhængige af forstående netværk
af professionelle og pårørende samt mennesker, der selv står i eller
har stået i samme situation. Ensomheden er måske nok den største trussel,
som indebærer risikoen for tilbagefald.
I denne situation drejer det sig i særlig grad om støtte til opbygning af
et hverdagsliv, og fastholdelsen af dette nye hverdagsliv forudsætter ofte
en næsten ritualiseret tilknytning til bestemte aktiviteter og samværsfor-
33

mer. Mange af tilbuddene tager bevidst og målrettet stilling til, hvilke ritualer
der holder denne nye hverdag sammen. Ritualerne har til formål at
introducere og fastholde en hverdag, der nærmer sig det normale eller svarer
til den fremtidige hverdag, som den tidligere misbruger eller den sindslidende
skal kunne etablere sig indenfor.
Samtidig etablerer både AA/NA og de religiøse grupper »selvhjælpsgrupper«,
som dels erstatter de sociale netværk fra misbruget og virker disciplinerende
for fastholdelse af den misbrugsfrie situation. Sinds væresteder
og de offentligt organiserede væresteder for sindslidende har samme
funktion i opbygningen af nye netværk blandt forstående ligestillede og
udveksling og fastholdelse af mestringsstrategier i den nye hverdag. Det
samme gælder de kollektive boformer, som etableres af det offentlige.
Støttekontaktpersoner, efterværn, hjemmevejledere og lignende udgående
medarbejdere indgår parallelt hermed som støtte til at etablere et hjem
og en struktur i hverdagen knyttet til opretholdelsen af et hjem, hvad enten
der er tale om individuel bolig, eller der er tale om en af de kollektive boformer,
det offentlige stiller til rådighed.
Det er navnligt i denne skrøbelige situation vigtigt, at der skabes en
helhed i det offentlige tilbud, som tager højde for de individuelle behov for
støtte til at få hverdagen til at fungere og få muligheden for at danne nye
sociale netværk.
Den sidste fjerde situation er karakteriseret ved, at personerne selv har
etableret en egen håndtering af deres problemer, egne livsstrategier og en
egen kontrol over og indflydelse på hverdagens orden.
Foreningslivet blandt brugerne, hvad enten der er tale om religiøse
grupper eller brugerorganiseringer, har her en funktion som en særlig del af
personens netværk og politisk-religiøse aktivitet.
Væresteder, åbne værksteder, uddannelsestilbud, beskyttede værksteder
og aktiveringstilbud har for mennesker i denne situation en funktion,
der er knyttet til behovet for social integration i normalsamfundet.
For mennesker i ovennævnte tre livssituationer er det mindre væsentligt,
hvilket niveau brugerindflydelsen ligger på. Enten er der tale om mennesker,
der er i en situation, hvor de ikke mener, at de har behov for hjælp,
eller også er der tale om personer, der søger beskyttelse på de pågældende
tilbuds præmisser. Der er endvidere tale om, at samfundet under alle om-
34

stændigheder sætter dagsordenen for, hvad tilbuddene skal bruges til
(dæmpe problemet), og det er i denne situation vanskeligt at tale om en reel
brugerindflydelse. Brugernes indflydelse på beslutningerne synes i disse
tilfælde præget af et pædagogisk motiv – et forsøg på at gøre brugerne mere
ansvarlige over for en dagsorden, som i øvrigt er lagt af de professionelle.
I den fjerde situation er der derimod tale om voksne brugere, som skal
finde ud af, hvordan de individuelt vil prioritere deres ressourcer, dels er
der tale om personer med et stort behov for at kunne se sig selv som autonome
selvstændigt handlende individer, som har etableret deres egen form
for kontrol med problemerne. I denne situation er behovet for brugerindflydelse
et uomgængeligt krav, en nødvendig understøttelse af en integration
og ligestilling af disse mennesker som suveræne samfundsborgere med
kontrol over eget liv og tilværelse.
Det er derfor nødvendigt, at det offentlige sikrer valgmuligheder mellem
forskellige tilbud og brugerindflydelse inden for det enkelte tilbud. Alternativet
er et stigmatiserende totaltilbud, hvor personen muligvis bor i
egen bolig, men derudover lever sit liv i en stigmatiserende ghetto, som
kun er en moderne udgave af datidens totalinstitutioner.
Det er tillige, vigtigt at de forskellige tilbud repræsenterer åbne vinduer
ud mod lokalsamfundet via den funktion, de har i normalsamfundet, eller
den kontaktflade af relationer til andre borgere, erhverv og aktiviteter,
de har.
De fire forskellige livssituationer, som er skrildret i den etnografiske
undersøgelse, er beskrevet andre steder. Margaretha Järvinen (1998) giver
nogenlunde samme beskrivelse af misbrugets første, anden og fjerde situation,
hvor første situation er kendetegnet ved, at man ikke erkender sig som
misbruger, koblet sammen med forskellige former for sløringsstrategier og
bortforklaringer, mens anden situation er karakteriseret af et åbent og erkendt
misbrug, man ikke har til hensigt at gøre noget ved, og fjerde livssituation
er kendetegnet ved en forståelse af sig selv som værende et menneske
som skal kontrollere en personlig svaghed. Her har vi så indskudt en
tredje fase, som er karakteriseret ved en periode af gentagne tilbagefald og
forsøg på at gennemføre en behandling. Begrundelsen er, at der i denne situation
optræder nogle helt særlige krav til indholdet i de »terapeutiske« al-
35

liancer mellem bruger og professionelle og til kombinationen af behandlingstilbud
og social støtte.
1.2 Livssituationerne set som faser i en udvikling
Livssituationerne kan ses som faser i en udvikling. Eller rettere: På baggrund
af en forhåbning om at en udviklingsproces er mulig, kan man begynde
at fokusere på begivenheder og oplevelser, som førte mennesker
fra én situation til den næste og så fremdeles, indtil de reintegreres i normale
sociale sammenhænge. Disse »fortællinger« får narrativ karakter, og
de indeholder derfor en identifikation af hjælpende ånder såvel som modstandere
af den eftertragtede udvikling. I vores kultur handler den gode
fortælling om at få individuel kontrol over sine svagheder, og de handler
om »point of no return«.
Livssituationerne karakteriseret som faser i en udvikling er således
karakteriseret ved, at der i første fase foregår en stigende grad af kontroltab
i forhold til henholdsvis sindslidelsen og misbruget. »Point of no return«
indtræffer ved, at omgivelserne tager affære.
I anden fase er der tale om, at kontrollen er tabt og gjort ligegyldig,
nærmest uønsket. Hengivelsen til problemet er total. Det personlige ansvar
for ens liv og fremtid er forladt eller overladt til andre. Point of no
return, som afslutter denne fase, er (for misbrugets vedkommende) oplevelsen
af, at man er kommet for langt ud – at noget grundlæggende i ens
liv er truet.
I tredje fase er der tale om, at kontrollen søges genvundet med professionel
støtte. Point of no return, som afslutter denne fase, er leden ved afhængighed
og tilbagefald og det dybtfølte ønske om at få ansvaret for sit
eget liv.
Derefter etableres en situation, hvor individet udskiller »det onde«
(sindslidelsen, misbrugstrangen) fra personligheden og betragter det som
et indre handicap. Der udvikles lidt efter lidt personlige mestringsstrategier,
som går ud på at kontrollere »handicappet«. Der er forskellige sociale
situationer, man skal undgå for ikke at miste kontrollen.
Dette er, lidt forenklet, den grundlæggende struktur i de narrativer,
der fastholder behandlingsoptimismen i den danske indsats.
36

Sådanne kulturelle narrativer er ikke blot skønne fortællinger. De er
virksomme strukturerende principper i den sociale og personlige udvikling.
Ikke sådan at folk bliver raske, fordi de tror på det, men forstået på
den måde at de også fastholder reelle sociale erfaringer fra praksis. Til
gengæld kan de også undertrykke andre erfaringer. Fortællingen lærer de
fortællende, hvad de skal fokusere på. De beretninger, vores etnografiske
materiale indeholder, er derfor autentiske, hvad angår selve skildringen af
de livssituationer, informanterne er placeret i eller har været i. Men når
det drejer sig om informanternes identifikation af det, der bragte dem fra
den ene situation til den næste, er der tale om hændelser, både professionelle
og tidligere brugere har lært hinanden at fokusere på. Det er fortællinger,
som er integrerede dele af modellerne for indsatsen. Som sådan
kan de producere en forventning om et ganske bestemt udviklingsforløb
som værende det eneste mulige og muligt i alle tilfælde. Dette kan føre et
behandlingsperspektiv ind over initiativer og gøre, at tilbud, der bygger
på rent humanitære principper og søger at dække de behov, brugerne selv
giver udtryk for, kommer i modvind. Når dagsordenen bliver behandling
med et bestemt sigte, vil mange brugere muligvis hoppe fra, og hvis de
samtidig afskæres fra humanitære tilbud, bliver deres tilværelse kvalitativt
forringet. Nogle kunne også tænkes presset ind i et forløb, som viser
sig at være helt urealistisk.
På den anden side tilfører fortællingerne også indsatsen et udviklingsperspektiv,
hvor det offentlige tvinges til at tage stilling til, hvordan de
enkelte tilbud understøtter en mulig personlig udvikling for den enkelte.
Det modvirker den fare, der ligger i, at de humanitære tilbud i realiteten
bliver til opbevaring på afsondrede steder. Her tvinger fasemodelbetragtningen
beslutningstagerne til at forholde sig til, hvordan tilbuddene kan
understøtte en personlig udvikling.
Løsningen må derfor være, at man inden for hver enkelt tilbud forholder
sig bevidst til personlige udviklingsperspektiver for den enkelte,
men at man samtidig er sig bevidst, at den endelige fortælling om, hvad
der bringer disse mennesker videre i deres tilværelse, næppe er fortalt.
Socialpædagogikken inden for området kræver en åbenhed over for de
fortællinger, der sammenfatter erfaringerne inden for forskellige frivillige
og professionelle initiativer. Det kræver en åbenhed over for at forskellige
37

fortællinger muligvis passer på forskellige mennesker. Og det kræver også
samtidig en tro på, at den gode fortælling findes.
1.3 Dobbeltdiagnoseproblematikken
Begrebet dobbeltdiagnose er dybest set en alt for bred samlet betegnelse
for vidt forskellige problemstillinger. Konkret betyder det, at de pågældende
personer både har et misbrug og en sindslidelse. Men sådan, som vi har
mødt det i undersøgelsen, bruger mennesker med sindslidelser alkohol og
narkotiske stoffer til flere forskellige formål. I undersøgelsen har vi mødt
misbruget både som en afhængighed, der giver en dobbelt virkelighedsflugt
og et dobbelt problem. Men vi har også mødt påstande om, at fx hash
dæmper hallucinationer og bruges som erstatning for medicin. I denne
form indgår forbruget som en form for selvmedicinering. Vi har endvidere
mødt professionelle i botilbuddene, der mente, at et begrænset misbrug var
nødvendigt for at dæmpe konfliktniveauet på stedet. Misbruget kan således
tænkes at have følgende meget forskellige funktioner:
1. Det kan være en del af en fysisk eller psykisk afhængighed, som blot
forværrer den sindslidendes desorientering og manglende kontakt med
omgivelserne.
2. Det kan være et middel til at ophæve en symptomdæmpende virkning
af den ordinerede medicin, fordi ens beslutning om at modtage behandling
er ambivalent.
3. Det kan være en måde at sløve eller dæmpe den sorg og fortvivlelse på,
som er knyttet til sindslidelsen.
4. Det kan være en del af en selvmedicinerende kontrol af sindslidelsens
symptomer.
5. Det kan være en del af den sociale kontrol med konfliktniveauerne inden
for en boenhed at tillade en grad af misbrug, som har en dæmpende
effekt på konfliktniveauet.
6. Det kan være en del af et alment subkulturelt mønster, hvor misbruget
signalere et tilhørsforhold til bestemte grupper i lokalsamfundet.
Eksistentielt set er dette tre meget forskellige former for kombinationer af
misbrugsproblemer og sindslidelse, som det er nødvendigt at forholde sig
38

til, hvis man skal finde frem til den rette professionelle hjælp og sikre den
nødvendige terapeutiske alliance omkring behandlingen.
Men dybest set er det svært at sige andet, end at problemerne i forbindelse
med kombinationer af misbrug og sindslidelser netop er teoretisk lige
så komplicerede, som de forekommer praktisk komplicerede. Teoretisk vil
mange af interviewene skulle forstås som forskellige kombinationer af de
livssituationer, som er knyttet til misbruget og sindslidelsen. Nogle kan
muligvis siges at have en rimelig kontrol af sindslidelsen, men en mindre
kontrol med misbruget. Omvendt kan misbruget være kontrolleret, mens
personen primært kæmper med at få kontrol over sindslidelsen.
Det kan derfor være utroligt svært at finde den rette balance mellem
støtte og krav, mellem nødvendigheden af at sætte en professionel dagsorden
for hverdagen på en boenhed og nødvendigheden af at lade hverdagens
struktur udvikle sig på brugernes egne præmisser. Praksis på stederne afspejler
denne usikkerhed i personalets beslutninger. Det fremtræder i vores
undersøgelser, som om forskellige boenheder, der henvender sig til samme
målgruppe, har forskellig pædagogisk kultur på området. Det fremtræder
også, som om holdningerne på den enkelte boenhed er præget af ambivalens
og konflikt på trods af en officiel koncensus. Der synes derfor fortsat
behov for metodemæssig afklaring og udvikling inden for disse tilbud.
1.4 De sociale sammenhænge
De sociale sammenhænge er bundet op på forestillingerne om dem. Der
eksisterer forestillinger om hjemløshed, der knytter begrebet sammen med
bestemte sociale relationer eller mangel på samme. Der er forestillinger om
religiøsiteten og dens betydning for menneskers identitet og relationer til
andre mennesker. Og der er forestillinger om ensomhed, social isolation og
det at være udstødt af samfundet.
Forestillingerne tjener to formål: De hjælper mennesker uden kendskab
til problemerne til at forstå »de andres« situation og definere deres
forhold til disse andre. Forestillingerne hænger sammen med idéer forpligtelser
og ideer om, hvordan de andre kan hjælpes.
Men det er ikke altid, forestillingerne står for en nærmere kontakt med
virkeligheden. De professionelle, der har mange års kontakt med miljøerne
39

og undersøgelsens etnografer, der interviewer de pågældende grupper og
introduceres til miljøerne, kan få et andet billede af virkeligheden.
De udstødte er ikke bare udstødt af mennesker i det omgivende samfund.
De har deres egen livshistorie med nederlag og sejre og et langt forløb,
hvorunder de har trukket sig fra kontakten til andre mennesker. Og det
måske endda kun i kortere perioder. For mange af dem er knyttet sammen i
netværk af sociale relationer, som er fremmede for normalsamfundet. De er
også bærere af forestillinger om livet, som vi genfinder andre steder. De er
integreret i et meningsfællesskab med andre mennesker. Nogle af de mennesker,
vi vil kalde hjemløse, føler sig hjemme i lokalsamfundet. Skønt de
opholdet sig skiftende steder, på bænke, i venners lejligheder og på herberg,
oplever de sig ikke som hjemløse, men tværtimod som hørende
hjemme i lokalsamfundets netværk af ligestillede.
De fællesskaber, som vi hermed taler om, kan derimod været marginaliserede
i forhold til det normale samfund, og deres miljøer kan være mere
eller mindre skjult for det omkringliggende samfund.
Det er således ikke hensigtsmæssigt at forstå disse mennesker som udstødt
af samfundet som sådan. Det er mere hensigtsmæssigt at forstå dem
som integreret i sammenhænge, samfundet ikke accepterer. Det er i denne
forstand relevant at tale om misbrugskulturer som værende subkulturer
med egne samværsformer og loyalitetsnormer. Dermed skaber man en
større forståelse for, at integrationen af disse mennesker også indeholder en
løsrivelse fra andre sociale sammenhænge. Ikke blot er det tale om en omlægning
af et hverdagsliv, men også en omlægning af socialt netværk,
sprogbrug og samværsformer. Mange af de misbrugere, vi har haft kontakt
med i forbindelse med undersøgelsen, har således oplevet to perioder med
tab. Første gang da misbruget medførte et tab af arbejdsrelationer, venskaber
og familierelationer, anden gang da en længere periode uden misbrug
forudsatte, at de holdt sig væk fra misbrugsmiljøet.
Sindslidelsen er i denne sammenhæng, hvor vi kun beskæftiger os med
dens sociale aspekter, forstået som et kommunikationshandicap. Vi forstår
her funktionstabet ligesom Bent Rosenbaum (2000) som et tab af evne til
at håndtere de krav, der stilles til kommunikativ opbygning af meningsfællesskaber.
Sindslidelsens sociale problem er derfor dybest set, at den har en
tendens til at isolere personen i et individuelt betydningssystem, som und-
40

drager sig andre menneskers intervention eller interesse for at forstå. Derfor
bliver sindslidelsens problem også i langt højere grad knyttet til isolation
og eksistentiel ensomhed. En ensomhed, der dog kan kompenseres af de
forestillinger om imaginære fællesskaber, som det individuelle betydningssystem
måtte indeholde.
I begge tilfælde (misbrug og sindslidelse), kan der således være tale
om at en behandling er forbundet med tab af reelle eller imaginære sociale
relationer, en opbygning af nye sociale relationer og en grundlæggende
omstrukturering af hverdagen hen mod den symbolske orden, der betragtes
som normal i samfundet. Dette er betingelserne for en reintegration i normalsamfundet.
Tab af relationer og identitet bliver tæt forbundet med erobringen
af en ny social rolle og en ny identitet. De mennesker der befinder
sig i det vi har kaldt den tredje situation har det derfor meget svært, og det
offentlige står over for et meget stort ansvar for at sikre sociale tilbud, der i
den situation kan erstatte tabte sociale relationer og understøtte opbygningen
af ny. Hvis dette ikke sker synes behandling at være omsonst. Spørgsmålet
er om man overhovedet kan tale om »behandling« i de tilfælde hvor
en medicinsk støtte ikke kobles sammen med en social indsats.
For mennesker med misbrug er tabet af sociale relationer meget håndgribeligt.
Misbruget gav adgang til bestemte scener i byen, hvor man samledes
omkring misbruget som den væsentligste aktivitet. Det kunne være
bænke og gadehjørner, bestemte lejligheder i lokalsamfundet, området
uden for et herberg eller et værested, eller det kunne være de skure, kommunen
havde opstillet.
Misbruget gav også adgang til kliker med bestemte loyalitetsnormer.
Man kunne låne penge, og man kunne få et sted at sove, når man blev
smidt ud af sin lejlighed. Man kunne få selskab, når man havde behov for
det, og gennem netværkene kunne man få oplysninger om sagsbehandlere
og sociale tilbud, som man kunne benytte sig af. Netværkene forsynede
også den enkelte med viden om rettigheder og muligheder.
Det nødvendige tab af disse netværk, som må forlades, fordi de er uadskilleligt
forbundet med misbruget, vil volde problemer. Afskeden med
netværkene må være definitiv, og da de tabte sociale netværk drager personerne,
så længe de ikke er afløst af nye, oplever vi ofte, at der etableres fortællinger
om deres mangler. Misbrugsnetværkene karakteriseres nu som
41

overfladiske instrumentelle relationer, der ikke har noget med rigtige venskaber
at gøre. Dette er muligvis en vigtig del af et personligt forsvar mod
tilbagefald. Både inden for de religiøse netværk og netværkene inden for
NA og AA er sådanne fortællinger blevet en fælles reference for en ny kollektiv
identitet som »clean«.
Det er svært at forestille sig, at afskeden med misbrugets sociale netværk
eller sindslidelsens »underholdende« imaginære relationer kan foregå,
uden at alternative sociale relationer er tilgængelige. Og måske skal de
endda være mere en tilgængelige, nærmest »anmassende«.
Religiøse fællesskaber, AA, NA og Sind mv., har derfor ikke blot frivillighedens
selskabelige funktion. Dybest set kan man formodentlig slet
ikke forestille sig en behandling uden foreningslivets sociale dimension.
Skellet mellem behandling, støtte, omsorg og brugerorganisering må derfor
ophæves. Alle elementer er lige nødvendige.
Brugernes valg af boform, indflydelse på handleplaner, aktiviteter og
valg af fx et religiøst engagement er nødvendige valg af tilknytning til sociale
relationer og meningsfællesskaber.
I denne proces spiller de frivillige organisationer en vigtig rolle. De
professionelle er een blandt flere aktører i det samfund, der nu folder sig ud
foran brugerne. De har bestemte måder at forstå menneskelige og sociale
problemer på. Deres måder at forstå problemerne på vil også blive overtaget
af mange af brugerne, men det er vigtigt, at deres forståelse og omgangsformer
ikke lukker sig omkring brugerne og bliver det eneste, de møder.
Når vi derfor møder en tendens hos de professionelle til at skærme
brugerne mod andre aktører, må vi advare mod risikoen for, at man på
denne måde skaber en moderne udgave af totalinstitutionen. Og hermed
mener vi en lukket verden, hvor relationerne er lagt i professionelle rammer,
som er meget forskellige fra verden udenfor, og hvor brugerne derfor
socialiseres til samværsformerne inden for en ghetto i en grad, så de til
sidst ikke vover at komme uden for den.
1.5 Helheden i tilbuddene
I en række af de områder, vi har haft kontakt med, er tilbuddene så begrænsede,
at der i praksis ikke er tale om valgmuligheder. Der er kun valget
mellem at bo hjemme uden kontakt til andre mennesker og at bo
42

hjemme og komme i det ene værested, som man har adgang til. Dette
kommer til at stå i sørgelig kontrast til de scener og netværk som misbruget
gav adgang til.
I andre områder kan vi finde et rigt udbud af cafeer, værksteder, boenheder
med forskellige regler omkring misbrug, arbejdssammenhænge, man
kan indgå i, og frivillige organisationer, man kan være medlem af. Der er
således rigeligt med meningsfyldte alternativer til misbrugsnetværkene og
sindslidelsens private forestillingsverden for de personer, der bor i disse
områder.
Det mest problematiske ved behandlingstilbuddene synes således at
være, at de ikke altid er tilgængelige, når brugerne har behov for dem. Det
mest problematiske ved handleplanerne er, at de ikke laves. Det mest problematiske
ved væresteder, aktivitetstilbud og botilbud er, at de ikke altid
findes. Og så er der et særligt problem omkring brugernes manglende oplevelse
af at have indflydelse på aktiviteter og rammer der, hvor de kommer.
Der foregår således i landet som helhed en spændende og gunstig udvikling
af tilbuddenes indhold. Så hvis man sikrede sig, at alle regioner
kunne tilbyde den samme kvalitet og variation i tilbuddene, ville man sikre
sig et attraktivt alternativ til misbrugets og sindslidelsens belastede livssammenhæng.
Problemet synes derfor i første omgang ikke at være mangler i den
samlede metodeudvikling på nationalt plan, men derimod en manglende
spredning af ideerne og en manglende strategisk planlægning inden for den
enkelte region, der forholder sig til misbrugets og sindslidelsens særlige
problemstillinger sådan, som vi har gennemgået den ovenfor.
43

2 Professionalisme og
frivillighed 1
Preben Brandt
Det sociale hjælpesystem, der er forpligtet til at tage sig af mennesker, der
er hjemløse, misbrugere eller sindslidende, er organisatorisk set ikke ét enkelt
system, men er derimod sammensat af flere forskellige systemer, der
har hver deres særlige organisatoriske forankring.
Fx kan hjemløse gå til den offentlige kommunale forvaltning med deres
problem, de kan henvende sig om optagelse på et amtsligt botilbud for
hjemløse, de kan også opsøge en stor landsdækkende frivillig organisations
botilbud eller et lille privat lokalt forankret hjælpetilbud. Det samme gælder
mere eller mindre enslydende for misbrugeren og for den sindslidende.
Man kan vælge forskellige måder at beskrive de enkelte dele af systemet
på, men overordnet vil der være mening i at se et offentligt system
over for et privat, eller om man vil et frivilligt. At man vælger at benytte
ordet »frivilligt« som betegnelse for disse tilbud, hænger sammen med, at
tilbuddene drives som velgørende, selvejende, ikke-profit institutioner, der
så i øvrigt kan beskæftige såvel lønnede professionelle medarbejdere som
frivillige. De private tilbud kan være, men er sjældent drevne på almindelige
profitbetingelser, selv om også denne form findes. De fleste af de ikkeoffentlige
sociale hjælpetilbud er dele af større organisationer, har deres
rod i kirkelige miljøer, og som for størstedelens vedkommende blev etableret
i sidste halvdel af 1800-tallet ofte efter inspiration fra udlandet. De fleste
af den slags hjælpetilbud påtager sig opgaver af omsorgsmæssig karakter
frem for egentlige behandlingsopgaver.
Den overvejende del af de private organisationer har driftsoverenskomster
med kommuner eller amter afhængigt af, hvilke opgaver de varetager,
og kan ved en umiddelbar betragtning være svære at skelne fra de of-
44

fentlige tilbud.
I de daglige arbejdsgange og rutiner skinner det kristne grundlag kun
meget lidt igennem, og de fleste af disse organisationers medarbejdere ansættes
da heller ikke på baggrund af en særlig kristen holdning, men ud fra
faglige kvalifikationer.
Det er i systemerne velkendt, at der tidligere har været meget forskel
på holdninger og arbejdsmetoder hos medarbejdere i de offentlige og i de
frivillige tilbud. Men det ser også ud, som om at disse forskelle er på vej til
at blive udjævnet. Såvel i de offentlige som i de private institutioner har
der gennem de sidste årtier foregået en væsentlig og meget betydende forandring
i medarbejderstaben væk fra, at u-uddannede medarbejder udgjorde
flertallet af de ansatte, især blandt de medarbejdere, der havde den direkte
og tætte daglige kontakt med brugerne. Brugen af u-uddannede medarbejdere
var især udtalt på hjemløseinstitutionerne, men også på mange af
de steder, hvor der blev ydet behandling til alkoholmisbrugere. Gennem de
sidste år er langt de fleste af disse medarbejdere udskiftet med uddannede,
således at der er sket en betydelig professionalisering af indsatsen på området
2 .
De offentlige tilbud er dels kommunalt dels amtsligt drevne, afhængigt
af lovgivningen på området.
De fleste af de gamle selvejende organisationer er landsdækkende og
har ansvaret for flere institutioner og eventuelt for flere typer af institutioner
rundt omkring i landet. Modsat de mange nyere private ikke-profit organisationer,
der, især med støtte af statslige puljeordninger, er dukket op
fordelt ud over hele landet, og som oftest kun består af et enkelt lokalt forankret
tilbud. Især denne type af tilbud er ofte opstået på baggrund af et
særligt engagement hos den eller de, der har etableret institutionen. Det kan
være personer med en særlig faglig indsigt eller personer, der udelukkende
er drevet af en optagethed af sagen. Det er især i denne type institutioner,
man finder de såkaldte ildsjæle, der med eller uden en faglig uddannelse
lægger en ganske betydelig energi og en personlig ydelse i deres arbejde.
Det er en gammel tradition, at der er tilknyttet frivillige til de private
organisationer. De frivillige kan for den sags skyld godt have en faglig uddannelse,
men almindeligvis er de frivilliges opgaver af en sådan art, at det
ikke er deres eventuelle faglighed, der bliver efterspurgt eller for den sags
45

skyld brugt. Men der er undtagelser, som vi dog ikke har stødt på i denne
undersøgelse. Det kan være fx være tandlæger, jurister eller fysioterapeuter,
der stiller deres specialiserede arbejdskraft til rådighed gratis nogle timer
ugentligt eller månedligt.
I enkelte tilbud vægter man brugen af tidligere brugere som medarbejdere
højt, ud fra særlige strategiske og behandlingsmæssige overvejelser.
Fordelingen af de forskellige medarbejdertyper er forskellig i de forskellige
typer af institutionelle tilbud, som vi har besøgt, og som indgår i
materialet til denne undersøgelse. I nogle områder fx i herberger dominerer
medarbejdere med en socialfaglig baggrund. Andre steder fx i socialpsykiatriske
botilbud ses mange medarbejdere med en sundhedsfaglig uddannelse.
Forskellen giver sig til kende i holdninger, strategier og i indsatsens udformning.
Medarbejderne i de sociale institutioner, der skal tage sig af behandlings-
og omsorgsopgaverne over for hjemløse, misbrugere og sindslidende,
kan således være ansat i en offentlig forvaltning eller i en gammel traditions-
og ideologirig institution, i en helt ny institution, der tager sig af en
ny problemtype, i en lille ny organisation, der ikke ved, om den har økonomi
til at fortsætte driften om et år, eller hvordan det nu kan være. Alle
har nogle særlige regler at leve op til og nogle særlige forpligtelser i forhold
til lovgivningen og forskellige ideologier, uden at man altid er sig forskellene
bevidst. Alle skal magte at indgå i samarbejde med andre tilbud i
regionen, både de, der tager sig af samme slags problemer, og de, der retter
sig mod andre brugergrupper og bygger på helt andre faglige kulturer.
Medarbejderne skal derudover magte at forholde sig til komplicerede og
sammensatte problemer hos institutionernes brugere, og så skal de løse opgaver,
som sjældent kan løses målrettet og effektivt, som sjældent kan løses
uden personlig involvering og uden at kræve en stillingtagen og valg af
holdning.
2.1 Forskellige professionelle
Grundlæggende opfattes det sociale arbejde med socialt udsatte mennesker
såvel af organisationerne, af medarbejdere som af brugerne som et pædagogisk
og socialt arbejde, der udføres af personer med en uddannelse som
46

socialpædagog, socialrådgiver eller anden socialfaglig uddannelse. At det
er sådan, fremgår kun indirekte af den daglige tale, som den kommer til
udtryk i de tre rapporter om indsatsen over for hjemløse, misbrugere og
sindslidende, hvor der hyppigst benyttes fællesbetegnelser som medarbejder
eller sagsbehandler. Sammenholdt med lovgivningens tekst, hvor der
tales om behandling og omsorg som meget professionelle ydelser, synes
der også i de felter, hvor indsatsen tilrettelægges og udføres, at være en betydelig
forventning og ambition om, at arbejdet udføres professionelt og af
professionelt uddannede, sådan som det fx kommer til udtryk i et citat fra
en leder i en amtslig forvaltning 3 , der taler om de modeller, man benytter
sig af til at sikre og vedligeholde en høj faglighed i det sociale arbejde, fx
gennem foranstaltninger som centrale lederteammøder, konsulentfunktioner
og så videre i forhold til de 21 sociale institutioner i området, fordelt i
flere kommuner. Der er altså tale om en model, der ud over at sikre fagligheden
i den enkelte institution også kan sikre en udligning af og en udnyttelse
af forskelle på indsatsen, som kunne være betinget af forskel i professionalisme
i forskellige institutionelle tilbud eller på forskelle i kommunernes
mulighed for – betinget af fx størrelse – at være aktive og vidende på
området.
Selv om det altså ikke af de mange interviewede i forbindelse med undersøgelsen
bliver draget i tvivl, at området er socialfagligt, og at medarbejderne
i det omfang, der er tale om professionelt uddannede, må have en
social uddannelse, er det alligevel lægen, forstået som »personen med den
særlige lægelige professionsbaggrund«, der nævnes hyppigst i de tre rapporter.
Det gælder såvel i det etnografiske materiale som i den organisatoriske
analyse, men mest udtalt i det materiale, der bygger på praktikernes
syn på indsatsen. Det er jo ikke, fordi der er mange læger ansat i de systemer,
der tager sig af den sociale indsats. Omtalen bygger da også først og
fremmest på erkendelsen af de mange og ofte komplicerede sundhedsproblemer,
de grupper, der bruger tilbuddene, har. Men lægen bliver også af
medarbejderne i de sociale systemer sat som den, der repræsenterer de for
ofte opstående vanskelige samarbejdsrelationer mellem det sociale og det
sundshedsfaglige område.
Samarbejdsvanskelighederne mellem det sociale og det sundhedsmæssige
område synes at måtte forstås ud fra to forskellige konflikter. På den
47

ene side er der, eller opfattes der at være, en skæv magtfordeling. Det udtrykkes
fx gennem et udsagn om, at amtets sundhedsvæsen kan udskrive en
person og dermed være fri for yderligere forpligtelser over for vedkommende,
men det kan det sociale kommunale system ikke 4 , 5 . I det offentlige
sociale system ophører ansvaret kun, hvis personen ikke længere er registreret
i folkeregistret som bosiddende i kommunen. I øvrigt bliver den tætte
tilknytningen, der for denne gruppe af borgere næsten får karakter af at
sætte dem i et afhængighedsforhold til kommunen, tydelig gennem den
måde, forholdet ofte omtales på, nemlig som at en person »tilhører kommunen«.
Det ene system – sundhedsvæsenet – kan derfor afgøre, om det
har et behandlingsansvar og kan gøre dette ud fra nogle kriterier, der præsenteres
som objektive, mens det andet system hverken har kompetencen
eller retten til at have nogle tilsvarende handlemuligheder 6 . Der er grundlæggende
en ubalance, der forhindrer en ligeværdig diskussion.
Dermed er der også skabt forbindelse til den anden vigtige faktor, at
medarbejderne i det sociale system og medarbejderne i sundhedsvæsenet
tilhører hver deres system og dermed får hver deres dagsorden, hvor den
sociale medarbejder mere befinder sig i et system, der bygger på, hvad der
kunne kaldes politisk definition af afvigelse og integration, mens sundhedsarbejderen
mere ser sin rolle og funktion som byggende på en absolut
objektiv og videnskabelig definition af sygdom og sundhed 7 .
Den sociale medarbejder og især de, der arbejder i de forskellige botilbud
og i de udgående funktioner, får et særligt forhold til brugeren. De
kommer tæt på, får mere at vide end om lige det problem, der er den direkte
årsag til kontakten. Måske får de endda den enestående mulighed at få
en forestilling om en andethed, som er lukket land for de fleste af os. Måske
blot for et kort øjeblik, men dermed også kortvarigt opnå adgang til en
anden virkelighed. Med den konsekvens, at de vælger at handle mere i solidaritet
og med mindre professionel distance. Og som en naturlig konsekvens
af dette reagerer med følelser på en, ifølge den indsigt, de nu har, ikke
hensigtsmæssig måde at løse et problem på fra andre professionelle. Det
ville være både forkert og skadeligt for socialt arbejde, hvis man opfatter
sådanne forhold som alene uprofessionelle og uønskede. Men det skal udføres
af personer, der magter denne vanskelige opgave. For brugerne kan
det betyde forskellen på god eller dårlig kvalitet.
48

Der er ikke i forbindelse med undersøgelsen af indsatserne i de fem
regioner forsøgt foretaget nogen form for kvantificering af medarbejdernes
uddannelsesmæssige baggrund eller ansættelsesforhold. Vi har altså ikke
fået kendskab til, hvor stor en del det frivillige arbejde, her forstået alene
som det frivillige ulønnede arbejde, udgør af den samlede sociale indsats.
Det ville, vurderet ud fra hvad undersøgelsen viser, heller ikke give nogen
egentlig mening med en sådan simpel sammenligning i kvantiteten af udført
socialt arbejde fordelt mellem professionelle og frivillige, idet der
grundlæggende er tale om væsensforskelligt arbejde. De frivillige kan med
deres indsats udfører noget, som ikke kan erstattes af lønnede medarbejdere,
og modsat kan de lønnede medarbejdere ikke erstattes af frivillige, vurderes
det. Der peges på, som et af de centrale punkter, at frivillige har mulighed
for at opnå en grad af nærvær med brugerne, som de lønnede medarbejdere
ikke kan etablere, hvilket opfattes at kunne hænge sammen med
et fravær af systempræg i relationen mellem bruger og frivillig 8 .
Men det må ikke forlede nogen til at opfatte involveringen af frivillige
som en kun god og uproblematisk del af det sociale arbejde. Det anføres, at
de frivillige kan være mennesker med et socialt og/eller religiøst engagement,
som vil gøre nytte over for en gruppe, de oplever som svagt stillet.
Men der kan også være tale om frivillige, som har et missionsk sigte eller i
hvert fald en alternativ forståelse af, hvordan man understøtter en bestemt
personlig udvikling hos et andet menneske 9 .
2.2 Samarbejde og relationer
Der er som beskrevet en anden form for frivilligt socialt arbejde, nemlig
det, som ikke-offentlige organisationer påtager sig uden for så vidt at være
forpligtet til det. I disse organisationer arbejder der enten udelukkende lønnede,
professionelt uddannede medarbejder eller udelukkende frivillige,
ulønnede eller en kombination af begge. Denne form for socialt arbejde har
vi stødt på i alle de undersøgte regioner, og der synes ikke at være nogen
betydende regionale forskelle 10 .
På ledelse og politisk niveau har vi fundet, at der generelt er høj grad
af bevidsthed i de amtslige og kommunale forvaltninger om de potentialer,
der findes i de frivillige organisationer og i de frivillige medarbejdere.
49

Og på medarbejderniveau synes de frivillige organisationer at ligestille
sig med de offentlige, hvad angår samarbejde og deltagelse i netværk. Selv
om der her og der forekommer, hvad der vel bedst kan beskrives som »lidt
stikkeri til hinanden«, de frivillige organisationer og de offentlige imellem
11 , synes der kun sjældent at være grundliggende vanskeligheder i samarbejdet
mellem medarbejdere i det ene og det andet system. I den del af
undersøgelsen, der er foretaget ud fra medarbejdernes syn på indsatsen,
nævnes de frivillige og de frivillige organisationer kun sporadisk og i ret
neutrale sammenhæng, nærmest som ligeværdige partnere. Men det er vel
også det, man er på medarbejderniveau, idet den uddannelsesmæssige baggrund
synes at være den samme, samtidig med at arbejdsbetingelser og arbejdsform
er de samme. Derimod nævnes den frivillige verden ganske
mange gange i den del af undersøgelsen, der beskæftiger sig med analyse
af organisationerne, først og fremmest af embedsmænd i forvaltningen. Det
er således først og fremmest her, at forskellene gør sig gældende og spiller
en rolle, især gennem disse organisationers anden rolle i det samlede system,
afspejlende sig fx i deres anden finansieringsform, hvor statslige puljer,
egenfinansiering og tilskud; driftsoverenskomster eller køb/salg af
ydelser giver en væsentlig administrativ forskel.
Der er såvel på administrativt som på medarbejderniveau opmærksomhed
på de forskelle og de forskellige muligheder, der gives i forhold til
professionelle og frivillige medarbejdere. Det nævnes fx i forhold til indsatsen
over for sindslidende. Her beskriver man, hvordan den særligt socialt
sårbare sindslidende, ham, som ofte har en diffus tilknytning til steder
og mennesker, søges hjulpet af professionelle gennem en indsats, der bygger
på, at der opbygges et net af relationer og kontakter omkring den sindslidende.
Her indgår de frivillige som en potentiel mulig ressource, som udnyttes
i mange forsøgs- og udviklingsprojekter. Det beskrives for eksempel
i en beretning om den professionelle, ansatte beboerrådgiver, der som en af
sine funktioner har at yde støtte til, at frivillige deltager i det sociale arbejde
i området. Et af de redskaber, man benytter til at styrke de frivillige, er
via kurser at gøre dem til kompetente ressourcer i lokalområdet, eksempelvis
i forhold til sindslidende i en bebyggelse 12 .
Det kan være, som ovenfor beskrevet, en mulighed for at give en anden
slags af nærvær 13 eller endda at give noget, som vel kun i sammen-
50

hæng med socialt arbejde kan udtrykkes af ganske særlige personer i ganske
særligt frivilligt regi, nemlig en ægte og følt næstekærlighed 14 .
Men det frivillige arbejde bruger også, med sin mindre grad af forpligtelse,
sine kræfter på at forsøge sig med nye veje i det sociale arbejde, der
oven i købet kan smitte af på indsatsen i det offentlige system 15 .
Der er i alle de regioner, vi har undersøgt etableret formelle samarbejdsrelationer
på et eller flere af de områder, der indgår i vores undersøgelse,
og i mere eller mindre velstrukturerede og velfungerende form, såvel
mellem de direkte involverede parter, men også til andre, der på den ene eller
den anden måde har et ansvar for løsning af særlige opgaver. Man ser
således eksempler på inddragelse af arbejdsmarkedscentre, sundhedsplejersker
og den almindelige hjemmehjælp, praktiserende læge og politi. Eller
det skal nok mere korrekt udtrykkes, at sådan er den politiske intention
på lokalt niveau 16 . I det praktiske arbejde mislykkes øvelsen indimellem.
Selv i en så overskuelig og afgrænset region, som en lille provinsby, hvor
en hjemløs mand med en sær adfærd får lov til at ryge ud af arbejdsmarkedet
og derefter gå ledig i flere år, uden at der etableres samarbejde mellem
arbejdsformidling, sagsbehandler, socialarbejder og læge – og naturligvis
vedkommende selv for at afdække behov og relevante sociale foranstaltninger
17 .
Undersøgelsen efterlader det indtryk, at strukturen i samarbejdsrelationerne
ikke er godt nok indarbejdet, eller at de ikke tages alvorligt nok.
Formelt er de til stede, forankret i administrative procedureaftaler, men for
løst effektueret på medarbejderniveau, hvor personlige relationer kommer
til at spille en stor rolle og gøre hele sagen alt for præget af tilfældigheder.
2.3 Medarbejdere og systemet
Det sættes ikke så meget på tale hos medarbejderne, men høres som en
vedvarende undertone i diskussionerne, at man er sig bevidst om nogle
særlige om end ikke videre klart og entydigt definerede forventning til dem
som medarbejdere. Det er store krav, der stilles til medarbejderne i de forskellige
sociale tilbud, når det forventes, at de og de institutioner, de arbejder
i, skal kunne rumme mennesker med vidt forskellige behov. Brugerne
51

er mennesker. Det er bare sjældent, at de repræsenterer den ideelle bruger,
med ét og kun ét problem, der svarer til det, det institutionelle tilbud er indrettet
til at tage sig af. Det kan fx være den hjemløse, der indskrives i et botilbud,
men som i de færreste tilfælde blot er hjemløs, men også har andre
problemer, fx et massivt alkoholmisbrug eller en sindslidelse. Eller det kan
være støtte- og kontaktpersonen, der kommer hos en sindslidende, som i
perioder også har et betydeligt misbrug, eller det kan være én af utallige
andre kombinationer. Fra såvel denne undersøgelse som fra anden beskrivelse
er det kendt, at man i stigende grad begynder at interessere sig for at
sikre tilbud til de personer, der har sammensatte problemer. Men tilsyneladende
er måden disse personer tænkes ind i det professionelle system på
blot en afspejling af den traditionelle diagnosekasse. Der ses en del nye tilbud
til sindslidende med misbrug. At der er særlig aktivitet på dette område
kan måske ses i forhold til, at gruppen har fået en samlende diagnose,
populært kaldet: »dobbeltdiagnose«. Men det betyder også, at man begynder
at se på dem som en enhed, der kan adskilles fra andre grupper, og som
man kan vurderer kvantitativt og dermed tage stilling til, om man finder
stor nok til, at det er rimeligt at fokuserer på 18 .
Den mere formelle kategorisering hører først og fremmest det administrative
system til, fremgår det igen og igen af materialet, der præsenteres i
de tre rapporter. I det daglige arbejde træder denne måde at forstå problemkomplekset
på mere eller mindre i baggrunden. Det er i høj grad mennesket,
som man ser, og som man forholder sig til. Det betyder, at medarbejderne,
og det gælder såvel professionelle og frivillige, og det gælder såvel
medarbejdere i offentlige aktiviteter som medarbejdere i frivillige organisationer,
må erkende, at de i mange tilfælde kommer til at forholde sig
til brugerne ud fra mere almen-menneskelige relationer end alene ud fra
faglige. Det betyder dels, at medarbejderen må forholde sig til muligheden
for at blive placeret i rollen som ven, dels indse, at han eller hun indimellem
selv lægger denne dimension ind i forholdet 19 .
Medarbejderne vil gerne forholde sig til mennesket. Som det udtrykkes
af en leder af et lille botilbud, tager man på stedet naturligvis afstand
fra kriminalitet, men ikke fra mennesket, som er kriminelt 20 .
I sit arbejde bliver medarbejderen i sociale tilbud sat i situationer, hvor
den personlige dømmekraft er den eneste parameter, der kan anvendes som
52

grundlag for en beslutning om, hvordan der skal handles. Eller med andre
ord: Der stilles implicit et stort krav om, at medarbejderen kan og vil forholde
sig til brugeren på baggrund af dels en fagligt baseret etik, dels på
baggrund af nogle værdier, der ikke alene er fagets 21 , 22 , men som også
hænger sammen med medarbejdernes egne livsanskuelser. Det må anses
for sandsynligt, at der opstår nogle konfliktprægede krydsfelter dér, hvor
de personlige holdninger mødes med det holdningsgrundlag, som i en almindelig
organisation styres fra toppen 23 . Enten opdages denne konflikt
ikke, eller den findes ikke værd at tale om. I hvert fald er det ikke sket i direkte
udsagn i forbindelse med denne undersøgelse ud over enkelte udsagn
om forsøg, fra systemernes side, på underminering af frivillige organisationers
særlige holdningsgrundlag for arbejdet 24 .
2.4 Medarbejdere og brugere
Bygger det sociale arbejde med mennesker, der er hjemløse eller misbrugende
eller sindslidende på en forestilling om, at det, hvis vi bliver dygtige
nok, kan lykkes at behandle alle og, så at sige, for nu at bruge et begreb fra
sundhedsverdenen, med den rigtige behandling helbrede dem? Eller bygger
arbejdet på en idé om at give omsorg og at lindre lidelserne? Man vil vel
ud fra en sund fornuft sige begge dele afhængig af situationen. Men det er
svært i det materiale, der danner grundlaget for denne undersøgelse, at se
nogle klare og formulerede ideologiske linjer i tilrettelæggelse såvel som i
udførelse af arbejdet. Vist er der politisk-administrative udtalelser om ideologierne
bag arbejdet, mest i form af, at der tales om politikker, men begreberne
»det gode« og »møde brugeren der, hvor brugeren er« nævnes
også i denne sammenhæng 25 , og vist giver medarbejdere udtryk for holdninger,
men kun diffust og tilfældigt 26 , og uden at de begreber, der i øvrigt
i den mere teoretiske debat om socialt arbejde er i fokus, bliver nævnt 27 .
Alt i alt kan man godt få det indtryk, at indsatserne, også de professionelt
ledede, i overvejende grad er prægede af og styrede på baggrund af en pædagogisk
og social grundviden og derudover ikke rigtigt har fået tilført mere
konkret nytænkt strategi og metode for socialt arbejde og endelig har
svært ved at finde og definere deres ideologiske grundpiller. Det betyder
ikke, at der ikke er forandringer og nytænkning. Det ses der at være rundt
53

omkring, endda store. Brugerne bliver mødt med nye tilbud, fx i form af
botilbud, hvor misbrug af rusmidler ikke medfører, at beboeren må flytte
igen, i form af væresteder, hvor man kan komme og møde professionelle
medarbejdere uden at blive stillet over for krav om at skulle i behandling, i
form af samarbejdsfora, hvor der kan gennemføres egentlig tværfagligt
samarbejde, i form af væresteder og botilbud, der praktiserer aktiv brugerinddragelse,
og i form af udgående og opsøgende socialt arbejde. Det er
positivt. Blot savnes der klart formulerede politikker for de enkelte tilbud.
Og da der ikke kan være en bestemt politik, der dækker området, set ud fra
at brugerne af disse tilbud langtfra er en ensartet masse, hverken vurderet
på baggrund af de problemkomplekser, de frembyder eller set i forhold til,
at de, som alle andre grupper er sammensat af individer, der deres fællestræk
til trods, er meget forskellige og har meget forskellige ønsker og krav
til tilværelsen.
Manglen på formulerede politikker kan ikke udelukkes at hænge
sammen med mangel på forskning, som der gives udtryk for, at der er for
lidt af 28 , og som man på den anden side finder, når den foreligger, kan give
vigtig og overraskende ny indsigt 29 og dermed fremme kvaliteten i det
arbejde, medarbejderen udfører.
Der er områder inden for det sociale arbejde med hjemløse, misbrugere
og sindslidende, hvor kvaliteten af indsatsen er særlig vigtig. Når der er
børn involveret, risikerer indsatsen alt for let at blive vag og diffus. Mange
parter bliver inddraget og blandt dem også nogle, der ikke direkte indgår i
det sociale arbejde fx skolens lærere, vuggestuernes og børnehavernes pædagoger
eller politiet. Når forskellige aktører med hel forskellig forståelsesbaggrund
mødes for i fællesskab at finde en måde at yde en indsats på,
tales der forbi hinanden, og holdninger bliver mistolket. Samarbejdet er ikke
tilfredsstillende, når det drejer sig om samarbejde på tværs af faglighederne
30 .
At man teknisk forsøger at afinstitutionalisere gennem fx ophævelse af
institutionsbegrebet, har ikke ophævet den meget tætte sammenknytning af
bruger og medarbejder og dermed heller ikke fjernet begreberne klient og
umyndiggørelse fra det sociale arbejdes diskurs 31 . Det er vel ikke så underligt,
for den omfattende omsorg, som ydes i de sociale tilbud til denne
gruppe af borgere, er tæt knyttet til oplevelsen af den risiko, brugeren vur-
54

deres at have i forhold til at overlades til en uværdig tilværelse, til at leve
med en betydelig risiko for at udvikle svære og varige helbredsmæssige
skader eller at mangle evnen til at tage vare på sig selv. Autonomien, altså
retten (her brugerens) til at bestemme over sit eget liv stilles dermed over
for ansvaret, man (her medarbejderens) må føle som medmenneske og især
som socialarbejder, der kommer tæt ind på livet af brugeren 32 .
I sin mest udtalte form har det sociale arbejde forladt institutionsmodellen
og dermed institutionsadfærden der, hvor det udføres som udgående
og opsøgende socialt arbejde. Her mødes brugeren og medarbejderen
på enten neutral grund eller på brugerens territorium, hvilket alt andet lige i
sig selv er med til at nedbryde den magtfordel, som er medarbejderens.
Udgående og opsøgende socialt arbejde er relativt nye arbejdsformer i forhold
til socialt udsatte voksne, men begge områder er inden for de sidste
godt fem år blevet formaliserede med baggrund i den sociale lovgivning og
har udviklet sig såvel kvantitativt som kvalitativt nærmest eksplosivt og
mødt med stor interesse fra såvel socialarbejdernes som administrationernes
side 33 . Det udføres i forskellige former i alle de undersøgte regioner,
men ikke lige udbygget, og det udføres under forskellige navne.
Medarbejderne i det udgående/opsøgende arbejde kan have vidt forskellig
faglig baggrund, og alle former for faglighed synes at kunne fylde
hver sin opgave ud. Man får simpelt hen noget forskelligt, men ikke nødvendigvis
bedre eller dårligere, afhængigt af hvilke baggrund medarbejderen
har. Men som en ny arbejdsform uden traditioner, med forskellige organisatoriske
sammenhænge og med en ret ensom arbejdsmåde fremstår
denne form for socialt arbejdet også som meget krævende og personligt belastende
over for medarbejderne, der må sikres faglig identitet og kompetence.
2.5 Medarbejderen og det sociale arbejde
De tre grupper, altså hjemløse, misbrugere og sindslidende, der er fokuseret
på i denne undersøgelse, har alle med udgangspunkt i den sociale og
sundhedsmæssige lovgivning deres helt bestemte hjælpere. Overordnet set
er det socialforvaltningerne og sundhedsvæsenet. Derudover er det for de
hjemløses vedkommende botilbuddene til hjemløse, for alkoholmisbruger-
55

ne er det ambulatorier og døgnbehandlingsinstitutioner, for stofmisbrugerne
er det andre ambulatorier og andre døgnbehandlingsinstitutioner, og endelig
for de sindslidende er det støtte- og kontaktpersoner, væresteder og
botilbud – for nu at beskrive det lidt firkantet. Svarende til hver af de tre
hovedkategorier er der faggrupper, der er særligt interesserede i arbejdet,
oftest byggende på traditioner, som fastholdes og kun med vanskelighed
kan ændres. Man kan spørge, om det er særlig heldigt og hensigtsmæssigt,
set ud fra den kendsgerning, at der er mere overlapning og lighed mellem
de forskellige brugergrupper, end der er forskelle.
Medarbejdernes diskurs er overvejende en professionel omsorgsdiskurs
34 , men i en dialog med en socialbehandlingsdiskurs 35 . Man er bevidst
om omsorgens betydning også som den grobund for den mere uplanlagte
ændring af levekår, som kan betyde et bedre liv. Men med en kritik, der
dog hverken synes tung eller omfattende, hængende over sig for at være et
udtryk dels for en laden stå til, dels for en professionel omklamringstendens
og dels for de frivilliges magtesløshed.
2.6 Afslutning
Det er et alvorligt problem, angiver medarbejderne i de sociale systemer
stor set enstemmigt, at de uanset deres kvalifikationer og faglighed ikke
kan få etableret et værdigt og respekterende samarbejde med medarbejderne
i sundhedssystemerne, først og fremmest i institutionspsykiatrien. Til
trods for at sociale forhold og helbredsforhold – fysiske såvel som psykiske
– hænger tæt sammen, glipper samarbejdet og indsigten i sammenhængen
alt for let og alt for ofte. I det sociale system overser man lidelsen.
Modsat i sundhedsvæsenet, hvor man kun har overfladisk indsigt i sociale
forhold.
Der ses en vilje til at forsøge at formindske den manglende eller utilstrækkelige
kommunikation mellem de to systemer, fx gennem samarbejdsfora,
men det er svært i materialet til denne undersøgelse at se tegn,
der giver anledning til optimisme i forhold til dette alvorlige problem, som
i alvorlig grad forringer mulighederne for en bedre indsats.
Derimod synes kvaliteten i det sociale arbejde at øges. Den professionelle
medarbejder er ikke blot opmærksom på nødvendigheden af en fag-
56

lighed, og at denne skal videreudvikles, men også på de krav, der samtidig
må stilles til at udvikle medmenneskeligheden i kontakten med brugerne.
Balancen mellem ansvarlighed og respekten for autonomi diskuteres, og
man er opmærksom på nødvendigheden i at gøre sig etisk-moralske overvejelser.
En ikke uvæsentlig del af nytænkningen og genereringen af ideologiske
og metodologiske debatter udgår fra medarbejderne i de aktiviteter, der
ser dagens lys på baggrund af en statslig finansiering af sociale tilbud gennem
puljer. Hvad enten der er tale om offentlige initiativer eller frivillige,
synes disse aktiviteter at være effektive, ud over hvad den direkte indsats
medfører.
De øgede udgifter til indsatsen over for socialt udsatte 36 afspejler ikke
alene en kapacitetsudvidelse, men også en professionalisering. Fagligheden
er øget, og tværfagligheden er stor. Men samtidig er der blevet plads til
brugerstyrede aktiviteter, og frivilligheden har i forskellige former fortsat
en fremtrædende plads i arbejdet. Begge dele er langtfra blot et gratis supplement
til den professionelle indsats, men udtryk for et vigtigt andet socialt
arbejde, der bygger på andre ideologier og anden tænkning, som må anses
for både dannende og uundværligt.
2.7 Konklusioner
– Den frivillige indsats kan ikke undværes. Det drejer sig om at den form
for arbejde udføres på et radikalt andet grundlag og ikke under nogen
omstændighed kan erstattes af professionelt arbejde.
– Der er i undersøgelsen fundet belæg for, at »det sociale arbejde« kan føle
sig sikker på egen værdi. Der bliver udført et omfattende og krævende
arbejde. Men det synes, som om at der er et behov for, at »det sociale
arbejde« finder måder at udtrykke sin kompetence på, for at blive opfattet
som troværdig.
– De puljefinansierede tilbud har gjort megen gavn ved at støtte mangfoldigheden.
Det er muligt, at der er behov for en saglig revurdering af, i
forhold til den aktuelle kontekst, hvori disse indsatser indgår, om behovet
stadig er til stede. Den aktuelle undersøgelse siger intet om dette i
57

forhold til fremtiden, men dokumenterer, at formen har haft ganske omfattende
virkning i form af at initiere mange gode indsatser.
– Især de medarbejdere, der beskæftiger sig med udgående og opsøgende
arbejde, har behov for finde frem til og at beskrive de metoder, der bruges
i arbejdet.
– Såvel professionalisme som frivillighed har sin plads i denne form for
socialt arbejde. Men den amatørisme, som ses indimellem, har det ikke.
2.8 Anbefalinger
– De professionelle medarbejderes viden og indsigt er grundlæggende
omfattende og god, men bør styrkes gennem efteruddannelse med særlig
sigte på områdernes særlige ideologier, holdninger, krav, dokumentation
og metodevalg.
– Samarbejdsrelationer mellem forskellige systemer bør styrkes. Der er
behov for udvikling af nye metoder og strukturer for at sikre en fremtidig
forbedring.
58

3 Samordning, styring og
strategier inden for
området
Frank Ebsen
I det følgende vil den organisatoriske del af undersøgelsen 37 af indsatsen
over for de marginaliserede hjemløse, misbrugere og sindslidende, som vi
kalder HMS’ere, blive samlet op og sat i perspektiv. Det er en indsats,
som ikke umiddelbart er fokuseret på mennesker med flere af de nævnte
karakteristika, men i højere grad på hver af de fire grupper hjemløse,
stofmisbrugere, alkoholmisbrugere og sindslidende. Faktisk optræder
HMS’ere først som en gruppe i den statslige politik i et forsøgsprogram i
1993 (Storbypuljen) og som del af planlægningen i 1994 som »de 4-600«
sindslidende med misbrug. (Hegland 1997, Fremrykningsudvalget
1994) 38 .
For de sindslidendes vedkommende øges indsatsen i 1990’erne. Der
har været en omfattende udbygning af den ambulante behandling af sindslidende
(distriktspsykiatri), og der er blevet etableret en støttekontaktpersonordning.
Derimod er der ikke bygget særlig mange flere boliger til
gruppen. Indsatsen over alkoholmisbrug er kun i begrænset omfang blevet
udbygget, og primært på måder, som har mindre relevans for HMS’ere.
Indsatsen over for stofmisbrugere udbygges kraftigt i slutningen af
1990’erne. Der etableres et stort antal behandlingspladser i socialt regi,
hvilket skal ses på baggrund af, at der har været en meget stor stigning i
behandling med metadon, som i dag er det dominerende tilbud til stofmisbrugere.
Der er formuleret en supplerende politisk strategi om skadesminimering,
hvor misbrugere tilbydes forskellige former for omsorg, uden at
tilbud om stoffri behandling opgives.
De hjemløse er først for nyligt blevet genstand for en mere målrettet
politisk strategi. Antallet af pladser på forsorgsinstitutioner (Servicelovens
59

§ 94) er næsten konstant fra 1976 til 1999, og det konstateres i 1999, at
godt en tredjedel af beboerne ville og kunne flytte i egen bolig, hvis en sådan
eksisterede. Der mangler således i høj grad boliger.
Når vi i det følgende sætter fokus på HMS’erne ud fra en organisationsundersøgelse
er det for at se, hvordan lokale myndigheder styrer og organiserer
området, bl.a. for at undersøge, om de som staten deler tilbuddene
op i forhold til de fire grupper eller ser mere samlet på HMS’ere.
3.1 Undersøgelsens forståelsesramme
I den organisationssociologiske del af HMS-undersøgelsen har vi set på,
hvordan indsatsen organiseres over for HMS’erne. Det er ledere og politikeres
udsagn, der danner grundlag for undersøgelsen. Ikke brugere og
medarbejderes. Vi har valgt at spørge ledere og politikere, fordi de har
ansvaret for, hvordan arkitekturen af tilbud på området ser ud. Dermed
ikke sagt at andre ikke øver indflydelse, men ledere og politikere burde i
kraft af deres position være de bedste til at have overblik over den samlede
indsats, og samtidig kunne give de vigtigste begrundelser for tilbuddene
– for arkitekturen på området.
Arkitekturen er et af vores vigtige begreber. Det angiver, hvilke tilbud
som gives til brugerne, og hvordan de hænger sammen. Det er den opsøgende
virksomhed, de forskellige behandlingsinstitutioner, omsorgssteder,
sagsbehandling i kommunerne, osv. Arkitekturen hører ikke kun til hos én
myndighed. Tilbuddene kan ses som et landskab med forskellige bygninger
med stier imellem. Brugere færdes på nogle stier og kommer på besøg i
bygningerne. Personalet færdes på de samme stier, men også på særlige
personalestier, hvor brugerne ikke kommer. Og ledere og politikere har
igen en række stier og bygninger, hvor de færdes dels sammen med nogle
af de andre grupper dels for sig selv.
Stierne og bygningerne er for nogles vedkommende gamle. De har været
der i mange år, og der er ikke udsigt til, at de forandres. For nogle bygningers
vedkommende har de huset hjemløse i årtier, men har undervejs
ændret måden, de huses på fx i overensstemmelse med ophævelse af institutionsbegrebet.
For andre stiers vedkommende er de nyanlagte, så personalet
på sindslidendeområdet fx færdes på stier med personale fra mis-
60

ugsområdet. Nogle steder er der også kommet nye bygninger til, fx varmestuer
for narkomaner eller hjem for brugere, som både er misbrugere og
sindslidende.
Når personale, brugere, ledere og politikere færdes i bygninger og på
stierne, bærer de på forestillinger om, hvad der skal og bør gøres. Brugerne
har visse forventninger til, hvad der skal ske, og ideer om, hvordan de skal
omgås de øvrige grupper, de møder i arkitekturen. Ledere og politikere har
forestillinger om, hvad der er det gode for brugere og for de øvrige borgere
i samfundet. De er begrundelser for, hvad man vil gøre, og bruges til at retfærdiggøre
bygninger og stier over for andre borgere og i forhold til andre
prioriteringer.
Aktørerne i HMS-universet er primært politikere, ledere, medarbejdere
og brugere, som er lokalt forankrede. De tre første grupper indgår i én organisation,
som træffer suveræne beslutninger over nogle af bygningerne
og nogle af stierne. Det kan være et amt, en kommune eller en privat organisation,
som har en selvstændig mulighed for at bidrage til arkitekturen.
Den kan træffe en beslutning, effektuere den og bringe den til udførelse.
Hver bygning, hver etage med mindre grupper af personer, kan ses som
suborganisationer, som har en vis autonomi, men ikke kan træffe beslutninger
suverænt. De er afhængige af andres beslutninger og indgår i et netværk,
hvor de løbende påvirker hinanden.
Organisationerne kan ses fra et aktørsynspunkt, hvor hver aktør har
adgang til flere suborganisationer og til organisationer uden for organisationen.
De bliver bærere og medformulanter af de ideer, som både deres suborganisation
og organisationen identificeres med. Omvendt påvirkes de
også af andre organisationer og bliver dermed bærere af andre ideer end de
gældende.
Ligeledes kan organisationerne ikke ses som isolerede. De indgår i et
netværk med andre organisationer, fx når amter og kommuner samarbejder.
Organisationers netværk giver en række positioner, hvor deres respektive
egne meninger kan udfoldes og påvirkes af de andre organisationer.
Organisationerne påvirkes således af omverdenen. Der er staten med
dens lovgivning, som angiver retninger og rammer for, hvad amt og kommune
kan og bør. Der er statens økonomiske styring med bloktilskud, refusioner
og puljer, som øver indflydelse. Osv.
61

Men også uden for netværkene mellem organisationerne kan der ske
påvirkninger. Det kan være via de beretninger, som formidles af journalister,
forskere, opinionsdannere, og som udsendes gennem litteratur, presse
og faglige debatter.
HMS-området er altså ikke stillestående eller uden påvirkning.
Spørgsmålet, som vi har undersøgt er imidlertid, hvordan påvirkningen bliver
inddraget i arbejdet. Vores mål har været at se på, hvordan området
styres, og hvordan der samarbejdes på tværs af organisationerne – kommune,
amt og private organisationer.
Undersøgelsen forsøger at identificere styringen af arkitekturen. Og
den forsøger at indkredse de forestillinger om brugerne, som ligger bagved
ledere og politikeres begrundelser for arkitekturen. Altså hvad man tror
kendetegner brugerne, og hvilke initiativer det begrunder.
3.2 Styringen af området
Arkitekturen holdes i gang på flere måder. Der er fire styringsformer, som
anvendes i de fem regioner. Det er:
1. Styring via struktur
2. Styring via tværgående fora – møder
3. Styring via institutionslederne
4. Styring via kompetenceudvikling
Ad 1. Styring via struktur er at formere særlige enheder – suborganisationer
– som tildeles nye opgaver eller omfordeler opgaver blandt de
eksisterende institutioner, afdelinger, mv.
De opgaver, som omfordeles, kan fx være fra amt til kommune,
når amtet delegerer misbrugsindsatsen til en kommune som i region
2. Eller når en række opgaver samles på en institution som i region
3. Der flyttes opgaverne fra et sted til et andet. Styringen betyder
nye lokale tilbud med nye medarbejdere og bliver på den måde tydelige
for brugerne.
Formering af nye enheder er sket med oprettelsen af nye udvalg,
fx når psykiatrien samles under et udvalg, som er nyoprettet
til formålet jf. region 4 og region 2. Eller som i region 5, hvor hele
62

psykiatrien, misbrugsindsatsen og hjemløseinstitutioner er samlet i
den samme forvaltning. Styringen har primært betydning for forvaltningen,
kun indirekte for tilbuddene og dermed kun i begrænset
omfang for brugerne.
Styring via struktur er den vigtigste og mest omfattende. Den
har vi fundet i alle regioner. Selve begrebet strukturændringer er
indarbejdet alle steder og anerkendes af alle som noget, der sker og
fortsat vil ske – uanset hvilket indhold eller område det handler om.
Ad 2. Styring via tværgående fora – interorganisatoriske netværk – sker
ved, at nøglepersoner fra de respektive organisationer sætter sig
sammen og løser en opgave. Her vælger nøglepersonerne at bidrage
med deres særlige ekspertise på et givet område. Hvis samarbejdet
fungerer, vil aftalerne efterfølgende blive overholdt og realiseret.
Hvis ikke er det et forum for meningsudvekslinger om indsatsen og
rækkevidden af samarbejde.
Der er tværgående fora i alle regioner på psykiatriområdet, hvor
kommunale folk, sygehuspsykiatrien, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien
mødes og diskuterer. På stofmisbrugsområdet er der i
nogle regioner oprettet samarbejdsorganer. Der findes stort ikke et
samarbejde om alkoholmisbrugere og hjemløse.
Selv om samarbejdsstrukturer er veludbyggede på psykiatriområdet,
er det her, vi finder den største kritik. Der er i flere regioner
ikke et velfungerende samarbejde mellem socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien
eller mellem distriktspsykiatri og sygehuspsykiatri.
Der er tydeligvis store mangler, når det drejer sig om misbrugere
med sindslidelse.
Når styringen fungerer, har det betydning for de respektive tilbuds
arbejde, og får dermed også betydning for brugerne. Det tværgående
fora forventes at sikre, at brugerne på relevant vis kan gå fra
det ene tilbud til det andet. Når det ikke fungerer, risikerer det at
skabe forkerte forventninger og derfor forvirring blandt medarbejdere
og brugere.
63

Ad 3. Samarbejdet med institutionsledere og forvaltningsledere er veludbygget
og anses for særdeles vigtigt. Der er stor enighed om, at institutionslederne
er afgørende for, hvordan tilbuddene virker over
for brugerne. Der bliver lagt vægt på at sende de rigtige signaler til
institutionslederne og sørge for, at de er med på forvaltningens og
politikernes mål og ideer.
Der styres gennem dialog, og ikke gennem direktiver og cirkulærer.
Lederne søges overbevist om forvaltningens og politikeres
mål og ideer. De kommer naturligvis også til orde og øver indflydelse
på, hvad der skal ske. Her ses en tydelig kobling af påvirkning
af forestillingerne som en indbygget del af arkitekturen.
Der er lidt forskel på mødestrukturen fra region til region. Der
er dog kontakt alle steder, selv om den i nogle tilfælde kan være individuel
mellem institutionens leder og forvaltningens leder.
Ad 4. En sidste styringsform, der kan identificeres, er styring via kompetenceudvikling.
Der arbejdes der systematisk med ansattes forestillinger
om brugerne, og hvilke behov man arbejder med i tilbuddene
– samt ikke mindst tværgående problemstillinger. Det er kun i to af
regionerne, det kan identificeres som et klart og målrettet program.
I region 3 vil de ændre de professionelles opsplittede faglige holdninger
og skabe en ny fælles holdning til og om brugerne. Der er
ikke nogen klare intentioner om, hvordan det skal påvirke arkitekturen,
men klart at det skal sikre en vis konsensus og opbakning bag
det, der sker.
Det gennemgående i måden at styre på er at etablere kontakter mellem relevante
nøglepersoner. Det er aktørernes netværk, som udbygges på de indre
linjer. Det at kende hinanden dels på tværs dels fra top til bund ses som
afgørende kvaliteter og som noget, der kun opbygges gennem personlige
kontakter.
Et særligt aspekt i styringen af området er forholdet mellem politikere
og embedsmænd. Det er et forhold, hvor embedsmændene dominerer. De
sætter dagsorden og formulerer de væsentligste problemområder. Det sker i
tæt dialog med formændene for de respektive udvalg, som dermed selv har
64

gode muligheder for også at sætte en dagsorden, da der lyttes efter de politiske
signaler. Nogle af de interwievede formænd fortæller, at en af deres
opgaver er at oplyse deres partimedlemmer og årsager til en given politik,
fx ved prioriteringer og besparelser, mere end at lade dem formulere politikken.
I et amt (region 2) er der en meget tæt kontakt mellem politikere og
institutionssteder. Det sker dels gennem en systematisk besøgsvirksomhed,
dels ved politikeres deltagelse i institutionsbestyrelser dels ved at institutionslederne
selv udnytter muligheden for at få foretræde for det politiske
udvalg. Der får politikerne den mest vidtstrakte indsigt i brugernes situation.
3.3 Amter og kommuner
Samarbejdet mellem amt og kommune kan illustreres af følgende model.
Den kan ses som en generel model for samarbejdet, når vi ser på tværs af
de fem regioner:
65

Figur
3.1
Samarbejdet mellem amt og kommune – en generel model
Overordnet
samarbejde
På det generelle plan er der kontakt mellem chefer og politikere. Men det
varierer i intensitet, hvor amtsudvalget i region 2 systematisk tager på besøg
i alle kommuner i løbet af en valgperiode.
På HMS-området foregår samarbejdet på det politiske niveau i
almindelighed kun inden for psykiatrien. Og ikke i forhold til misbrug eller
hjemløshed. I en region (4) er der ikke et formaliseret samarbejde med
kommunerne, hvilket især det kommunale personale er utilfredse med . På
trods af at samarbejdet på psykiatriområdet er det mest udbyggede, er det
også her, der udtales mest utilfredshed. Måske på grund af, at utilfredsheden
kan få luft og dermed er med til at sætte en dagsorden for mødevirk-
66
Samarbejde på
politisk niveau
Samarbejde på
administrativt niveau
Samarbejde med
enkeltkommuner
Psykiatri Misbrug Hjemløshed
Amtets Socialforvaltning + samling af eller repræsentanter for de
kommunale socialchefer
Amtets Socialudvalg + subregional samling af kommunalpolitikere
Amt + repræsentanter
for samlede
kommuner
(+ brugere)
Amt + subregional
samling
af kommuner
Samarbejde på
det udførende
niveau
Amt + regional
eller subregional
samling af
kommuner
Store
kommuner:
Særlige
samarbejdsaftaler
∅ ∅
Små
kommuner:Samarbejde
med
amtet,
der har
ekspertrolle
Enkelttilbud
indgår ofte i de
subregionale
samarbejdsfora
på misbrugsområdet
Enkelttilbud
samarbejder ofte
med den
kommune, som
tilbuddet er
beliggende i

somheden. Eller som vi vender tilbage til, fordi det fortsat er svært at få det
til at hænge sammen på tværs af områderne fx over for sindslidende med
misbrug.
Det er det samme billede, når vi ser på det administrative niveau, hvor
der på psykiatriområdet er møder på tværs af amt og kommune ofte delt op
i undergrupper af kommuner. Hjemløshed og alkoholmisbrugere er der ikke
eller kun et meget begrænset samarbejde om.
På det udførende led er der et samarbejde på tværs, som dog er afhængig
af, hvor godt parterne kender hinanden.
Det gode samarbejde karakteriseres med udgangspunkt i aktørnetværket.
Det er godt, hvis der er:
– stabilitet i kredsen af samarbejdsparter
– faste rutiner – møder og informationsgange
– let adgang til kontakt –gerne efterfulgt at hurtigt sagsbehandling
– fleksible holdninger og dermed tillid til hinanden
Netværket fungerer naturligvis bedst, hvis tilbuddenes personale ligger lige
i nærheden af hinanden – hvis stierne i arkitekturen er korte. I region 4 er
distriktspsykiatrien og sygehuspsykiatrien fx lokaliseret samme sted. Det
giver omvendt et dilemma i forhold til de geografiske forhold. Især de små
udkantskommuner peger på, at centralt placerede institutioner giver for store
afstande til, at deres borgere kan benytte faciliteterne.
En anden måde at tænke på er region 3’s tilbud, hvor forskellige opgaver,
som normalt er fordelt ud på andre, etableres samme sted, og der skabes
et mindre lokalt netværk med den relevante ekspertise.
Et kritisk punkt i samarbejdet mellem amt og kommune er, at de mindre
kommuner ikke har de fornødne personer til at indgå i samarbejdet på
alle områder. De kan mangle specialviden og tid.
Samarbejdet mellem stat og kommune er i 1990’erne et tilbagevendende
tema i de statslige udmeldinger. Det indgår med vægt i Socialministeriets
vejledning på området. Undersøgelsen kan konstatere, at der i fire
ud af fem regioner er etableret samarbejde på psykiatriområdet, og at det
giver mulighed for udveksling af synspunkter mellem kommune og amt.
Det må antages at være en forudsætning for at udvikle området med den
nuværende opgavefordeling, selv om det ikke er nogen garanti for en bedre
67

kvalitet i det udførende arbejde. Der kan evt. hentes inspiration til udviklingen
i det amt, som har en selvstændig psykiatriforvaltning, og den
kommune i samme region, som har udviklet en omfattende socialpsykiatrisk
indsats.
På misbrugsområdet og hjemløseområdet er der kun sporadisk etableret
et samarbejde. Det er værd at overveje, om det er muligt at etableres et
større samarbejde især med de mindre kommuner, som dels ikke har så
mange af de pågældende brugere, dels ikke har så mange medarbejdere
med tid til at deltage i samarbejdet. Inspiration kan fås hos den kommune,
som har overtaget misbrugsarbejdet med stofmisbrugere fra amtet, og som
er ved at udbygge indsatsen over for alkoholmisbrugere.
3.4 De private organisationer
Figur
3.2
Samarbejdet med de private organisationer om levering af ydelser er meget
forskelligt udbygget. Der er tydeligvis forskel på, hvordan de offentlige
myndigheder i regionerne opfatter de private organisationers mission.
Det kan illustreres i følgende figur:
Opfattelser af de private organisationer
68
Substituerende
Manglende/problematisk
Region 1
Region 3 Region 5 Region 2
Region 4
Komplementerende

Figuren illustrerer, at der er tre forskellige opfattelser af de private organisationers
opgave. Der er en region (4), som ikke har et samarbejde og
kun få private tilbud. Der er samarbejdet heller ikke præget af fred og
fordragelighed i forhold til de få, der er.
I en anden region ser de offentlige myndigheder de private organisationer
som en substitution for tilbud, som det offentlige selv kunne have
drevet. Det er amtets folk utilfredse med. De vil hellere have, at de private
organisationer laver noget, det offentlige ikke kan. I de tre andre regioner
opfattes de private organisationers arbejde med lidt forskellig styrke som et
komplementært tilbud til det offentlige.
Hvis vi sammenfatter de positive værdier, som de offentlige myndigheder
i fire regioner tillægger eller gerne vil tillægge de private organisationer,
er det:
– De kan arbejde med frivillige, som kan yde en tid og et nærvær, som
ikke er med i det offentliges professionelle univers. Nogle mener også,
at de private organisationer især med den frivillige arbejdskraft er billigere
end det offentlige.
– De private organisationer er på grund af deres tid til nærvær ofte gode
til at yde basal omsorg.
– De private organisationer har færre formelle rammer, så det er lettere at
få professioner til at arbejde sammen. Inddragelse af frivillige smitter
ifølge nogle informanter af på, hvad de professionelle på et sted i øvrigt
laver.
– De private organisationer opfattes ikke som en kontrollerende myndighed.
– De frivillige er bedre til at rumme brugernes fritidsinteresser
– De private organisationer er bedre til at engagere tidligere brugere i indsatsen,
hvilket giver en anden viden og et andet engagement end i det
offentlige.
Kritikken af de private organisationer går på, at de i nogle tilfælde opgiver
deres karakteristiske styrker, når de indgår driftsaftaler med det offentlige.
En kritik, som på den ene side viser, at de private skal holde fast i det karakteristiske,
men hvor det på den anden side måske ikke kan lade sig gøre,
69

fordi det offentlige stiller modsatte krav som betingelser for at indgå driftsaftaler.
De kritiske røster peger også på, at der er en grænse for amatørisme,
og spørger om det måske kun er i omsorgsvirksomheden, at de private har
en mission. Hvis de private organisationer skal arbejde med andet, fx mere
behandling, er det nødvendigt med en professionalisering, hvor kritikerne
mener, at frivillige ikke kan bidrage. En øget eller ren professionel virksomhed
kan ifølge disse så lige så godt varetages af det offentlige.
3.5 Brugerorganisationer
En centralt emne i Socialministeriets vejledning på området, og mange diskussioner
i 90’erne, har haft til formål at sikre, at brugerne i højere grad
bliver inddraget. Det har dels været på det individuelle plan i forhold til individuelle
handleplaner dels i forhold til planlægning og styring af arkitekturen.
De individuelle planer skal vi ikke forfølge her, men inddragelsen af
brugerne gennem mødestrukturer o.l. er et statslig forsøg på at ændre arkitekturen
ved at sikre nogle nye stier og måske på sigt nogle nye bygninger i
landskabet.
I undersøgelsen er det tydeligt, at SIND inddrages i arbejdet i alle regioner
og i nogle regioner LAP (Landsorganisationen af psykiatribrugere).
Det virker dog ikke, som om de repræsenterer HMS’ere, og de er ikke brugere
af de væresteder, som SIND selv driver.
Der er ingen brugerorganisationer for misbrugere eller hjemløse i regionerne,
som bliver inddraget i arbejdet. Der er muligvis ingen brugerorganisationer,
eller også har forvaltningerne ikke fået øje på dem.
Samarbejdet med psykiatriorganisationerne er i en region organiseret
ved, at de inddrages som høringpart i planlægning og udvikling af området.
Andre steder inddrages de gennem drift af værested og cafe, hvor det offentlige
yder et driftstilskud.
Det ser således ikke ud, som om de statslige intentioner om et øget
brugersamarbejde lykkes. De ideer om udvalg, samråd, osv., som er i Socialministeriets
vejledning, ser ikke ud til at blive realiseret. Der er et åbenbart
behov for at indtænke brugerdeltagelse på en anden måde end i de hidtidige
forslag.
70

3.6 Statens styring
En af de måder staten styrer på er gennem lovgivning. Den sociale servicelov
blev ændret i 1998, og de fleste ser den som en mulighed for at sikre, at
HMS’erne kan blive behandlet som enkeltindivider, og ikke glemmes som
gruppe. Men det er usikkert, om det nye institutionsbegreb er slået igennem,
og nogle ser ikke loven som den store forandring af tidligere tiders
praksis.
En anden styringsform er de signaler om indsatsen, som Folketing og
regering udsender. Der er der især blandt tilbudsledere glæde over, at der
har været en tydelig dagsorden om, at hjemløse, sindslidende og misbrugere
skulle behandles bedre. De ser det som meget betydningsfuldt for det
lokale arbejde.
En tredje styringsform er anvendelse af puljer til at fremme særlige
initiativer. De har været virksomme, og der udtrykkes generelt tilfredshed
med deres virke. En vis kritik er der fra mindre kommuner, som ikke har
kapacitet til at søge de relevante puljer.
3.7 Forestillinger og info-kilder
Forestillinger om brugerne angiver, hvad det er for et behov, der forventes
løst. Det rummer en begrundelse for, hvorfor der er tilbud, og hvordan
de hænger eller bør hænge sammen. Det er også forestillingerne, som kan
begrunde nye tilbud.
I undersøgelsen kan vi sammenfatte den dominerende forestilling om
HMS-brugerne til, at de:
– er ensomme og isolerede
– har en afvigende adfærd og et lille socialt netværk
– Uustødes af et samfund, som ikke kan rumme deres tydelige afvigelse i
forhold til netværk, boliger, arbejde, mv.
– er besværlige i forhold til behandling og tilbud i almindelighed. De passer
ikke til de tilbud, der gives.
Det er en forestilling, som gør sig gældende hos alle informanter i alle regioner.
Der er forskel på, hvor man lægger vægten. Den klareste forskel er
71

i vurderingen af, hvorvidt HMS’ere har et netværk blandt ligesindede, og
om det har en positiv eller negativ betydning. Endvidere tillægger politikere
det besværlige element i forhold til behandling større vægt end lederne
af tilbuddene.
Forestillingen giver anledning til to hovedstrategier i arbejdet, som kan
sammenfattes under overskrifterne:
1. Omsorg
2. Omsorg og behandling
Den rene omsorgsstrategi tager hånd om brugerne gennem væresteder,
overnatning, mad, samtale, kontakt mv. Strategien om alene at give omsorg
dækker over en opgivende holdning i forhold til behandling. Den
formuleres primært af politikere og er mest fremtrædende i region 3. Den
begrundes med erfaringer om, at bistand og hjælp ikke tidligere har nyttet.
Omsorg og behandling kombinerer omsorgen som ovenfor med tilbud
om behandling i form af afvænning, arbejde, uddannelse, bolig, etablering i
nye netværk, mv. Strategien med både omsorg og behandling dækker over
de samme erfaringer med brugere, som ofte har afbrudt behandlingsforløb,
og har svært ved at bruge dem. I stedet fastholdes ideen om, at det kan
nytte, og tilbuddet om behandling og normalisering på et eller flere sociale
felter må bibeholdes. Omsorg ses her som en måde at komme i kontakt
med brugerne, dels for at stabilisere og fremme en motivation for behandling
dels for at være parat med det rette tilbud, når motivationen er der. Det
er primært lederne af tilbuddene, som taler for at bibeholde behandling.
En ren behandlings- eller normaliseringsstrategi er vi ikke stødt på
blandt vores informanter.
I alle regioner er strategien omsorg og behandling. Der er forskel på,
hvilke og hvor mange behandlingstilbud som gives. Der er således også i
region 3 en del behandlingstilbud, og der er ikke noget der tyder på, at behandlingen
bliver opgivet. Måske er det udtryk for, at politikerne kun har
begrænset indflydelse på, hvordan arkitekturen skal se ud. Måske er det
udtryk for, at når tilbud først er etableret, er det vanskeligt at få dem nedlagt,
da medarbejdere, ledere og forvaltning er vant til at arbejde i og med
dem, og i stedet vil forsøge at udvikle nye aktiviteter i takt med krav om
72

nedlæggelse og med at de oplever nye behov.
Samspillet mellem omsorg og behandling går igen hos de fleste informanter
som et vigtigt dilemma på området. Det er ikke særlig præcise begreber,
og måske kan behandling og omsorg slet ikke skilles ad. Når det
fastholdes her, er det for at tydeliggøre, at nogle af omsorgstilbuddene efter
nogle informanters opfattelse primært rummer ydelser om mad, bolig,
varme, mv. Men ikke kontakt og dermed mulighed for menneskelig omsorg
og behandling. Det kan i stedet ses som udtryk for en politisk opgivelse
af de pågældende.
Forvaltningens forestillinger er ikke statiske, men påvirkes og udvikles
fra forskellige kilder. Kilderne kommer med oplysninger om tilbuddene,
om indsatsen, om brugere, om lovgivning, osv. De er hovedsageligt:
a. Det direkte møde med brugere.
b. Institutionsledere gennem mødevirksomhed fx i bestyrelsesvirksomhed
eller information fra institutionernes tilsynsførende.
c. Temaplaner og budgetlægning, hvor forskellige statistiske oplysninger
om foranstaltningerne sammenfattes. Det dækker ofte over flere af
den type oplysninger, som forvaltningen modtager og indsamler.
d. Daglig kontakt med brugere på tilbudsstedet.
e. Brugerundersøgelser – kun få, og endnu færre uafhængige.
f. Indberetninger fra andre i systemet.
g. Skriftlig viden fra fagblade og forskningsrapporter – begrænset indtag
h. Møder med andre fagfolk i andre netværk fx socialchefforeningen, frivillige
organisationer, mv.
i. Besøg og studieture.
j. Pressen.
k. Uddannelse og uddannelsesinstitutioner.
Kilderne illustrerer, at det ikke kun er skriftlige kilder, som har betydning
for forvaltningen, men at informationer gennem mødestrukturen er vigtige.
Det kan være den direkte samtale med brugerne, som er relativ sjælden.
Det kan være informationer fra institutionslederne, som er relativ
omfattende.
Det springer i øjnene, at der kun laves ganske få brugerundersøgelser
på trods af, at de, når de laves, omtales som vigtige og betydningsfulde.
73

Det betyder, at det er meget vanskeligt at få nuanceret eller ændret på de
dominerende brugerforestillinger. De struktureres primært ud fra den optik,
som tilbuddene har, og dermed de behov, som de forventer at opfylde.
Det er svært at finde ud af, hvordan nye behov opdages, hvis de opdages.
Et sted sker det kun, hvis andre i skoler, institutioner, osv. fortæller
det, uden at der dog er en egentlig samarbejdsstruktur. Den manglende viden
gør det også vanskeligt at igangsætte forebyggende strategier, selv om
nogle regioner dog gennem temaplaner har set det som en lejlighed til at
gøre sig overvejelser over behovet.
3.8 Prioriteringer på området
Igennem hele vores materiale om HMS’erne, strømmer der tre problemområder,
som næsten alle peger på er problematiske. Det er:
– sindslidende med misbrug
– samarbejde mellem sygehuspsykiatrien og de øvrige tilbud
– samarbejdet mellem amt og kommune.
Der er ikke plads til sindslidende med misbrug i de fleste af de eksisterende
tilbud. De bliver afvist det ene eller andet sted, og det anses for et problem,
der bør gøres noget ved.
I fire regioner er der lavet særlige tilbud til gruppen, men når vi hører
om dem eller besøger dem, er der tydeligvis en ambivalens og en usikkerhed
om, hvornår misbruget er for meget, og hvornår der er tale om selvmedicinering.
Det er ikke altid rare historier, beboerne fortæller om, hvordan
det er at bo der, når de andre drikker igennem. Der forestår således et fagligt
udviklingsarbejde med at finde balancen mellem omsorg og behandling
i den type af boformer.
Samarbejdet mellem sygehuspsykiatrien kritiseres i flere regioner. Det
er tit i forbindelse med sindslidende med misbrug. Der er eksempler på, at
amtet har vanskelig ved at overskride sektortænkningen.
Samarbejdet mellem amt og kommune lider af, at kommunerne ofte
har svært tage imod borgere, som kommer fra amtslige tilbud. Måske fordi
de ikke kan, eller måske fordi de ikke vil. Der peges fra kommunens side
på, at amtets tilbud ikke matcher deres borgere. Et eksempel kan være al-
74

koholbehandlingen, hvor flere efterspørger relevante tilbud.
En af iagttagelserne i undersøgelsen er, at der tilsyneladende er en
række af tilbud til hjemløse, sindslidende og misbrugere. Men der opstår
problemer, når brugerne går på tværs.
3.9 Anbefalinger
Når der skal gives anbefalinger ud fra en undersøgelse, er det vigtigt at
fremhæve de præmisser i undersøgelsen, der giver anledning til rådgivning
om nye handlinger. Der er en fare i, at rådene ikke bliver tilstrækkelige eller
opleves unuancerede af dem, som skal føre dem ud i livet. Omvendt fører
det ofte til, at anbefalingerne bliver meget luftige og svære at omsætte. I
det følgende løber vi risikoen for kritik ved at komme med nogle konkrete
anbefalinger og begrunde dem ud fra undersøgelsen af forvaltningernes ledelse
af området udtrykt af dem, som har ansvaret for den.
a. I afsnittet om styringsstrukturen fremhæves, at strukturændringer er
den mest udbyggede måde at styre på, og styring via kompetenceudvikling
den mindst udbyggede. Det understreges samtidig, at den vigtigste
måde at samarbejde på sker gennem kendskab til hinanden.
Hvis det sidste skal tages alvorligt, bør der i højere grad satses på
at lave kompetenceudvikling i fælleskab og på tværs af tilbud og personalegrupper.
Det kan derfor anbefales, at der udvikles forslag til kompetenceforløb,
som indeholder relevante faglige input fx om brugere, om behandlingsformer,
om metoder, om omsorg over for eller i sammenhæng
med behandling, mv. Forslaget kan laves som et standardforløb,
som kan bringes i brug i flere regioner og være modulopbygget, så
man på forskellige tidspunkter kan vælge, hvor meget man vil anvende.
Det kan i forskelligt omfang lægge vægt på det faglige og på det
samarbejdsmæssige, men det vil være nødvendigt at bibeholde begge
momenter selv i det mindste forløb.
Herefter kunne det sikres, at der var udbydere, der umiddelbart
havde ekspertisen og kunne rekvireres til afholdelsen. Det kan overve-
75

76
jes, hvorvidt de lokale myndigheder skal dække udgifterne til gennemførelse
af dele eller hele modellen.
b. I afsnittet om forestillinger peger undersøgelsen på, at det er sjældent,
at forestillingerne om brugerne anfægtes. Det defineres af forvaltningen
og tilbuddenes ansatte og ledere. Brugerne ses gennem en tilbudsoptik,
og det er nærliggende, at tilbuddene dermed altid fremstår
som det bedste. Der mangler en brugerstemme. Det kan anbefales, at
politikere og forvaltere i større omfang mødes med brugere fx som i
region 2 gennem møder på institutionerne og deltagelse i bestyrelser.
Det kan i endnu højere grad anbefales, at der laves brugerundersøgelser,
som ser på brugernes tilfredshed og behov. Det foreslås,
at der laves en model for, hvordan brugerundersøgelser kan se
ud. Det kan være en stor og en lille model for, hvordan man struktureret
og kvalificeret indhenter oplysninger om brugerne, og hvordan det
sikres, at oplysningerne har en vis uafhængighed.
c. Problematikken om, at de sindslidende med misbrug ikke kan opnå
behandling og for det meste henvises til hjemløseinstitutioner, er ikke
ny. Den er mindst 10 år gammel. Det er en gruppe, som går på tværs,
og som undersøgelsen peger på falder mellem flere stole.
Undersøgelsen kommer ikke med forklaringer på, hvorfor det er
sådan. Det kan være, at statens politik har været ujævn, da den har
været forbundet med puljepolitikkens udmøntning og variation frem
for klare regler og lovgivning på området. Det er fx ikke lykkedes at
skaffe et tilstrækkeligt antal boliger. Det kan også være, at de lokale
myndigheder ikke kan få opbakning til at etablere de relevante tilbud
og boliger. Eller fastholder en specialisering, som udelukker kombinationsproblematikkerne.
Endeligt kan det være professionelle, som er
fagligt usikre på, hvordan de skal behandle de pågældende.
Vi er her ikke kyndige nok til at komme med specificerede anbefalinger.
Blot vil vi anbefale, at disse problemer adresseres lokal og
centralt. Lokalt kan det ske gennem at bygge dem ind i de ovennævnte
kompetenceforløb. Men også lokale brugerundersøgelser om rele-

vans og tilfredshed af tilbuddene vil kunne give forslag til forandringer.
d. Undersøgelsen peger på, at samarbejde med de private organisationer
er forskelligt i regionerne. Der er de fleste steder en interesse i, at de
private gør noget andet end det offentlige og især bevarer deres særkende
med at arbejde med frivillige. Hvis det skal lykkes, kan det anbefales,
at særkendet lokalt præciseres og accepteres. Det er også vigtigt,
at det sker, når der laves driftsoverenskomster, så de private ikke
bliver presset ind i arbejdsformer, som gør dem identisk med offentlig
virksomhed. Der bør skabes mulighed for en vis handlefrihed og dermed
et selvstændigt udviklingspotentiale, hvis de skal kunne udvikle
nye løsningsformer. Sidstnævnte kunne evt. løses med en målrettet
statslig udviklingspulje.
77

4 Opsøgende og
udgående socialt arbejde
Preben Brandt
Det er forbløffende. For 10-15 år siden ville ikke ret mange ordentlige
gennemgange af det sociale arbejde med marginaliserede borgere indeholde
noget som helst om opsøgende eller udgående socialt arbejde. Men i
dag kommer man med rette ikke uden om dels at beskrive denne form for
socialt arbejde, dels at opfatte det som et vigtigt element i det samlede sociale
arbejde.
I det følgende vil først den historiske baggrund for den form for arbejde
blive beskrevet, dernæst de lovgivningsmæssige og organisatoriske
rammer samt nogle eksempler på modeller, og endelig i den anden del af
kapitlet vil fundene fra den samlede undersøgelse, sådan som de fremstilles
i undersøgelsens tre hovedpublikationer, blive beskrevet.
4.1 Baggrundsmateriale
4.1.1 Begrebsmæssig afgrænsning
Almindeligvis opfattes udgående arbejde og opsøgende arbejde som to
principielt forskellige måder at arbejde på, og ofte bliver de to arbejdsformer
også opfattet, sådan at de er organisationsmæssigt forskelligt placeret
og udføres af forskellige medarbejdere.
Det udgående arbejde udføres først og fremmest i forhold til personer,
som er visiteret ind i en ordning efter nogle bestemte kriterier og således, at
der foreligger en aftale mellem brugeren og medarbejderen, som præciserer
kontaktens art og omfang. Hyppigst finder kontakten sted i brugerens
hjem.
78

Det opsøgende arbejde bygger på, at medarbejderen selv etablerer
kontakten til den person, som findes uden for institutionerne, og som skønnes
at have behov for en eller anden form for hjælp eller ydelse. Møde finder
oftest sted på gaden, men det kan også være i væresteder, suppekøkkener
eller lignende, og endelig kan det være en opsøgen i borgerens eget
hjem. I det opsøgende arbejde er det primære mål at forsøge at etablere en
alliance.
Der benyttes altså grundlæggende forskellige metoder i arbejdet, men
der er også fælles fremgangsmåder, og i virkelighedens verden er der et naturligt
sammenfald mellem de to funktioner, der gør, at de fleste udgående
medarbejdere også kan komme til at udføre opsøgende arbejde og modsat.
Det opsøgende arbejde vil som regel, efter at kontakten er skabt, hvilket
godt kan tage meget lang tid, skifte karakter og blive til udgående arbejde,
hvis kontakten bevares. Og det udgående arbejde kan udmærket begynde
med en opsøgende funktion. Eller begge former for arbejde udføres
af en person fx i områder med få personer, med sådanne problemer at udgående
og opsøgende arbejde kommer på tale.
Der er altså ikke belæg for at opfatte opsøgende og udgående funktioner
som grundlæggende forskelligt socialt arbejde, men snarere som to forskellige,
men nært beslægtede, arbejdsformer, og at de, der skal udfører
gadeplansarbejde, skal kunne betjene sig af begge.
Begge arbejdsformer kræver ud over faglighed en betydelig indfølingsevne,
vilje til tålmodighed og til at respektere den, man har eller ønsker
at have kontakt med, uden at tabe viljen til at fastholde det faglige og
menneskelige ansvar for »den anden«.
4.1.2 Den historiske baggrund for socialt gadeplansarbejde i
korte træk
Der har gennem de sidste 20-30 år været en periode, hvor det ikke har været
god tone at udføre socialt arbejde over for samfundets svageste og mest
sårbare i det offentlige rum eller i folks hjem. For de fleste professionelt
uddannede var der ingen prestige i at arbejde uden for de institutionelle
rammer. Det er først op gennem 1990’erne, at det opsøgende og udgående
arbejde blev en del af det sociale arbejde over for voksne med sværere sociale
problemer.
79

Uden at der her skal gås for langt tilbage i historien, vil det være relevant
at bevæge sig lidt længere tilbage og nævne to gode eksempler på opsøgende
og udgående socialt arbejde: Frelsens Hærs opsøgende arbejde på
fx værtshuse i storbyerne, som, ud over det forkyndende, havde til opgave
at få folk væk fra drukkenskabens forbandelser, og husmoderafløseren 39 ,
der med kommunens hjælp blev stillet til rådighed for familier, der af den
ene eller anden grund manglede en husmor og ikke var i stand til selv at
betale sig til hushjælp til at varetage de daglige forpligtelser i hjemmet, er
en vigtig brik i det udgående sociale arbejde, i øvrigt sammen sundhedsplejersken.
Egentligt udgående og opsøgende socialt arbejde udført på et socialfagligt
grundlag har man overvejende kun kendt i en formaliseret form og i
et omfang, der betyder noget gennem de sidste 10-12 år. Udviklet fra ingenting
til i dag at omfatte adskillige hundrede fastansatte, honorarlønnede
og frivillige udgående fra amtslige og kommunale organisationer, fra humanitære
non-profit organisationer og fra helt andre typer af selvejende organisationer
og foreninger.
I dag er der en række variationer at finde rundt omkring i landet over
det udgående og opsøgende arbejde. Der udføres rent socialt opsøgende
arbejde rettet mod stofmisbrugere, der udføres socialt omsorgsarbejde på
gaden over for svært alkoholiserede, der udføres sundhedsarbejde med gadesygeplejersker,
der findes socialpsykiatrisk opsøgende gadeplansarbejde
med psykiater, der gøres omsorgsbesøg hos hjemløse, der har fået bolig, og
hver af indsatserne kan udgår fra vidt forskellige steder i forvaltningerne
eller fra frivillige organisationer.
4.1.3 Lovgivningsmæssige rammer
Udgående og opsøgende socialt arbejde er etableret på forskellig lovgivningsmæssig
grundlag. Nedfor skal gennemgås de væsentligste.
I forhold til sindslidende er støtte- og kontaktperson, opsøgende arbejde
og socialpædagogisk bistand i dag væsentlige elementer i den samlede
indsats.
Den mest omfattende og organiserede form for udgående arbejde er
støtte- og kontaktpersonordningen (SKP-ordningen) for sindslidende. De
første SKP-ordninger dukkede op omkring 1993 finansieret af socialmini-
80

sterielle puljeordninger og var såvel på det finansielle som på det lovgivningsmæssige
niveau forsøgsordninger. Siden 1996 har ordningen været
permanentgjort gennem servicelovens § 80, der giver kommunerne pligt til
at tilbyde personer med sindslidelse en støtte- og kontaktperson. Der er i
dag på landsplan flere hundrede personer ansat i støtte- og kontaktpersonsystemet,
som har kontakt med omkring 5000 sindslidende 40 .
Ved lovrevisionen af støtte- og kontaktpersonordningen i Folketingsåret
1999-2000 blev det angivet, at Socialministeriet ville igangsætte en
undersøgelse af, om det vil være hensigtsmæssigt at udvide personkredsen,
der er omfattet af ordningen, til også at omfatte andre, fx de sværest stillede
hjemløse, og stof- og alkoholmisbrugere.
Der er nu igangsat forsøg med støtte- og kontaktpersoner til hjemløse
tre forskellige steder i landet. Forsøgene blev sat i gang i maj 2001 og evalueres
løbende samtidig med, at der foretages en kortlægning af støtte- og
kontaktpersonlignende tilbud til hjemløse. En endelig evaluering af forsøgene
forventes at foreligge i foråret 2003.
Udgående ydelser i henhold til servicelovens § 73 ligger i praksis tæt
på de ydelser, der gives efter § 80. § 73 giver hjemmel for at yde socialpædagogisk
bistand til personer med bl.a. sindslidelse i vedkommendes
eget hjem på et niveau, så det kan tilsvare ydelserne i særlige botilbud.
Opsøgende indsats er i princippet en kommunal ydelse, der kan etableres
i henhold til servicelovens §§ 68 og 69, og som har til formål at sikre
kontakt til de grupper, der ikke kan nås af anden vej. Denne form for arbejde
retter sig overvejende mod misbrugere, såvel alkohol- som stofmisbrugere
og hjemløse. 41
I forbindelse med afslutning af ophold i § 94-botilbud kan der ydes
støtte i forbindelse med udflytningen. Dette efterværn udføres af medarbejdere
i herberger og forsorgshjem. Det beror ifølge Socialministeriets
vejledning af 10. marts 1998 om den sociale indsats for de mest udsatte
voksne på en individuel vurdering, hvornår udflytteindsatsen kan slutte, og
støtten i en anden bomulighed samt finansieringen heraf overgår til kommunen.
Det anbefales, at der er glidende overgang i omfanget af personaletilknytningen,
og at processen med at overgangen bør anses for at kunne
blive af længere varighed.
Beboerrådgiverordningerne 42 blev formelt iværksat i 1994 for en fire-
81

årig periode og blev i 1997 og 2002 af Folketinget besluttet forlænget med
nye perioder. Der er efter den nyeste ordning mulighed for, at Landsbyggefonden/landsdispositionsfonden
i perioden 2003-2008 kan yde økonomisk
tilskud til udgiften. Det er boligorganisationer og kommuner, der sammen
har ansvaret for ordningen, eventuelt i form af partnerskabskontrakter. Ofte
deltager beboerrådgiverne i et tværfagligt samarbejde med mange forskellige
faggrupper ansat.
Som anført kender man antallet af personer, der modtager ydelser fra
støtte- og kontaktpersonkorpset. Antallet af personer, det vil først og fremmest
sige stof- og alkoholmisbrugere samt hjemløse, der har kontakt med
andre udgående og opsøgende tjenester og personer, der modtager ydelser
fra efterværnsmedarbejdere efter ophold i § 94-botilbud, og endelig personer,
der er i kontakt med en boligsocialmedarbejder, kendes ikke, som et
samlet tal, men er næppe mindre pr. år end de 5000, der har kontakt med
en støtte- og kontaktperson.
4.1.4 Organisatoriske rammer
Der synes for så vidt at være meget få rammer for, hvordan udgående og
opsøgende arbejde kan passes ind i et organisatorisk sammenhæng. Store
og små organisationer udfører den form for arbejde, og det udføres på baggrund
af frivillig arbejdskraft, af socialt uddannede eller i få tilfælde af
sundhedsuddannede, oftest sygeplejersker og sjældent læger.
Der er stor forskel på, hvordan udgående og opsøgende arbejde benævnes
afhængig af lokale og organisatoriske traditioner og forhold. »Du
kan kalde det bostøtte, og du kan kalde det bovejleder, støtte- og kontaktperson,
det hedder noget forskelligt alle steder«, siges det.
Men alligevel, trods det ugennemsigtige, mener man, at man er ved at
tale sig ind på hinanden tværs over de forskellige systemer. »Vi er jo nogle
forskellige kulturer, og den eneste måde at løse det på, det er jo at snakke
sammen og lære hinandens sprogbrug at kende, at få sat os ned omkring
bordet og få en fælles værdigrundlag. Jeg kender ingen andre metoder, end
at vi sætter os ned omkring bordet og snakker sammen om det og får nedbrudt
nogle af de barrierer, der er. Jeg tror på, at det kunne være en vej
frem« 43 fortsættes det.
De fleste opsøgende projekter vender sig mod andre projekter for at
82

indgå i netværksdannelse, og mange af dem arbejder mere eller mindre
klart formuleret efter case-management-principper, oftest i en modificeret
udgave. Case-management-formen giver, beskrives det, mulighed for en
mere fleksibel intervention, og det er især nødvendigt ved opsøgende gadeplansarbejde,
hvor en selektion efter særlige problemer og behov selvsagt
ikke kan gøres på forhånd.
Hjemløshed, udstødelse, psykisk sygdom, fysiske helbredsproblemer,
alkoholmisbrug, stofmisbrug og sociale problemer er blandet sammen hos
den gruppe mennesker, for hvem specielt gadeplansindsatsen er et godt
redskab. Disse komplekse problemer kræver deltagelse af mange forskellige
instanser.
4.2 Udgående og opsøgende aktiviteter i praksis
Det er ikke bare i Danmark, at man gennem det sidste årti har etableret gadeplansarbejde
i forskellige former. De efterfølgende eksempler på socialt
opsøgende og udgående gadeplansarbejde i forskellige europæiske storbyer
44 , som alle drejer sig om at nå ud til hjemløse, som så i øvrigt kan være
misbruger eller sindslidende eller noget helt andet, viser, hvor ens det gøres.
Gadeplansaktiviteten kan være rettet mod forbedring af helbredsmæssige
forhold som en slags skadesreduktionsforanstaltning, som det beskrives
om et projekt i Athen, hvor en ikke offentlig organisation tilbyder
sundhedsydelser og social hjælp og støtte til hjemløse med tunge psykosociale
problemer som stof- og alkoholmisbrug, fysiske og psykiatriske lidelser,
til flygtninge og immigranter og netop løsladte. Arbejdet udføres dels
fra en fast adresse, dels fra en mobil enhed, der samtidig tilbyder et sprøjtebytteprogram.
Brugerne skal ikke henvises og ikke visiteres.
Et andet udfører rent socialt arbejde, hvor man ud over det opsøgende
og kontaktskabende arbejde, arbejder med at sikre hjemløse en kontakt
med de etablerede systemer gennem »brobygning«, som i Bruxelles, hvor
en tværfagligt sammensatte gruppe, bestående af fem medarbejdere, udfører
socialt arbejde i de hjemløses territorium, det vil sige på gaden,
jernbanestationer og i undergrundsbanen og lægger vægt på at gøre
arbejdet med en stadig respekt for de hjemløses betingelser og leveformer,
således at man opfatter sig som gæster i deres verden. Et af målene,
præciserer man, er at forsøge at etablere en »bro« mellem gadens verden
83

er at forsøge at etablere en »bro« mellem gadens verden og de offentlige
sociale og behandlingsmæssige tilbud.
Der er projekter, der målrettet bryder med den fragmenterede tradition,
som ofte betyder, at man dels retter indsatsen mod en bestemt diagnostisk
afgrænset gruppe, dels holder sig til at arbejde i et bestemt miljø, som i tilfældet
med det opsøgende arbejde er gaden, som dette i London, som er et
offentligt finansieret projekt med en tværfaglig medarbejdergruppe. Projektet
tilbyder direkte klientkontakt, støtte og vejledning til projekter, der
arbejder med hjemløse, og støtte og vejledning til almindelige sociale og
sundhedsmæssige institutioner, der møder den hjemløse. Projektet arbejder
i lang række situationer fra gaden til herberger, væresteder, socialforvaltninger
og hospitaler og er direkte og lettilgængeligt for de hjemløse. Det
har forbindelser til en lang række institutioner også på boligmarkedet og
kan således “skræddersy” hjælpeforanstaltninger og løsninger til den enkelte.
Det vil her være på sin plads også at nævne nogle enkelte eksempler
på aktiviteter i forhold til udgående og opsøgende arbejde, som foregår i
Danmark, men uden for de regioner, der indgår i denne undersøgelse.
Københavns Kommune har overtaget den tidlige statsligt finansierede
støtte- og kontaktpersonordning og har nu en kommunal støtte- og kontaktperson-aktivitet
45 med kontakt til ca. 700 isolerede sindslidende, med
base i et værested og cafe. Man gør opmærksom på, at den opsøgende del
af arbejdet bør intensiveres. Aktiviteten har i øvrigt veluddannede medarbejdere
både fastansatte og honorarlønnede. Der er medarbejder med speciel
viden om sindslidende med anden etnisk baggrund. Der sikres medarbejderne
uddannelse og supervision, og der arbejdes med kvalitetssikring
fx gennem evaluering af brugernes tilfredshed. Aktiviteten begyndte som
et projekt, der rettede sig mod sindslidende alene, siden er der sket udvidelse
af brugergruppen, og der arbejdes med yderligere udvidelse.
Sønderjyllands Amt er et af de amter, der har etableret forsøgsordning
med opsøgende psykoseteam efter ACT-modellen. Det beskrives på amtets
hjemmeside 46 , at »opsøgende psykoseteams er en ny behandlingsform, der
vinder frem i Danmark. Sygeplejersker, læger og psykologer arbejder sammen
i et såkaldt psykoseteam, der står klar til at rykke ud og behandle den
sindslidende i eget hjem. Indsatsen opprioriteres over for de kronisk
84

sindssyge. Psykoseteamet skulle gerne tage de hyppige indlæggelser på
den lukkede afdeling i opløbet.: »Opsøgende psykoseteam bør indføres
som den overvejende model for behandling af langvarige sindssygdomme.
Det vil give bedre livsbetingelser for psykisk syge 47 .«
Center for Rusmiddelforskning foretager i øjeblikket en undersøgelser
af den sociale indsats for stofmisbrugere på gadeplan 48 , hvor der vil blive
lagt vægt på beskrivelser af »de forskellige former for sociale indsatser
som retter sig mod stofmiljøer og de stofmisbrugere, der færdes der, og af
samarbejdet mellem disse indsatser og det sociale system og behandlingssystemet
om brobygning mellem »gadeplanet« og »institutionsplanet« og
af det konkrete samarbejde og samspil mellem den sociale indsats og politiindsatsen
på gadeplan.«
4.3 Undersøgelsens materiale
Selv om man i princippet kan argumentere for, at udgående og opsøgende
arbejde bygger på to helt forskellige principper, og at de derfor også må
anses for at arbejde med forskellige metoder, er virkeligheden, at disse ofte
blandes, både i form af at det er den samme medarbejder, der udfører begge
dele, eller at begge typer af arbejde udføres fra den samme institution.
Der er heller ikke nogen sikkerhed for, at opgaverne udføres af én eller
nogle få forskellige faggrupper med en særlig uddannelsesmæssig baggrund,
og endelig er det langtfra sikkert, at det altid lige præcis er de brugere,
som aktiviteten organisatorisk set er etableret for, der alene benytter sig
af den, viser såvel den litteratur, der allerede findes på området, og denne
undersøgelse.
Det kan tages som udtryk for, at der er rod i tilrettelæggelsen, for, at
medarbejderne ikke er tilstrækkeligt uddannede inden for området, eller det
kan tages som udtryk for, at man udmærket ved, at den form for arbejde i
sagens natur må tilrettelægges ganske anderledes end andet socialt arbejde,
og at medarbejderne er både villige til og erfarne nok til at følge disse andre
veje.
Udviklingen af området er foregået gennem nogle få år og har haft en
næsten eksplosiv vækst. Har man fat i en rigtig måde til at løse tunge sociale
problemer på? Er modellerne godt nok dokumenterede?
85

Med baggrund i hver af de tre rapporter i denne undersøgelse af indsatsen
over for hjemløse, misbrugere og sindslidende vil disse spørgsmål
blive diskuteret i de efterfølgende tre afsnit.
4.4 Det politisk-administrative system 49
4.4.1 Tilrettelæggelse
I kommunerne giver man på forvaltningssiden generelt udtryk for at ønske
at opruste bostøtteindsatsen samt det opsøgende arbejde, fordi det lokale
netværk er vigtigt i socialiserings- og integrationsøjemed, og dermed økonomisk
besparende.
Man satser specielt i de større byer kraftigt på sindslidendeområdet,
som betegnes som et udviklingsområde. Der kommer flere og flere brugere,
så selv om tilbuddene udvides, bliver ventelisterne ikke kortere.
På sindslidendeområdet skal der ifølge forvaltningsledelsen opbygges
en ny tænkning, en ny kultur. Et synspunkt er, at der mangler en grundlæggende
afklaring og forståelsesramme, som kan sikre, at hele begrebet socialpsykiatri
bliver forståeligt og gøres operationelt.
Forståelsesrammer vil udvikles forskelligt afhængig af, hvilken kultur
de vokser frem i. Så derfor er det ikke ligegyldigt, i hvilken forvaltningsgren
udviklingen foregår, selv om selvfølgelig også andre faktorer som fx
medarbejdernes uddannelsesmæssige baggrund spiller ind. Derfor ligger
der megen vægt i en beslutning, der er taget i en stor kommune, hvor man
har driftsansvaret for distriktspsykiatrien. Her siges det: »Det, der er specielt
i kommunen, er, at man faktisk præcis omkring de sværeste sindslidende,
lige præcis den her målgruppe, der har vi påtaget os et ansvar, og der
kunne det lige så vel have været amtet, der havde sagt: Jamen, det her er de
sværest belastede, det er der, hvor man har en høj grad af specialisering for
at kunne håndtere dem. Men det opgav vi, da vi gik i gang med projektet,
fordi det var os, der havde »drive’t«, det var os, der ville det her. Amtet
ville egentlig også godt, men vi kunne jo se, at hvis vi skulle igennem forhandlinger
og samtaler med amtet, så ville der gå flere år, inden vi overhovedet
kom i gang. Så besluttede vi os for at sige: Nej, nu kører vi selv.«
Den mulighed har de store kommuner, hvorimod det beskrives som
langt sværere for de små kommuner, for selv om de i princippet kunne ind-
86

gå i samarbejde, og der også er flere eksempler på, at dette gøres, gives der
udtryk for, at det kan være svært at få helt små kommuner til at gå sammen
om en delt finansiering af for eksempel et opsøgende team, da kommunerne
hver især har meget få borgere, der har den form for sammensatte problemer,
som kræver, at de direkte har behov for at blive opsøgt.
4.4.2 Koordinering
Der er en ganske omfattende viden og indsigt i det udgående og opsøgende
arbejdes karakter, dets problemer og muligheder, på det politiske og administrative
niveau.
Man peger på, at en god mulighed for at sikre arbejdets særlige muligheder
er at oprette et flerfagligt og flerfunktionelt tilbud, hvor forskellige
ydelser kan gives »under samme tag«; så at sige et helhedstilbud til mennesker
med en kombination af psykisk lidelse og misbrug. Sådan et tilbud bør
omfatte et opsøgende team, som yder såvel socialt opsøgende arbejde og
udgående behandling både omkring psykiatriske og misbrugsmæssige forhold,
et værested og et pensionat for netop denne gruppe, vurderes det.
Samtidig peges på, at der tidligere ikke var nogen, der formelt set var til
rådighed for den slags kontakter, mens der nu findes »højt kvalificeret socialfaglig
medarbejder, der har det koordinerende ansvar i projektteamet,
hvor der så er koblet psykiatere og misbrugsfolk på og samspil med Kriminalforsorgen.«
Men i en mindre kommune kan man også indrette sig, fx med en psykiatrimedarbejder,
der bygger et stort kendskab op til relevante partnere,
bliver kendt i området og sikrer kontakten på kryds og tværs.
Samordningen mellem sektorer kan foregå ved at lægge forskellige
tilbud i nærmiljøet under samme driftsleder, eller man kan samarbejde fra
sag til sag. Det kan være ved at benytte fællesmøder med de involverede
parter.
Man er villig til at involvere den opsøgende medarbejder og udnytte
vedkommendes viden også i det tværfaglige arbejde: »Den opsøgende
medarbejder indgår almindeligvis i det samlede tilbud og deltager i relevante
møder i det sammensatte sociale system.«
Hvad angår koordineringsfunktionerne i forhold til det socialpsykiatriske
arbejde, har man i flere, både små og store kommuner, oprettet stillin-
87

ger som psykiatrikoordinator.
Uanset om koordinationen foregår med den ene eller den anden fagperson
som »tovholder«, vurderes det, at de uformelle kontakter, hvor man
har et godt kendskab til hinanden i forvejen, er en udbredt måde at koordinere
på, fx mellem psykiatrikoordinatoren og boligforeningernes boligsociale
medarbejder.
Det bliver således konkluderet 50 , at det er almindeligt, at det udgående
og opsøgende arbejde tænkes ind i samarbejdsstrukturerne i regionerne,
men at variationerne er store. I alle regioner er der etableret formaliserede
mødestrukturer for samarbejdet mellem amt og regionale samlinger af
kommuner (subregionalt niveau). I et amt er de lokalpsykiatriske råd blevet
revitaliseret. Her mødes amtets psykiatri og cirka fire kommuner mellem
fire og seks gange årligt. Her diskuteres både behandlingsindsats, socialpsykiatri
og det udgående og opsøgende arbejde. På møderne er det repræsentanter
fra de udøvende niveauer, der mødes. I flere regioner har kommunerne
været involveret i udarbejdelsen af Helhedsplanen for psykiatrien,
og at psykiatriledelsen mener, at kvaliteten af psykiatrien blandt andet skal
vurderes ud fra kommunernes oplevelser af samme. Amtet afholder også
enkelte konferencer eller temadage om psykiatrien for alle kommunerne i
amtet.
Det mest åbenbare forhold omkring samarbejdet om enkelttiltag er, at
det er omkring psykiatriske tiltag, der samarbejdes. Heroverfor står samarbejdet
om misbrug og hjemløshed, hvor der kun på nogle områder i nogle
regioner er et begyndende samarbejde. I nogle regioner samarbejder man
om en række konkrete tilbud til sindslidende. Det drejer sig om boliger, om
personlig støtte, om akutsovepladser, om telefonisk døgndækning og om
værested, og i en af de undersøgte regioner er man i et samarbejde mellem
flere kommuner og amtet gået ind i et forsøg om oprettelsen af et opsøgende
psykoseteam. Dette samarbejde betegnes som positivt og velfungerende.
På det kommunale niveau fortælles der de fleste steder om SSPsamarbejdet
51 – hvor politiets udgående/opsøgende funktion indgår i samarbejdet.
Der er i nogle kommuner beskrevet, at samarbejdet er formaliseret
yderligere. Et sted har man faste møder med kriminalforsorgen hver anden-tredje
måned. Endvidere har støtte- og kontaktpersonerne faste møder
med politiet, især i forbindelse med det opsøgende arbejde. Dette samar-
88

ejde omtales positivt. Endelig er politiet et sted repræsenteret i et gadeplanssamarbejde,
hvor alle organisationer og tilbud, der laver gadeplansarbejde,
mødes til en uforpligtende snak hver tredje måned. I en kommune
har man for nyligt vedtaget, at man skal have faste møder med politiet hver
fjortende dag. På disse møder skal alt relevant samarbejde diskuteres, og
ikke kun problemer knyttet til gruppen af hjemløse, misbrugere og sindslidende.
Man er opmærksom på, at indsatsen ikke kun drejer sig om den direkte
individorienterede indsats i form af behandling eller omsorg, men at også
miljøet og de strukturelle forhold i området spiller en rolle. Og i den indsats,
der ydes på dette område, indgår den opsøgende og udgående socialarbejder
også. Det oplyses således et sted, at der satses kraftigt på kvarterløftsprojekter,
hvor der er etableret nær kontakt mellem de frivillige i boligforeningerne
og byudvalget, og hvor man har fået tværfagligt arbejde i
gang, og her indgår den boligsociale medarbejder: »… der har været et
kvarterløftsprojekt, et byudvalgsprojekt, hvor vi jo både har sikret og hvor
der er etableret en meget tæt kontakt til frivillige i boligorganisationer og
via byvalg, kan man sige. De penge, der er afsat også på det kommunale
niveau, har givet rum til at vi tværfagligt har kunnet danne grupper og blive
opmærksomme på det her. Arbejdsmarkedscenteret og også sundhedsplejersker
er indgået. Nogle af de her mennesker får også børn, og det er
vigtigt at forebygge på det punkt allerede.«
4.4.3 Kontakt
Man har flere titler at bruge i forhold til de udgående og opsøgende medarbejdere,
også nogle, der er så at sige officielle. Men set på afstand er det
svært at være præcis, fordi billedet af, hvor medarbejderne kommer fra,
hvad der er vedkommendes specielle opgave, og hvad målet med indsatsen
egentlig er, ofte er upræcise i sig selv. Så det er måske ikke overraskende
at se den medarbejder, der har den direkte kontakt med en gruppe borgere,
som har svært ved at gebærde sig i den almindelige fælles virkelighed, som
en »støttepædagog«: »Det er der ingen tvivl om, hos os er det støttepædagogen,
der konkret har borgeren, som koordinerer hele indsatsen. Og så
kommer der så ekspertiserne ind fra alle områderne eller dem, der er berørte
personer i forhold til den enkelte borger.«
89

Den frivillige vil sandsynligvis og bør også stadig være en vigtig del af
det opsøgende og udgående arbejde, men ellers er der grund til at anse det
for sandsynligt, at den ufaglærte, lønnede opsøgende eller udgående medarbejder
vil forsvinde, og at der, set på baggrund af den viden, der er om
professionalisering på det sociale område, også vil ske en professionalisering
af udgående og opsøgende arbejde. 52
4.5 Medarbejderne i det sociale system 53
4.5.1 Tilrettelæggelse
Hvordan stiller man et system op, hvor arbejdet kan komme til at bestå i, at
man trænger ind på en anden, der ikke har bedt om det med et: »du ser ud,
som om du har det skidt«, og hvor man må spørge sig selv, om det er et
overgreb? Er det ikke et overgreb at blive ved med at komme og ringe på
eller gå hen til én på gaden?
Der lægges op til en vedvarende etisk diskussion, hvor medarbejderne
for så vidt godt er klar over, at der ikke forud vil være mulighed for at få
spørgsmålet afklaret. Arbejdet kan kun delvis tilrettelægges, så man ikke
indimellem kommer til at stå alene med et etisk dilemma, som ikke kan
vente på at blive løst, men som den enkelte medarbejder må løse her og nu.
Men der er andre dilemmaer. Kontakten kan også være god og have
varet længe, men en flytning, hvad enten det er medarbejderen eller brugeren,
betyder et brud i en kontakt, der måske har varet i årevis, og som er
uundværligt for brugeren. Hvis det er brugeren, der flytter, kan det endda
betyde, at der ikke bliver nogen ny støtte- og kontaktperson, fordi den nye
kommune ikke ser på dagen på samme måde som den gamle og derfor ikke
vil bevilge kontaktperson. »Hun er ved at afslutte kontakten til støttekontaktpersonen
i sin tidligere kommune. Dette piner og bekymrer hende meget.
Det har vist sig ikke at være så simpelt at få støttekontakthjælp i den
nye kommune.«
Der peges på et behov for at sikre kontinuitet i arbejdet som støtte- og
kontaktperson, og det findes for medarbejderne svært at forstå, at der skulle
kunne komme stridigheder mellem amt og kommune eller mellem to
kommuner i forbindelse med en flytning.
90

En af dem, synes det, mere og mere almindelige former for udgående
og støttende arbejde er § 94-boformernes langvarige støtte til udflyttede
tidligere beboere i form af det. der betegnes som efterværn. Det drejer sig
oftest, set ud fra det materiale, vi har indsamlet, om personer, der kunne
karakteriseres som »en midaldrende mand med alkoholproblemer, der har
oplevet hjemløsheden«, og som gennem tilknytningen til det tidligere opholdssted
benytter muligheden til at spørge til råds og bruger muligheden
for at komme på bostedet og spise nogle gange om ugen.
4.5.2 Koordinering
».. Jamen så snakkede jeg først med en: »Jamen du må hellere få vores
bagvagt«. Så snakkede jeg med bagvagten, og han sagde: »Ja, men de kunne
altså ikke komme ud i dag, fordi de var jo booket op, og alt muligt, men
om det ikke kunne vente til i morgen, med det der akutte?« »Ja, det ved jeg
ikke rigtigt«, sagde jeg så. »Han siger i hvert tilfælde, at han gerne vil
frivilligt indlægges.« Jamen om jeg ikke kunne holde det hen til i morgen?
Hvis man nu aftalte med ham, at der kom nogen i morgen, så kunne man
måske det« fortæller en udgående medarbejder om sit problem med at få
det psykiatriske hospital til at modtage den person, som den udgående
medarbejder kendte særdeles godt og viste havde brug for hjælp. Det er
hverken nemt at bære eller rimeligt at blive henvist fra Herodes til Pilatus,
og historien viser, siges det, hvor stort et problem man har i systemerne, i
og med at man ikke kan tale sammen og ikke kan hjælpe hinanden. Nogle
ser det, som at man ikke tager udgangspunkt i borgerens behov, men tager
udgangspunkt i nogle regler og nogle systemer: »Jeg synes, det er meget
svært at få snakket sammen og få søgt råd og vejledning«, siges det.
4.5.3 Kontakt
Det at etablere en kontakt i det opsøgende arbejde er medarbejderne godt
klar over, kræver en viden og en strategi. Man peger på, at der går noget
forud for, at man møder en person, og at dette at være til stede i miljøet er
en slags motivationsarbejde, som kan få den følge, at en person selv kontakter
de opsøgende medarbejdere. Det foreslås at: »I må være synlige på
en god måde, så hun ved hvor hun skal gå hen?«
Socialt uddannede medarbejdere giver udtryk for, at det er muligt, at
91

der i løbet af meget kort tid kan etableres en god kontakt med og et stort
tillidsforhold mellem en bruger og den udgående medarbejdere. Et tillidsforhold,
der kan betyde, at noget begynder at ændre sig, måske ikke altid,
men nogle gange. Og at denne begyndelse til, at brugeren selv, giver udtryk
for et ønske i sig selv er en del af den proces, det opsøgende arbejde
kan sætte i gang. Det opfattes generelt som et udtryk for en succes, også
selv om der ikke er sket andet.
Men det er langtfra altid, at målene er at få en ændring i gang. Den rene
omsorg og uforpligtende støtte kan være det, man vælger at tilbyde.
Over lang tid. »Hans »private« netværk består af en støtte- og kontaktperson«.
Sådan fortælles det om eneboeren, der lever sit eget liv isoleret fra
det øvrige samfund, men alligevel har brug for og ønske om at have en
spinkel kontakt til omverdenen. Samarbejdet mellem det professionelle og
det private netværk, fx købmanden, finder man i sådanne sammenhænge
vigtigt, bl.a. for at sikre, at man har en alternativ livline.
Den slags kontakter, peges der på, står altid med det ene ben i risikoen
for at blive anklaget for omsorgssvigt og det andet i en anklage for formynderi.
Et dilemma, som socialarbejderen må kunne forholde sig afklaret
til.
4.6 Brugerne og systemerne 54
4.6.1 Tilrettelæggelse
Ude i »marken« er man tilbøjelig til at se de forskellige brugergruppeinddelte
indsatser som mere ens end forskellige. Overordnet set, giver man
udtryk for, er helheden af disse tilbud nogenlunde ens, hvad end det drejer
sig om mennesker med morfinmisbrug, hashmisbrug, alkoholmisbrug eller
sindslidende. Der er tale om en eventuel opsøgende funktion, en række behandlingstilbud,
en række forskellige botilbud med tilknyttede professionelle
og kontaktpersoner, en række forskellige former for væresteder samt
uddannelsestilbud og aktiveringstilbud.
Uden for denne struktur ses der at være tilknyttet en række personer og
initiativer, som følger personen gennem flere faser og tilbud. Det drejer sig
fx om en case-manager – som meget vel kan være en udgående eller opsøgende
medarbejder, og så om den kommunale sagsbehandler.
92

Et væsentligt forhold i det opsøgende arbejde er, beskrives det, at
medarbejderen har evne til og mulighed for at gøre sig synlig i lokalsamfundet.
Dette gøres ved, at vedkommende opsøger scenerne og selv gør sig
til en slags medspiller på scenerne. Vedkommende kan gøre dette ved at
være til stede og have tid, men kan også deltage mere aktivt, beskrives det,
ved fx at deltage i fællesspisningen på een af de åbne bespisninger eller stå
for at arrangere udflugter for den løst afgrænsede gruppe, der bruger stederne:
»I boligselskab lavede jeg et interview med beboerrådgiveren. Efter
interviewet gik vi ud i området, hvor hun ville vise mig skuret. På vejen til
skuret hilste beboerrådgiveren på gud og hver mand og det var tydelig, at
hun var en kendt person i området..«
Der opnås to forskellige ting ved at gøre sig meget synlig i lokalområdet.
Dels gør gadearbejderen sin egen person til en scene: Brugerne møder
hinanden via kontakten til hende, og hun er på denne måder katalysator for
skabelsen af sociale netværk. Dels får brugere, der har problemer, en nem
adgang til selv at kontakte hende, når de er parate til en sådan kontakt.
Det efterfølgende er et eksempel på, at en sådan medarbejder har ressourcer
til at opbygge nye scener i lokalområdet og på den måde følger en
række umiddelbare behov i miljøet, samtidig med at vedkommende bliver
identificeret med opfyldelsen af disse behov:
For tre år siden opdagede vi, at vi havde en stor del alkoholiserede
mennesker, som vi ikke kendte noget til. De fyldte meget i gadebilledet, og
folk var bange for dem. De råbte højt og sagde voldsomme ting, og nogle
gange kom de op og slås. Vi prøvede at tage en snak med dem om, hvad vi
kunne gøre her. Der var på den daværende afdelingsbestyrelse i boligselskabet
et ønske om at ændre de ting her. Man var ikke interesseret i at lave
et skurvognsprojekt, fordi man var ikke interesseret i at give en overnatningsmulighed.
Man startede med at lave et læskur inde imellem nogle
træer, så det var faktisk meget skjult. Det var med halvtag over. Siden er
det blevet udbygget, så der er kommet helt tag på. De har selv ønsket at få
sat hegn hele vejen rundt om, fordi der er mange løse hunde derinde. Nu
opholder der sig en gruppe borgere dernede.«
Det må ses i øjnene, at opsøgende og udgående arbejde i sig selv ændrer
sig afhængigt af forskellige forhold og derfor må have den organisatori-
93

ske plads, der kræves for at skifte form og vokse:
»Det har taget cirka et år at blive en accepteret del af lokalmiljøet, og
NN mener selv, at han er færdig med en indledende fase, hvor man har
skullet lære ham at kende. Han bruger derfor ikke længere tid på »bare« at
opholde sig i byen for at skabe kontakt. Han fortæller, at han oplevede at
gennembruddet i kontakten kom, da der begyndte at blive ringet til ham. Et
eksempel er en kvinde, der ikke havde set sin nabo i en uge. Hun ringede til
NN, som så tog ud for at se efter ham og kunne spørge efter ham i miljøet.«
4.6.2 Koordinering
Det er naturligvis ikke alt, det sociale system skal have styr på. Skæbnen
og den enkelte må gerne råde for livsforløbet. Men koordineringen kan
mangle på måske katastrofale områder.
»Vi fik en oprigning fra en underboer til en, der kunne finde på at
hælde vand ned i hovedet på underboen på hans altan. Dertil belurede hun
folk over for med en kikkert og råbte ud af brevsprækken, truede og svinede
folk verbalt til. Ved den første henvendelse ringede jeg på, hvorefter der
ikke blev åbnet, så stod jeg der og ringede på i ca. en time. Så lagde jeg en
seddel i postkassen om, at jeg havde været der med klokkeslæt og dato.
Derefter kom jeg på forskellige tider og forskellige dage, lagde sedler om
at jeg havde været der. … Så en dag åbnede hun døren, så jeg kunne se
hende, men lige da jeg var ved at få kontakt med hende, så flyttede hun til
en anden kommune, fordi hun var blevet smidt ud på grund af klager.«
Man kunne have forventet, at der var forsøgt en koordinering af indsatsen
mellem boligselskab og socialforvaltning, så ikke et stort og svært
stykke arbejde skulle ende så brat og uden at have haft nogen mening. Specielt
kunne man have forventet at finde en sådan koordinering med det politisk-administrative
systems beskrivelse af koordinerende fora i hukommelsen.
Måske har samarbejdet også været der og er blot ikke kommet med i
beretningen. Men begivenheden vil formentlig virke bekendt for personer,
der udfører socialt arbejde.
94

4.6.3 Kontakt
Det opsøgende arbejde, som fx det, der beskrives i ovenstående citat, er
særdeles ressourcekrævende, er der nogle, der mener, særlig set i forhold
til det, der kommer ud af det. Og de kan måske have ret, når det går som
her. Men var det gået anderledes, kunne det udmærket have været særdeles
resultatgivende, kendes det fra andre beretninger.
Spørgeskemaundersøgelsen peger på, at udgående arbejde i form af
hjemmebesøg fra det offentlige gives betydelig sjældnere til personer med
misbrug end til personer med sindslidelser, mens besøg af frivillige fordeler
sig nogenlunde ensartet mellem de to grupper. Samlet angav 19% af de
misbrugere, der besvarede skemaerne, at modtage hjemmebesøg og oftest
ikke med en ugentlig hyppighed, mens 59% af de sindslidende modtog
hjemmebesøg og deraf de fleste med en ugentlig hyppighed.
Og der er mening i at have en person, der besøger én i hjemmet, siger
gentagne udsagn fra dem, der modtager denne form for ydelser, alle nogenlunde
formuleret på samme måde som her: »Hvis jeg ikke havde haft støtte-
og kontaktpersonen, så ville jeg føle mig som en brik i systemet. Han er det
eneste menneske, jeg har kunnet med overhovedet endnu, så al min kontakt
med omverdenen, den går igennem støtte- og kontaktpersonen. Alt hvad
der har med de sociale myndigheder at gøre, går gennem ham.«
At det opleves som godt, er der ikke tvivl om. At man på det teoretiske
niveau kan spørge, om det er et udtryk for en gentagelse af den gamle historie
om institutionalisering og umyndiggørelse i en ny form, bør man interessere
sig for.
Men ikke alene i forhold til ressourceforbruget er der væsentlige forhold
at diskutere ved denne form for kontakt. Der knytter sig nogle større
etiske problemstillinger til opsøgende arbejde. Ved nogle former for opsøgende
arbejde etableres kontakten på borgerens eget initiativ. Vedkommende
definerer sig selv ind i en patient- eller klientrolle som et menneske,
der har brug for professionel hjælp. I den form, som beskrives i eksemplet,
er den opsøgende professionelle agent for nogle »fremmede«, der definerer
borgeren som hjælp-trængende – som et socialt problem.
Man kunne godt formulerer det, som at den opsøgende socialarbejder
står i et etiske dilemma mellem medarbejderens faglige og medmenneskelig
ansvarlighed og den »andens« ret til autonomi. Eller mellem godgøren-
95

hed og retfærdighed. Det bliver let til medarbejderens egen sag at løse sin
etiske konflikt, hvis ikke denne form for socialt arbejde dels er godt bundet
til en organisatorisk enhed, dels er sikret en tilstrækkelig ideologisk forankring.
Hverken medarbejder eller bruger vil finde en tilfældig og ustruktureret
fremgangsmåde hensigtsmæssig.
4.7 Afslutning
Som beskrevet i indledningen tog den moderne professionelle form for udgående
og opsøgende arbejde sin begyndelse omkring 1990. Det skete ikke
kun et sted, men derimod nogenlunde samtidigt og i lidt forskellig form
rundt omkring i landet. Erfaringerne fra disse første initiativer kan stadig
spille en rolle og bør ikke kun have historisk betydning. Dengang som nu
blev projekterne beskrevet og evalueret. Det gjorde fx det opsøgende socialpsykiatriske
arbejde »Basen« 55 etableret i 1990 på Københavns Hovedbanegård,
udført fra Sundholm og dermed etableret af Københavns
Kommune, og det gjorde »Det ambulante Forsorgshjem« 56 , som
Ringkøbing Amt etablerede i 1995. Det samme skete nogenlunde på
samme tid i Hvidovre Kommune, hvor socialrådgiver Jytte Lemche 57
udførte et pionerarbejde som boligsocial rådgiver, og i Aalborg Kommune,
hvor der først i 1990’erne blev etableret et opsøgende socialt arbejde på
banegården 58 Man kan . godt have den forventning til området, at vi nu er nået dertil,
at der skal lidt mere til for at dokumenterer indsatsen end tilfældige og
spredte evalueringsrapporter.
Med den betydelige variation, der er på tilbuddenes karakter og de
måder, arbejdet tilrettelægges på i de fem forskellige regioner, der indgår i
denne undersøgelse, er det sandsynligt at antage, at der er lige så store variationer
i resten af landet. Der er da også modeller og metoder, der ikke er
beskrevet i denne gennemgang af de forskellige former for socialt udgående
og opsøgende arbejde. Men det er indtrykket, at materialet kan bære følgende
generelle konklusioner og anbefalinger, som ikke blot relevante for
de undersøgte regioner, men for hele landet.
96

4.8 Konklusioner
– Overordnet synes det ikke urimeligt på baggrund af undersøgelsens resultater
at påstå, at der i løbet af en kort årrække er bygget et mangfoldigt,
fagligt kvalificeret og medmenneskeligt rummeligt system af udgående
og opsøgende socialt arbejde op.
– Det opsøgende og udgående sociale arbejde må også vurderes at blive
udført som det kan, ud fra de historiske og samfundsmæssige betingelser
og i stort set overensstemmelse med loven og dens intentioner.
– Der er »børnesygdomme« endda en del, men ikke flere end man må
kunne forvente. De er ikke alvorlige og kan vel for de fleste helbredes,
fx gennem mere eller mindre formaliseret undervisning og metodeudvikling.
– Som med det meste sociale arbejde skal man ikke forvente, at lige denne
metode er en universalmetode. Også den har sine begrænsninger
over for livets mangfoldighed og tilfældighed.
– Selv om der såvel teoretisk som metodemæssigt er forskel på udgående
og opsøgende sociale arbejde, bliver virkeligheden, at begge funktioner
udføres i en blanding med glidende overgange af de/den samme person.
– Mest karakteristisk beskrives den gruppe af udstødte, som de udgående
projekter møder, som mistroiske over for offentlige myndigheder.
– Men når det udgående og opsøgende arbejde udføres godt, formår medarbejderen
at blive en del af brugernes netværk og verden uden at miste
den professionelle rolle og bevarer dermed såvel respekten for brugeren
og for sin faglighed.
– Metoderne til at sikre et kvalificeret arbejde på gaden er endnu under
opbygning alle steder, men alle synes at være enige om, at det er et arbejde,
der skal udføres med tålmodighed, at det er vigtigt at give sig god
tid og at yde simpel støtte om helt basale ting inden for rammerne af en
grundlæggende respekt for den enkelte, før der sættes ind med mere
specialiserede hjælpeforanstaltninger.
4.9 Anbefalinger
– Da alt tyder på, at der er behov for godt opsøgende og udgående socialt
arbejde, og at der udføres meget og velstruktureret arbejde, må det an-
97

ses for givet, at formen vil udvikles yderligere i de kommende år. Vi har
ikke i denne undersøgelse forsøgt at foretage nogen samlet vurdering af
ressourceforbruget, heller ikke blot det økonomiske, ved denne form for
socialt arbejde. Men det må anses for at være så stort og voksende, at
der er al mulig rimelighed i at sikre, at det er velfungerende modeller,
der i de kommende år udkrystalliserer sig af det væv af forsøg og eksperimenteren,
som vi ser nu.
– Man bør udnytte muligheden og lade de forskelligheder, der er i de nuværende
aktiviteter, blive brugt til at sammenligne og udvikle gode modeller.
Det vil derfor være vigtigt at skabe dialog mellem de forskellige
modeller og sikrer et overblik og beskrivelser, så den videre udbygning
udnytter den viden, der indsamles lokalt.
– På psykiatriområdet har man med etableringen af to forskellige arbejdsformer,
dvs. »støtte- og kontaktpersonordningen« og »opsøgende psykoseteam«
en enestående mulighed for at få et praktisk og kvantificerbart
mål for særlige metoders kvalitet. Det ville være muligt at gennemføre
en egentlig sammenlignende videnskabelig undersøgelse af udkomme,
ressourceforbrug, risici og brugertilfredshed med matchende
grupper af brugere i forhold mellem støtte- og kontaktpersonordning og
opsøgende psykoseteam.
– Det synes, som om man med fordel kan udnytte de gode udviklingsmuligheder,
der ses at ligge i § 94-botilbuddene i forhold til at styrke opsøgende
og udgående arbejde, ikke alene i forhold til hjemløse, men i fornuftens
navn, da hjemløse også ofte er misbrugere eller har sindslidelser,
til hele gruppen af de mest socialt skrøbelige. § 94-botilbuddene arbejder
allerede nu på tværs af amts-kommune-skellet, har veluddannede
medarbejdere og en bred erfaring i arbejdet med mennesker med sammensatte
problemer.
98

5 Brugerindflydelsens og
brugerinddragelsens
former og muligheder
Ole Thomsen
At borgere og brugere har krav på og ønsker indflydelse, er ikke et nyt fænomen.
Historisk set er der både elementer i borgerbegrebet fra det antikke
Rom og essenser af ligeretsbegreber i Jyske Lov, der peger i den retning.
Pariserkommunen og den franske revolutions paroler om frihed, lighed og
broderskab definerer ligeledes borgerlige rettigheder. Her handler medborgerskabsbegrebet
på den ene side om de samfundsmæssige rettigheder,
borgerne har, og sikringen af dem via de politiske institutioner – på den
anden side om borgernes forpligtigelser over for hinanden og over for det
politiske fællesskab.
I Danmark har der i mange år været tradition for etablering af interesseorganisationer
med henblik på at varetage bestemte borger- eller brugergruppers
interesser på et givent område. Sådanne interesseorganisationer er
ikke nødvendigvis rene brugerorganisationer, men består typisk af mennesker
med en interesse for eller en relation til det givne interesseområde.
Ofte har disse interesseorganisationer i udgangspunktet set sig selv som
kamporganisationer i opposition til magthaverne på et givent område –
men der er også en række eksempler på, at interesseorganisationerne har
optrådt som medforvaltere eller har udviklet sig til at være samarbejdsorganisationer.
I de senere år er der inden for socialpolitikken, i det sociale arbejde og
i forskningen, i stadig større omfang sat fokus på socialpolitiske værdibegreber
og på brugernes medvirken i beslutningsprocesser. Brugernes medvirken
er særligt sat i fokus i relation til kvalitetsudviklingen i den offentlige
service og brugernes accept af den offentlige myndighedsudøvelse. Accepten
af myndighedsudøvelsen ses som en forudsætning for, at den socia-
99

le service kan opfylde sine mål om samfundsmæssig integration – også af
de svagest stillede medborgere. Brugerindflydelse er blevet en del af behandling
og service på det sociale område, og de mest sårbare brugere
kommer i stigende omfang til orde, inddrages og gives ansvar. På den anden
side sætes der stadig spørgsmålstegn ved, om brugerne i det hele taget
skal inddrages eller have indflydelse? Om ikke sindslidende, hjemløse og
misbrugere er bedst tjent med at blive behandlet og betjent af fagfolk?
5.1 Intentioner
Brugerinddragelse præsenteres i »den lille socialreform« fra 1998, som en
nøgle til fornyelse af velfærdssamfundet. Ønsket om at inddrage brugerne
og give dem indflydelse på den sociale service har nået en foreløbig kulmination
med vedtagelsen af Lov om aktiv socialpolitik, Lov om social
service og Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område.
De sociale love lægger vægt på, at brugerne skal have medbestemmelse
og indflydelse både på beslutninger, der vedrører deres egen dagligdag,
og på udviklingen af den offentlige sektor. Servicelovens generelle formål
er at forebygge sociale problemer og tilgodese behov som følge af »nedsat
fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer«. I relation
til brugerindflydelse for mennesker med hjemløshed, misbrug eller
sindslidelse som problem, beskrives brugerinddragelse i Serviceloven - og
i den tilhørende vejledning om de mest udsatte voksne - på flere forskellige
niveauer:
»De amtslige brugerråd skal inddrages i den overordnede drøftelse og
tilrettelæggelse af servicetilbuddene. Beboer- eller brugerråd skal inddrages
i forhold til at tilrettelægge og udnytte de enkelte tilbud, og der skal
udarbejdes individuelle handleplaner ud fra modtagerens forudsætninger
og i samarbejde med denne.«
På det overordnede niveau fastsætter Retssikkerhedslovens § 41 regler
om amtslige brugerråd. Rådene har til opgave at være inspirations- og debatforum,
der drøfter spørgsmål af principiel karakter og kommer med forslag
til udvikling i amternes måde at løse de sociale serviceopgaver på.
Amtsrådene skal ligeledes informere brugerrådene om udviklingstendenser
på det sociale område.
100

Det sociale, pædagogiske og sundhedsmæssige indhold i de sociale
tilbud skal svare til brugernes behov, ressourcer og forudsætninger. En
måde at sikre brugerindflydelse på er at etablere brugerbestyrelser eller beboerråd
i de forskellige sociale tilbud.
Ifølge Retssikkerhedsloven § 4 skal borgeren have mulighed for at
medvirke i behandlingen af sin egen sag. Kommuner og amter skal tilrettelægge
sagsbehandlingen på en måde, så borgeren kan udnytte denne mulighed.
Vejledningen til Retssikkerhedsloven præciserer samtidig borgerens
eget ansvar:
»Borgeren har det primære ansvar for sin egen situation, og i mange
tilfælde er det også vigtigt, at borgeren selv sætter sig nogle mål og træffer
sine egne beslutninger, som skal støtte målet og hensigten med hjælpen.
Hvis borgeren ikke bliver inddraget i og får medindflydelse på sin egen
sag, er det naturligvis vanskeligt for borgeren at påtage sig dette ansvar.«
Der kan med andre ord sondres mellem tre niveauer af brugerinddragelse
eller brugerindflydelse, ligesom der kan sondres mellem implementerede
indflydelsesformer og midlertidig praksis. Det kan ligeledes være nyttigt
at relatere de eksisterende barrierer for at opnå brugerindflydelse til de
forskellige niveauer. De tre niveauer kan kort sammenfattes som:
1. Det centrale politiske niveau eller den statslige styring: her er der tale
om inddragelse i lovgivende arbejde, politiske beslutninger, politikudvikling
eller overordnet prioritering. Dette kan bl.a. foregå via almindeligt
politisk demokrati, høring af interesseorganisationer og via brugerdeltagelse
i centrale råd og nævn.
2. Det politisk-administrative eller systemiske niveau: her drejer det sig
bl.a. om opstilling af retningslinjer og standardisering af kvalitetskrav,
om monitering af kvalitet og tilrettelæggelse af den individorienterede
indsats på tilbudsniveau. Dette kan foregå via diverse råd og fora, som
fx regionale dialogfora, hvor brugere, pårørende samt frivillige interesse-
og brugerorganisationer kan samarbejde med social- og sundhedssektor,
både om indsatsen for de enkelte målgrupper og for den samlede
gruppe af mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse
som problem.
101

3. Tilbuds- og enkeltsagsniveau eller frontmedarbejder- og brugerniveau:
Her er det den administrative praksis, de faglige redskaber såsom handleplaner,
samarbejde og behandling samt dialogen, der er central.
Rammerne er mødet og dialogen mellem bruger og professionel, brugerråd
og husmøder i de enkelte sociale tilbud, samt samarbejdet mellem
de involverede parter.
Midlertidige tiltag i form af at forberede, undersøge eller at eksperimentere
med brugerindflydelse, kan bestå af puljefinansierede projekter, brugerundersøgelser,
evalueringer, midlertidige dialogfora, brugerpaneler, seminarer
eller andre midlertidige tiltag.
Barrierer for brugerindflydelse kan være til stede på alle niveauer, fx
politiske, administrative, personale- og professionsbestemte samt hos brugerne.
Barrierer hos personale har ofte både kundskabsmæssige, etiske,
administrative og personlige dimensioner. Ligesom barrierer hos brugere
både kan være personlige og knytte sig til brugernes sociale levevilkår.
Der er en række rationaler for at indføre eller styrke brugerindflydelse.
Disse er bl.a. afhængige af de mange aktørers forskellige udgangspunkter -
som bruger, pårørende, frivillig, professionel eller politiker. Dette kan igen
indeholde kimen til interessekonflikter, som vanskeliggør opstillingen af
fælles værdigrundlag, mål og succeskriterier. Nogle af de forskellige motiver
til at indføre brugerindflydelse kan opstilles i overordnede kategorier:
– Effektivitet: vi får mere for pengene, fordi ydelser og sagsbehandling
indrettes bedre på det, brugerne har brug for.
– Demokrati: brugerne bør inddrages i beslutninger, der har betydning for
deres egen tilværelse, og det offentlige skal leve op til retssikkerhed,
lovgivning og menneskerettigheder.
– Emancipation: brugerens skal have øgede muligheder for at opnå udbytte
af sagsbehandling og servicetilbud samt opnå personlig udvikling og
frigørelse.
– Viden: brugerne ved mest om, hvad der opleves som god sagsbehandling,
og kan dermed medvirke til at udvikle kvaliteten af sociale og behandlingsmæssige
tilbud samt til at udvikle brugerindflydelse som metode
i socialt arbejde.
102

I forhold til de lovgivningsmæssige intentioner er der en del af de interviewede
i organisationsundersøgelsen, der tillægger ånden i serviceloven
stor betydning, mens en del repræsentanter fra de frivillige organisationer
ikke syntes, der er sket så meget nyt i forhold til brugerne. Flere peger på,
at det ville være en fordel med flere »skal«- end »kan«-formuleringer i serviceloven.
»Det er gennemgående i interviewene, at man lytter efter, hvad staten
signalerer gennem lovgivning og Folketingets målsætninger. Det har stor
holdningsmæssig betydning, og slår igennem i hele organisationen af tilbuddene
i både amt og kommune. Samtidig er der et stykke vej fra holdning
og mål til realisering. Selv om man arbejder med at få ophævet institutionsbegrebet
reelt og få indført handleplaner de relevante steder, er der flere,
som udtrykker, at det ikke er slået igennem, men har forhåbninger om,
at det vil ske.« (Hænger det sammen?: kapitel 7.1)
5.2 Grundbegreber
Det sociale felt er et meget bredt område, og det er derfor af stor betydning,
hvis brugerne skal have indflydelse på deres eget hverdagsliv, eller
på de offentlige tilbud, at der er en fælles opfattelse af, hvem brugerne er.
En række forudsætninger har betydning for at kunne opnå succes med brugerinddragelse,
ligesom afklaring af en række grundbegreber spiller en væsentlig
rolle.
Brugerbegrebet er vanskeligt at afgrænse, når det drejer sig om mennesker
med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem 59 . Dels er
det mennesker med meget forskellige problemer, dels er brugerbegrebet
kontekstuelt afhængigt. Ethvert menneske er borger i samfundet, mens en
bruger er et nyere relationelt begreb i forholdet mellem individet og det offentlige.
Brugerbegrebet skal i nyere socialpolitisk terminologi signalere, at
brugeren – modsat klienten eller patienten – er aktiv og har medansvar for
sin egen situation.
Begreberne patient, klient og bruger er diskuteret i mange sociologiske
sammenhænge, hvor man har forsøgt at indkredse deres indhold af sociale
relationer mellem borgerne og de offentlige tilbud. Begreberne opfattes
almindeligvis som et kontinuum, der spænder fra behandling og afhængig-
103

hed til indflydelse, reelle valg og ansvar:
– Patientrollen baserer sig på sundhedssystemets diskurs, der definerer
patienten som en borger med en psykisk eller fysisk lidelse. De professionelle
intervenerer over for lidelsen, og patientens indflydelse består i
måske at kunne vælge mellem et begrænset antal behandlingsformer.
– Klientrollen er i de sociale tilbuds diskurs defineret ved, at en borger er
afhængig af offentlig hjælp eller service. Problemer og behov defineres
af de professionelle og omfatter principielt alle sociale sammenhænge.
De professionelle opstiller i samspil med det politiske niveau kriterierne
for, hvilke grupper og enkeltpersoner der kan modtage ydelsen.
– Brugerrollen er i uddannelsessystemets diskurs defineret ved en borger,
der midlertidigt har et problem og et behov. Vedkommende definerer
selv problemet og det behov, det medfører for en bestemt service. Vedkommende
skal ud fra objektive og klare lovgivningsmæssige præmisser
være berettiget til at modtage denne service.
Intentionen med disse definitioner 60 er at fastholde forskelligheden i de tre
rollerelationer til professionelle tilbud. Både klienter og professionelle kan
foretrække forskellige af disse tre rollerelationer i forskellige sammenhænge.
De fleste af de mennesker der indgår i undersøgelsen, har et hverdagsliv,
hvor de indimellem skifter fra en rollerelation til en anden.
En anden synsvinkel på dette er, at i takt med at socialpolitikken i stigende
omfang bliver til omsorg, reduceres borgere til brugere. Man frygter,
at brugerbegrebet er med til at fjerne rettigheder og ansvar fra den enkelte,
da vi jo alle er brugere i forskellige sammenhænge. Over for dette modstilles
borgerbegrebet – en borger har rettigheder og ansvar, også ret til og ansvar
for at kunne klare sig selv. Det bekymrer at rettighederne og ansvaret
og sammenhængen mellem dem bliver eroderet, fordi borgerne bliver gjort
til brugere (bl.a. Ritt Bjerregaard har givet udtryk for dette synspunkt på
socialchefernes årsmøde, 1999).
En tredje synsvinkel på brugerbegrebet tager udgangspunkt i konsument-,
bruger- og klientroller:
»Når man behandler den enkelte brugers indflydelsesmuligheder, kan
dette problematiseres i forhold til Salonens tre brugerroller: Konsument,
bruger og klient (Salonen, 1999, side 29-30). Til hver af disse roller knyttes
104

en særlig form for indflydelse, henholdsvis indflydelse via valg, via påvirkning
og via tilpasning. Samtidig med at de tre roller er udtryk for forskellige
former for indflydelse, så er de også udtryk for forskellige grader af
indflydelse.« (Hænger det sammen? Kap 6.2)
Kort fortalt definerer Salonen:
– Konsumentrollen som karakteriseret ved, at konsumenten har valgmuligheder
– han har handlekraft og kan vælge tilbuddet fra, hvis det ikke
lever op til forventningerne, det kan typisk dreje sig om supermarkedet
eller tandlægen.
– Brugerrollen som karakteriseret ved, at brugeren kan påvirke via medvirken
– han kan opnå indflydelse ved at forholde sig og gøre sine rettigheder
gældende, hvilket typisk sker i forhold til at være bruger af
skoler og daginstitutioner.
– Klientrollen som karakteriseret ved et afhængighedsforhold, hvilket der
ofte vil være tale om i relation til sociale- og behandlingsmæssige institutioner
og tilbud. Her vil handlemuligheden primært være tilpasning.
I ovenstående er der tale om idealtyper, som i deres rene former ikke er så
almindelige i virkeligheden. Der kunne sikkert identificeres andre og flere
begreber og forestillingsverdener, ligesom den ene typologi eller logik ikke
pr. definition er mere lødig end en anden. Der indgår dog elementer af de
forskellige rolle- og brugerbegreber i de konkrete opfattelser, der bringes
frem i den samlede undersøgelse.
Hvis en bruger skal opnå den mest vidtgående indflydelsesmulighed
og indtræde i en konsumentrolle, forudsætter det naturligvis, at der er reelle
muligheder for at vælge mellem flere tilbud. Disse muligheder er afhængige
af, hvilke konkrete tilbud der findes i de enkelte regioner. Rækken af
valgmuligheder varierer mellem de forskellige regioner og er afdækket i
den etnografiske delundersøgelse.
5.3 Hvad er brugerindflydelse
Begreberne brugerdeltagelse, brugerinddragelse, brugerinvolvering, brugerindflydelse
og brugerstyring er i bogstavelig forstand et kontinuum, der
105

spænder fra en meget beskeden indflydelse til reel kompetence og ansvar.
Begreberne anvendes ofte i flæng, og det er derfor af stor betydning at definere
og beskrive, hvad brugerne faktisk har indflydelse på – og hvordan
de opnår at få det.
I de seneste år har der inden for det sociale felt været fokus på begrebet
empowerment 61 , der i forlængelse af ovenstående ikke blot sigter mod
løsningen af konkrete sociale problemer, men i lige så høj grad mod tilførelse
af reel indflydelse eller magt. Teorierne om empowerment sætter fokus
på, hvornår der er tale om:
– reel brugerstyring eller borgerkontrol(magt)
– delegeret magt eller partnerskab
– information, konsultation og formidling
– behandling, undervisning og manipulation.
Herværende undersøgelse inkluderer en spørgeskemaundersøgelser, der
bl.a. spørger til brugernes oplevelse af, i hvilket omfang de har indflydelse
på de tilbud, de benytter. Undersøgelsen er foretaget blandt sindslidende og
misbrugere og refereres i »Skjulte livsverdener«. I spørgeskemaet er der
spurgt om, hvilken indflydelse brugerne har på de sociale tilbud, hvor de
kommer mest:
35% af misbrugerne 62 og 60% af de sindslidende oplever, at der i høj
grad alt i alt bliver taget hensyn til deres ønsker og behov, henholdsvis
50% og 31% oplever, at der i nogen grad tages hensyn, og 15% og 9% oplever,
at der i ringe grad tages hensyn.
Omkring oplevelsen af at have indflydelse på aktiviteter har 22% af
misbrugerne og 38% af de sindslidende en oplevelse af, at de i høj grad har
indflydelse, henholdsvis 50% og 41% oplever, at de i nogen grad har indflydelse,
og 29% og 22% oplever, at de i ringe grad har indflydelse.
Når det kommer til indflydelse på ansættelse af personale, ser det væsentligt
anderledes ud, idet kun 4% af misbrugerne og 10% af de sindslidende
har en oplevelse af, at de i høj grad har indflydelse, henholdsvis 8%
og 14% oplever, at de i nogen grad har indflydelse, og hele 89% og 76%
oplever, at de i ringe grad har indflydelse.
Endelig er der spurgt til indflydelse på indkøb af inventar og materialer,
her svarer 9% af misbrugerne og 14% af de sindslidende, at de har en
106

oplevelse af, at de i høj grad har indflydelse, henholdsvis 18% og 30% oplever
at de i nogen grad har indflydelse, og 72% og 56% oplever, at de i
ringe grad har indflydelse.
Brugernes mulighed for indflydelse, eller den kompetence, der er tillagt
et brugerråd, et brugerpanel eller en brugerbestyrelse, er ofte afhængig
af tilbuddets art og styreform. Der kan være forskellige grader af indflydelse,
i form af dialog, ret til at formulere, godkende, udtale sig, og modtage
orientering. Beslutnings- og mødestrukturers gennemskuelighed og form
samt tydelighed i forhold til, hvem, hvornår og hvordan der træffes beslutninger,
spiller ligeledes en stor rolle for den oplevede indflydelse.
Det skal dog ikke bortforklare de tolkningsmuligheder, der ligger i
spørgeskemaundersøgelsen: Hvad angår spørgsmålet, om der alt i alt bliver
taget hensyn til deres ønsker og behov, er der alt overvejende høj eller nogen
tilfredshed. Dette skyldes formodentlig, at tilbuddene reelt er gode og
opfylder deres behov, men kan i nogle tilfælde også bero på, at mennesker
med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem ikke er de mest
kritiske, men derimod indlever sig i en klientrolle, der medfører, at de tilpasser
sig og stiller sig tilfredse med de tilbud, der er, eller ikke har kendskab
eller fantasi til at forestille sig, at det kunne være anderledes.
Hvad angår de resterende spørgsmål, er det vel ikke for stærkt at
konkludere, at jo større betydning temaerne har for de sociale tilbuds drift
og økonomi, jo mindre empowerment og brugerindflydelse er der på
dagsordenen, så her kan man godt pege på et område med et udviklingsplotentiale.
5.4 Den enkeltes indflydelse på sin egen sag
I de afsluttende bemærkninger i auditundersøgelsen konstateres det, at
spørgsmålet om brugerinddragelse, brugerindflydelse og brugerorganisering
ikke bliver taget op i nogen af auditforløbene. Dette kan skyldes, at
begreberne ikke er nævnt i nogen af de anvendte cases, som danner grundlag
for beretningerne, men kan det selvfølgelig også tages som udtryk for,
at de ikke spiller nogen »afgørende rolle i medarbejdernes bevidsthed i forbindelse
med den direkte indsats over for den enkelte bruger«. (Billeder fra
hverdagen, Del IV.1).
107

Selv om brugerinddragelse, brugerindflydelse og brugerorganisering
ikke behandles eksplicit i høringerne, beskrives der imidlertid en række situationer,
hvor elementer fra begreberne bringes i erindring og fokus, når
dagligdagen beskrives i de sociale tilbud til mennesker med hjemløshed,
misbrug eller sindslidelse som problem eller i forbindelse med tilrettelæggelse
af indsatsen på et forvaltningsniveau.
Selv om det kan være vanskeligt at rubricere de forskellige udsagn i
forhold til de tidligere opstillede niveauer for indflydelse, kan en række udsagn
alligevel ses i forhold til tilbuds- og enkeltsagsniveauet. En række af
de temaer, der behandles i »Billeder fra hverdagen«, kan betragtes i et perspektiv,
der handler om at kunne bestemme i sit eget liv. Fx når det drejer
sig om frihed til og mulighed for at kunne:
– vælge et liv som misbruger.
– vælge et liv uden fast bopæl.
– flytte fra en kommune til en anden.
– vælge at have husdyr, hund eller kat, i sin egen bolig.
– vælge boform, fx en institution eller (skæv) boform, som passer til alternativ
livsførelse.
– finde den rette hjælp og finde den i tide (forebyggelse).
– vælge en ønsket behandlingsform, i form af hospitalsophold, § 94boform,
distriktspsykiatri, socialpsykiatri, medicin m.m.
– vælge, hvilke mennesker man gerne vil behandles sammen med.
– få en SKP, når behovet er der, og beholde en SKP ved flytning og ændringer
i livsvilkår.
– få de ønskede og nødvendige tilbud, selv om man er fuld, skæv eller
skør.
– få indflydelse på livskvalitet, økonomi og beskæftigelse.
– samarbejde med systemet om behandlingen af ens ægtefælle, forældre
eller nærtstående.
– samarbejde med skole, børneinstitution og sagsbehandler om egne børn.
– opleve, at selv om man er et menneske i en marginaliseret position, har
man et ansvar for sit eget liv og for livet i den gruppe/familie, man er en
del af.
108

Nogle udsagn forholder sig til at kunne have indflydelse på sin egen sag og
tager mere udgangspunkt i en forvaltningsmæssig eller systemorienteret
synsvinkel, herunder at:
– der ikke samarbejdets i tilstrækkeligt og fornødent omfang mellem de
forskellige forvaltnings- og indsatsområder.
– brugere, der er ekstra belastet af dobbeltdiagnoser, løber en større risiko
for at falde igennem det sociale systems tilbud.
– der er manglende kontinuitet eller svingdørsproblemer i behandlingssystemet
– når en støtteforanstaltning har virket, stoppes den (ofte
imod brugerens ønske) – brugeren får det igen dårligt – og støtteforanstaltningen
må igen sættes i værk.
– der er tvivl om, hvem handleplanerne er et redskab for, den enkelte bruger
eller et systemværktøj.
– der stilles krav til dårligt fungerende brugere om, at de skal fungere
bedre, inden de kan få et behandlingstilbud.
– det er svært at få øje på brugerindflydelsen i den omfattende visitation,
der forgår til tilbud på området.
Nogle temaer handler om selve mødet, dialogen eller relationen til systemet,
herunder:
– Brugeren ønsker at kunne vælge sin primære (koordinerende) behandler
uanset om vedkommende er læge eller hjemmevejleder.
– Der er tvivl om, hvem der sætter dagsordnen i samtalen eller mødet, er
det brugeren eller den professionelle.
– Brugeren oplever, at der er alt for mange professionelle indblandet i
hans liv.
– Skal omsorg, opsøgende arbejde og SKP fungere som forsorg – et tilbud,
man ikke kan sige nej til, på linje med kriminalforsorg?
– Muligheden for at mødes på en ligeværdig måde (moral – etik – den
ulige magtrelation).
– Når system-repræsentanterne er stressede og udsat for pres, bliver brugerinddragelsen
et »laden som om«, både i forhold til samarbejde og i
forhold til at lytte reelt til brugerens problemer, ønsker og behov.
– Det er de pæne og efterrettelige brugere, der opleves som motiverede og
opnår indflydelse.
109

Selv om potentialet i forhold til at opnå brugerindflydelse for mennesker
med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem ikke ekspliciteres
i »Billeder fra hverdagen«, fremgår det alligevel af de mange udsagn, at
der er mange sindslidende, misbrugere og hjemløse, som både kan og vil
have ansvar og indflydelse. Nogle kan måske indgå i grupper og udvalg,
mens det for andres vedkommende er særdeles vanskeligt, fordi deres integritet
og selvværd er betydeligt reduceret af deres lidelse eller af sociale
omstændigheder.
Nogle af de sammenfattende betragtninger i »Billeder fra hverdagen«
peger på synspunkter og anbefalinger, der har betydning i forhold til mulighederne
for at opnå brugerindflydelse.
– Nogle brugere kommer til at leve et liv uden andet netværk end de professionelle.
– Nogle gange har brugere for meget indflydelse, når det gælder børn –
systemet har »øllebrødsromantiske« forestillinger om, at alle kan opnå
»det gode familieliv«.
– Nogle gange anvendes vidtgående og/eller tvangsmæssige foranstaltninger
for meget.
– Der er ikke tilstrækkelig og direkte aktivitet og samarbejde om at hjælpe
brugerne tilbage til arbejdsmarkedet.
– Der bør blandt medarbejdere i højere grad lægges vægt på og være opmærksomhed
omkring de ressourcer, der findes hos den enkelte.
At være et mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som
problem kan indikere, at man har vanskeligheder med at kunne træffe individuelle
valg, formulere ønsker og behov, tage kritisk stilling m.m. Ikke
desto mindre peger udsagnene på, at brugerne i langt højere grad, end det
sker nu, kan inspireres til at opsøge indflydelse og ansvar, selv om det skal
ske med skyldig hensyn til den sårbarhed, der er forbundet med at være
bruger.
5.5 Brugerindflydelse hvornår
En lang række af de temaer og udsagn, der er udvalgt fra høringerne i »Billeder
fra hverdagen«, understøttes eller dubleres i »Skjulte livsverdener«,
110

og kunne med lidt andre formuleringer i lige så høj grad være taget fra etnografierne.
Noget af det særlige ved den etnografiske del af undersøgelsen er, at
den fokuserer på brugerens livsverden, og inden for denne på det personlige
rum. Det personlige rum indeholder en livshistorie, hvor hovedpersonen
fortæller om sit forhold til andre mennesker og til de offentlige tilbud.
Livshistorien drejer sig om perioden, fra før de selv eller andre reagerede
på deres situation med at mene, at de havde et særligt problem og frem til
deres aktuelle livssituation.
I den sammenfatning af etnografierne, som »Skjulte livsverdener« udgør,
diskuteres mulighederne for at opstille og identificere to forskellige
idealtypiske fasemodeller, der forløber parallelt og kan anvendes henholdsvis
i forhold til mennesker med et misbrug og mennesker med en
sindslidelse. Begge modeller beskriver typiske udviklingsforløb for de to
grupper og består af hver fire faser med tre tilhørende interfaser 63 . Det
særlige ved disse fasemodeller – i relation til brugerindflydelse – er, at det
tilsyneladende har meget forskellig virkning og relevans, hvornår i de individuelle
udviklingsforløb den enkelte bruger har bedst mulighed for at opnå
– og mest glæde af brugerindflydelse.
Både mennesker med et misbrug og med en sindslidelse gennemlever,
ud fra en generel betragtning, ofte en udviklingsfase karakteriseret bl.a. ved
en erkendelse af – dels at have et problem og – dels at have brug for hjælp
og støtte. Fasen er tillige karakteriseret ved, at der skal opbygges en ny
identitet. Der er på individniveau i denne fase absolut god grobund for at
arbejde med brugerindflydelse:
»I mange tilfælde vil brugerne i denne fase i realiteten overlade beslutningerne
til professionelle […]Men brugerindflydelse har i denne fase
den meget vigtige funktion at understøtte brugerens identitet som et menneske,
der selv træffer sine valg.« (Skjulte livsverdener: Det samlede tilbud).
Der er i den efterfølgende livsfase, hvor opbygningen af ny identitet er
et fremherskende træk, ikke alene grobund for – men et meget stort behov
for – brugerindflydelse. Her har den enkelte bruger et stort behov for at
være et autonomt selvstændigt handlende individ. Bl.a. som kontrast til de
tidligere oplevelser af afhængighed af professionel støtte, som mange har
111

haft.
»Skjulte livsverdener« diskuterer og giver således et bud på, hvornår
brugerindflydelse bedst kan medføre et personligt udbytte og en personlig
udvikling for den enkelte bruger. Selv om brugerindflydelse er et relativt
nyt arbejdsfelt, diskuteres der her muligheden for at anvende en teoretisk
forståelsesramme, samt for at opstille generelle modeller og metoder, der
beskæftiger sig med brugerindflydelse som en del af en individuel udviklingsstrategi.
5.6 Brugerorganisering
I de senere år har mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse
som problem i stadig større omfang organiseret sig. Nogle organisationer,
foreninger og grupper er sammensat af både professionelle, frivillige, pårørende
og brugere, mens en del varetager en enkelt gruppes interesser. De
store og bredt favnende organisationer har indtil videre opnået den største
politiske bevågenhed og indflydelse, mens en række rene brugerorganiseringer
har haft kort levetid og har haft svært ved at komme til orde og
opnå nogen særlig indflydelse.
I organisationsundersøgelsen »Hænger det sammen?« har man set
nærmere på, hvilke brugerorganisationer man er stødt på i regionerne, og
på hvilke niveauer de spiller en rolle.
»På misbrugs- og hjemløseområdet eksisterer kun ganske få organiseringer
af brugerne. De vigtigste forekommer at være SAND, Brugerforeningen
og pårørendeforeninger. 64 Disse organisationer nævnes meget få
gange i materialet og tillægges ingen særlig betydning. Kun i amtet (region
3) lader disse organisationer (Nærudvalget for tidligere og nuværende
hjemløse og Pårørendeforeningen til stofmisbrugere) til at have en regelmæssig
kontakt til forvaltningen. På misbrugs- og hjemløseområdet har
brugerne således kun en meget ringe indflydelse på arkitekturen og udviklingen
af det samlede tilbud.« (Hænger det sammen?: kapitel 6.1).
»På sindslidendeområdet er der en højere grad af organisering. Her er
især SIND, men også i nogen grad LAP, de afgørende organisationer. I
SIND er også pårørende organiseret, og flere udsagn tyder på […] at SIND
kun i ringe grad fokuserer på de svageste grupper blandt de sindslidende.«
112

(Hænger det sammen?: kapitel 6.1).
I fire af de undersøgte regioner er brugerorganisationerne på
sindslidendeområdet repræsenteret i politiske samarbejdsfora. Det drejer
sig om dialogfora, koordinationsudvalg og regionale samarbejdsudvalg
med amts- og kommunalpolitikere. På administrativt niveau er brugerne
repræsenteret i subregionale samarbejdsorganer, hvilket også er tilfældet i
en region yderligere, her dog under forudsætning af, at
brugerorganisationen samtidig er driftsherrer på et tilbud.
»Selv om brugerne, på sindslidendeområdet, formelt er repræsenteret i
det politisk-administrative system i alle regioner, må vi antage, at det kun i
begrænset omfang handler om varetagelse af de mest marginaliserede
sindslidende.« (Hænger det sammen?: kapitel 6.1).
I to amter har man for at opnå viden om brugernes interesser og ønsker
gennemført spørgeskemaundersøgelser blandt brugere af henholdsvis
stofmisbrugsbehandlingen og behandlingspsykiatrien. Man kan være i tvivl
om, hvorvidt mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som
problem er repræsenteret i en sådan undersøgelse, dels fordi de kun udgør
en lille del af den samlede brugergruppe, og dels fordi man kan formode, at
de har besvær med at besvare et spørgeskema.
På det kommunale niveau er det kun i forbindelse med psykiatrien, at
brugerne bliver nævnt som parter i planlægningen og udviklingen af det
samlede tilbud. Her nævnes: halvårlige møder mellem kommune og brugerorganisationer
– brugerrepræsentanter i psykiatristyregruppen – ad hocsamarbejde
med brugerorganisationer om enkelttilbud.
5.7 Hvem opnår indflydelse og hvordan
Det problematiseres i undersøgelsen at de mest ressourcesvage brugere ikke
er repræsenteres af eller er aktive i brugerorganiseringer og brugerråd.
Dette gælder særligt i de organisationer og tilbud, der har en bredere målgruppe.
Men også de tilbud som er målrettet mennesker med hjemløshed,
misbrug eller sindslidelse som problem, dvs. forsorgshjem, væresteder og
andre sociale tilbud, oplever at der er problemer i forhold til brugerindflydelsen:
113

»På forsorgshjem og andre midlertidige opholdssteder er det svært at
få etableret et velfungerende bruger- eller beboerråd, da brugerne jo flytter
videre. I den grad disse alligevel oprettes og fungerer, er det vanskeligt at
inddrage dem i langsigtet planlægning.« (Hænger det sammen?: kapitel
6.2).
»Også sindslidendes indflydelse bliver problematiseret. Flere fortæller,
at sindslidende kan være så dårlige, at de ikke magter at skulle forholde sig
til for meget, og at indflydelsen derfor er begrænset […].« (Hænger det
sammen?: kapitel 6.2).
Der er muligvis brugere, der er for »svage« til at få indflydelse? Omvendt
kan man sige, at alle har ret til brugerindflydelse, og at sikring af
denne ret beror på de metoder, der tages i anvendelse. Der er måske personer
eller grupper, hvis situation er for belastet til, at de orker eller ønsker at
medvirke aktivt i at få indflydelse, men deres følelser eller situation er ikke
nødvendigvis forskellig fra dem, der er aktive og opnår indflydelse på deres
vegne. Målet er at udvikle metoder, der kan bringe den enkelte brugers
stemme frem.
Ud over problematikken om »stærke og svage« brugere er det ofte en
opgave og udfordring at finde frugtbare koblinger mellem det repræsentative
– det effektive og det demokratiske. Endvidere er det relevant at se på
forskellige instrumenter for indflydelse:
»To instrumenter for indflydelse på det samlede tilbud til den enkelte
træder frem i materialet. Det drejer sig for det første om de individuelle
handleplaner, der blev lovfæstede med Servicelovens §111 […] For det
andet handler det om brugerens indflydelse på visitation til de enkelte tilbud.
Her er brugerens deltagelse i visitationsmøder med bred repræsentation
et instrument, der i stigende grad tages i brug. Begge instrumenter handler
om, at brugerens vej ud af misbrug, hjemløshed og/eller marginalisering
er til forhandling, eller i hvert fald, at brugerens umiddelbare fremtid er
det. Her er der således, ideelt, mulighed for, at brugeren via indflydelse på,
hvilke valgmuligheder der opstilles, kan indtræde i konsumentrollen.«
(Hænger det sammen?: kapitel 6.2).
Indførelse af de individuelle handleplaner er ikke uden problemer.
Som positive elementer fremhæves det øgede fokus på den enkelte bruger,
og at handleplanerne har været med til at flytte fokus fra, hvad brugerne ik-
114

ke kunne, til hvad de kan. På institutionerne blive handleplansarbejdet
blandet modtaget – man kan godt se værdien i systematikken og i den historik,
der kobles til den enkelte bruger, men på den anden side har man et
ressourceforbrug, der går fra den direkte kontakt med brugeren. Endvidere
kan handleplanerne være med til at udstøde eller dobbeltudstøde nogle
brugere, da papirarbejdet skræmmer dem væk.
I nogle regioner er det blevet en naturlig ting, at brugeren er med i visitationsmøder
og i de sammenhænge, der træffer centrale beslutninger om
den enkelte. Brugere på hjemløse- og misbrugsområdet er ofte med til visitationsmøder,
hvor der i øvrigt er en bred repræsentation til stede. I en anden
region er misbrugeren ikke selv med til visitationen, men man har taget
et andet visitationsredskab i brug i form af et skema, der udfyldes i en
samtale med brugeren.
»Brugerens mulighed for at påvirke tilbuddet til sig selv »udefra«
hænger sammen med inddragelsen i arbejdet med handleplaner og i visitationssamtaler
og -konferencer. Også her er der en betydelig variation mellem
regioner og tilbud. Det lader til, at der generelt er et billede af, at indflydelsen
på visitationen gør sig mere gældende på hjemløse- og misbrugsområdet
end på sindslidendeområdet, hvor handleplansarbejdet forekommer
at være vanskeligst på hjemløseområdet.« (Hænger det sammen?: kapitel
6.3).
Man mener ikke alle steder, at der er behov for at have en systematisk
viden om brugernes interesser og ønsker. Kontakten til brugerne er tæt, og
man kommunikerer mest på et uformelt niveau. Brugerindflydelse i forhold
til at påvirke det enkelte tilbud afhænger i høj grad af personalets lydhørhed
og responsivitet. Der er således en glidende overgang mellem brugerens
påvirkning af tilbuddene og klientens afhængighed af tilbuddene.
»Brugerindflydelsen og brugerinddragelse på det enkelte tilbud er således
langt hen ad vejen afhængig af de regler som personalet agerer efter.
Hvor de er lydhøre og indretter tilbuddet efter brugerne, er det brugerrollen
der dominerer, og hvor personalet agerer efter faste strukturer, må brugerne
ofte tilpasse sig forholdene, og det er således klientrollen, der dominerer.«
(Hænger det sammen?: kapitel 6.2).
Serviceydelser på det sociale område består som hovedregel af både
hjælp og kontrol, det er ikke lige parter, der mødes, men en asymmetrisk
115

elation hvad angår magt og afmagt eller en balance mellem omsorg og
formynderi. Forudsætningen for brugerindflydelse er dels, at brugerne kan
acceptere de professionelles forpligtigelser til at forvalte lovgivning og regler,
men samtidig at de professionelle reelt er villige til at afgive dele af deres
magt.
At inddrage brugerne i – og ud over – niveauet for egen sagsbehandling
fordrer, at man beskæftiger sig med vejen fra intention, over metode til
implementering. Politikken skabes i mødet mellem den professionelle og
brugeren. Med andre ord har den offentlige politik og lovgivning på et område
ikke social eksistens, før den leveres til brugeren af den professionelle.
Der må derfor til stadighed arbejdes på at udvikle metoder, der kan
overkomme skismaet mellem intentionen om »det herredømmefri rum« og
håndteringen af den grundlæggende ulige magtrelation. 65
5.8 Afslutning
En del af de adspurgte i undersøgelsen mener, at lovgivningen om brugerindflydelse
i for høj grad er formuleret som – og derfor opfattes som – en
signallovning med for få substantielle krav. Der peges bl.a. på muligheden
for at lovfæste: – at der regionalt skal foreligge en politisk vedtaget brugerpolitik
for de svagest stillede og en tidsfæstet handlingsplan for dens
implementering. Endvidere at der bør stilles mere eksakte krav til etablering
af brugerråd og angivelse af kompetencer for brugerråd – både overordnet
og på institutionelt niveau.
Der er store forskelle på. hvordan man i de forskellige regioner har
grebet den brugerorienterede udvikling an i forhold til mennesker, der er
belastet af hjemløshed, misbrug eller sindslidelse. Undersøgelsen tyder på,
at brugerindflydelse fordrer, at der på amtsligt, kommunalt eller regionalt
niveau udarbejdes og vedtages politiske målsætninger og overordnede
handlingsplaner for brugerinddragelse og brugerindflydelse, dels for at gøre
indflydelsen mere konkret og specifik – og dels for at minimere de regionale
forskelle.
Brugerorganisationerne griber ligeledes ønsket om indflydelse meget
forskelligt an. Det skyldes flere forskellige forhold, dels har det betydning,
om deres selvforståelse er mere eller mindre præget af oppositionelle eller
116

konsensusorienterede tilgange til samarbejdet med offentlige myndigheder,
dels spiller manglende ressourcer – eller usikkerhed på, hvad de kan/skal
inddrages i, og hvordan det foregår – en rolle. Det kan også have betydning,
at organisationen lægger mere vægt på netværksdannelse, gensidig
støtte, erfaringsudveksling og vidensdeling end egentlig styring, selvforvaltning
og ønske om indflydelse.
Undersøgelsen peger i retning af, at de forskellige brugerorganisationer
kan spille en større rolle og kan være med til at udvide grænserne for
brugerindflydelse på behandlings- og serviceområdet. Organisationerne har
forskellige mærkesager og formål, og det er ikke dem alle, der i lige høj
grad varetager interesserne for de svagest stillede. Ud fra et generelt ønske
om at styrke brugerindflydelse ser det, på trods af dette, ud, som om der er
grundlag for fortsat at støtte og styrke brugernes muligheder for at organisere
sig. Enkelte har spurgt, om der er grundlag for at opstille særlige krav
til brugerorganisationerne om repræsentativitet i forhold til eksplicitte målgrupper
blandt de svagest stillede?
Trods de lovgivningsmæssige intentioner og den øgede opmærksomhed
på brugerinddragelse og brugerindflydelse er der ifølge den samlede
undersøgelses resultater stadig en manglende interesse for området blandt
en del af de professionelle Dette virker bekymrende, da det er indtrykket,
at brugernes mulighed for indflydelse langt hen ad vejen er overladt til de
muligheder, som personalet på de enkelte tilbud giver. De barrierer, der er
til stede, og den nyorientering, der er behov for hos de professionelle, har
tilsyneladende både professionsbårne, kundskabsmæssige, etiske, administrative
og personlige dimensioner.
Det er et centralt omdrejningspunkt at udvikle det sociale systems evne
og vilje til at skabe »det gode møde« mellem system og bruger. En forudsætning
for inddragelse er dels, at der er fokus på centrale værdier som
selvbestemmelse, samarbejde, værdighed, retfærdighed og tryghed, dels at
der tilstræbes et højt informations- og kommunikationsniveau, hvor der er
opmærksomhed på brugernes forudsætninger, og hvor der ydes en særlig
indsats i forhold til at bibringe de mest sårbare et relevant beslutningsgrundlag.
Et overordnet perspektiv på fremtidens brugerindflydelse kan indeholde
en diskussion af behovet for mere regelbaseret styring over for den op-
117

fattelse, at brugerindflydelse fremover i højere grad må ses som et udtryk
for udvikling af netværksstyring 66 – en bevægelse væk fra den traditionelle
hierarkiske og regelbaserede styringsmodel. Den hierarkiske model er ikke
god til at imødekomme krav og ønsker fra brugerne. Derfor må en ny politisk
styringsmodel bygge på færre regler, færre oppefra og ned-beslutninger,
flere partnerskaber og netværk. Det offentlige skal fremover være
tovholder i stedet for dirigent – og brugernes evne til at styre og tage medansvar
for proces og resultat skal styrkes i forhold til styring af offentlige
institutioner og service.
Netværksstyring antages at kunne give brugerne større ansvar og muligheder
for at deltage, idet den baserer sig på dialog og samarbejde mellem
offentlige, private og frivillige aktører. Der er tale om en gensidig afhængighed
eller om styring gennem en proces frem for gennem en institution.
Her er organisationsprincippet heterarki, dvs. det selvorganiserede horisontale
samarbejde mellem aktører, der finder sammen i netværk, ofte på
tværs af grænsen mellem det offentlige og det private. Selv om denne styreform
i princippet er horisontal, er spørgsmålet selvfølgeligt i sidste ende,
hvad der skal til – og i hvilket omfang – mennesker der har problemer med
hjemløshed, misbrug eller sindslidelse har reelle muligheder for at indgå i
en dialogbaseret forhandlet konsensus?
5.9 Anbefalinger
Ud fra undersøgelsens resultater kan vi opstille en række anbefalinger i
forhold til brugerindflydelsens og brugerinddragelsens former og muligheder
for mennesker, der er belastet af hjemløshed, misbrug eller sindslidelse.
Der er redegjort og argumenteret nærmere for anbefalingerne og deres nære
kontekst ovenfor. Anbefalingerne opstilles her i kort form inddelt i tre
niveauer: 1. det centrale politiske niveau, 2. det politisk-administrative niveau
og 3. tilbuds- og enkeltsagsniveauet.
Ad 1. I forhold til den statslige styring og regulering anbefales det at
styrke brugernes indflydelse i det lovforberedende arbejde, i politikudviklingen
på området og i de overordnede prioriteringer. Dette kan bl.a. foregå
via brugerundersøgelser, øget høring af interesseorganisationer og øget
brugerdeltagelse i centrale råd og nævn. Endvidere gennem fortsat støtte til
118

ugerorganiseringer med et særligt fokus på repræsentativitet i forhold til
de svagest stillede.
På det centrale og lovgivningsmæssige område peges der på at brugerne
ønsker indflydelse i form af:
– lettere adgang til at flytte fra en kommune til en anden.
– muligheder for reelle valg mellem forskellige bo- og behandlingstilbud.
– mulighed for at beholde en bestemt støtte- og kontaktperson ved flytning
og ændringer i livsvilkår.
– etablering af primær-behandler- eller case-manager-ordninger.
– øget inddragelse i arbejdet med individuelle handleplaner.
– deltagelse i visitationssamtaler og visitationsmøder med bred repræsentation.
– eksakte krav til etablering af brugerråd og angivelse af kompetencer for
brugerråd.
Ad. 2. I forhold til tilrettelæggelse af den individorienterede indsats på tilbudsniveau
bør brugerinddragelse styrkes ved øget deltagelse i dialogfora,
koordinationsudvalg og regionale samarbejdsudvalg med amts- og kommunalpolitikere.
På administrativt niveau bør brugerne inddrages i samarbejdsorganer
og fora, hvor brugere, pårørende og brugerorganisationer
samarbejder med social- og sundhedssektoren om at tilrettelægge indsatsen
for de enkelte målgrupper og for den samlede gruppe af mennesker, der har
problemer med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse.
I den amtslige, kommunale eller regionale tilrettelæggelse af tilbuddene
kan det anbefales:
– at vedtage en egentlig brugerpolitik med målsætninger og konkrete
handlingsplaner for brugerinddragelse og brugerindflydelse.
– at indhente systematisk viden om brugernes interesser og ønsker via
brugerundersøgelser eller via direkte kontakt med brugerne.
– at brugerne inddrages i udvikling og monitering af kvalitet i de enkelte
tilbud.
– at brugernes indflydelseskompetence gøres tydelig og eksplicit i brugerpaneler,
brugerbestyrelser og brugerråd.
– at beslutnings- og mødestrukturer er gennemskuelige og tydelige i forhold
til, hvem, hvornår og hvordan der træffes beslutninger.
119

– at brugerindflydelse også finder sted på områder, der har reel betydning
for tilrettelæggelse og drift af tilbuddene inden for social- og sundhedsområdet.
Ad 3: I forbindelse med den administrative praksis – fx dialogen mellem
bruger og professionel, forhold omkring brugerråd og husmøder i sociale
og behandlingsmæssige tilbud, samt samarbejdet mellem de involverede
parter – bør brugerinddragelse styrkes ved, at den enkelte bruger mødes
som et selvstændigt handlende individ. Tilbuddene bør tilrettelægges, således
at der tages hensyn til det enkelte menneske, den enkeltes aktuelle udviklings-
og livsfase og de sociale sammenhænge, vedkommende er en del
af.
I udmøntningen af de sociale og sundhedsmæssige tilbud til den enkelte
bruger og dennes møde med systemet kan det anbefales, at:
– reducere de store regionale forskelle, der giver en oplevelse af ulighed.
– inddrage grundlæggende sociale værdier såsom værdighed, retfærdighed,
selvbestemmelse og tryghed i arbejdet med den enkelte bruger.
– uddanne professionelle og frivillige til det kompetenceniveau, der er
påkrævet for at kunne arbejde med brugerindflydelse og overvinde de
mest fremherskende professionsbårne, kundskabsmæssige, etiske, administrative
og personlige barrierer.
– etablere et tilstrækkeligt og velfungerende samarbejde om den enkelte
bruger, dels hvad angår den behandlingsmæssige indsats, dels hvad angår
sociale og familiære forhold samt meningsgivende aktiviteter og
eventuel tilknytning til arbejdsmarkedet.
– indrette tilbuddene til de faktiske målgrupper i stedet for at forsøge at
tilpasse brugerne til tilbuddene.
– yde en særlig indsats for at opnå brugerinddragelse for de svagest stillede,
de vanskeligt kontaktbare, de besværlige og de ressourcesvage (brugerinddragelse
er ikke kun for stærkeste, de pæneste og de mest efterrettelige
brugere, som det er lettest at komme i kontakt med).
120

6 Konklusion
Vi har med denne undersøgelse søgt at etablere et samlet overblik over tilbuddene
til mennesker med hjemløshed, sindslidelse og misbrug som problem.
Vi har forsøgt både at indkredse de vigtigste aspekter af brugernes
livshistorie og hverdagsliv og samtidig se dette hverdagsliv i dets samspil
med den professionelle indsats på området og samordningen og organiseringen
af den samlede indsats.
Undersøgelsen har således været rettet mod følgende tre niveauer, som
alle er nødvendige for at forstå dynamikken i det samlede tilbud:
1. Det organisatoriske niveau, hvor der udvikles strategier for den samlede
indsats på baggrund af politikeres og ledende medarbejderes forståelse
af problemerne, og deres muligheder for at handle inden for et felt
dannet af magtfulde aktører. Disse aktører er det nationale politiske niveau,
forvaltningers og sektorer med hver deres traditioner, professioner
og frivillige organisationer. Vi har set på de kanaler, beslutningstagerne
får deres informationer gennem, og de muligheder, de har for at
styre, koordinere og samordne den samlede indsats.
2. Det professionelle niveau, hvor frontpersonalets hverdag er knyttet direkte
til brugernes problemer og den daglige konfrontation med systemets
magt og afmagt. Det er en hverdag, som er påvirket af de etiske
og professionelle dilemmaer i arbejdet, og hvor problemerne indimellem
affødes af tilbuddets utilstrækkelighed, den manglende samordning
eller af problemernes uoverskuelige komplekse karakter. Den
vanskelige balance mellem engagement og nærvær og samtidig en be-
121

122
skyttelse af sit eget hverdagsliv er her et tilbagevendende tema for både
professionelle og frivillige i arbejdet.
3. Brugernes livsverden, der er en enhed af livshistorie og aktuelle sociale
relationer, som til stadighed etableres og brydes op. Brugeren er her
hovedpersonen i sit eget liv med dets historiske bindinger til venner og
familie og en personlig udvikling af selvforståelse og sociale relationer.
De offentlige tilbud og deres professionelle er indimellem kun perifere
biroller i denne livsverden, mens de i andre perioder får en altdominerende
betydning.
Den grundlæggende intention i undersøgelsen har været, at vi på baggrund
af en større forståelse for sammenhænge i brugernes livsverden vil være i
stand til at forholde os konstruktivt til de professionelle dilemmaer i arbejdet
og de krav, der stilles til planlægningen og koordineringen af den samlede
indsats.
6.1 Modeller i det danske arbejde med sociale
omsorgsbaserede tilbud til sindslidende,
misbrugere og hjemløse
Der er, fordelt over Danmark, et talmæssigt meget stort antal steder, der
beskæftiger sig med udstødte, med hjemløse, med misbrugere og med
sindslidende. Der er både små dagaktiviteter (fx værested for stofmisbrugere)
og store botilbud (fx § 94-boenhed for hjemløse). Der er støttende tilbud
(fx støtte- og kontaktpersoner til sindslidende), og der er meget tolererende
café-lignende tilbud (fx varmestuer for svært alkoholmisbrugende).
Nogle tilbud er knyttet til amterne andre til kommunerne. Atter andre
er drevne af private organisationer med driftsoverenskomst med det offentlige,
og endelig er der de private, der drives for private midler. Nogle tilbud
har et professionelt personale, andre er stort set alene bemandet med
frivillige. Nogle er endda drevne af brugerne selv.
Selv om der er store variationer inden for de enkelte regioner i landet,
har hvert område sin egen profil, hvad angår typer og antal af tilbud til

psykisk syge med sociale problemer, misbrugere og hjemløse. Der er ikke
tale om, at man har sin egen model for arbejdet inden for en bestemt region,
derimod er der tale om at man har sin særlige kombination af modeller,
hvis enkelte dele i øvrigt er kendt flere steder. Udbuddet af forskellige tilbud
kan være mere eller mindre varieret med deraf følgende valgfrihed for
brugerne, og der kan være igangsat udviklingsarbejder inden for forskellige
områder. Man vil kunne påvise forskelle, som kan være historisk eller demografisk
betingede.
Langt de fleste af tilbuddene er oprettet med henblik på at betjene en
diagnostisk afgrænset gruppe. En række nyere tilbud er dog indstillet på at
skulle forholde sig til en brugergruppe med blandede problemer (fx psykisk
syge med misbrug).
Traditionelt er mange af tilbuddene rettet enten mod optræning og resocialisering
eller mod omsorg og støtte. Det grundlæggende dilemma ved
denne opdeling er, at brugergruppen ikke er tilsvarende opdelt. Der synes
derfor også at være en kraftig udvikling i gang inden for botilbuddene. Det
er en udvikling præget af brydningen mellem et rent humanistisk paradigme,
der primært tilbyder husly og omsorg og et socialpædagogisk/behandlingsmæssigt
paradigme, der kræver en understøttelse af den personlige
udvikling, kombineret med handleplaner på individ og institutionsniveau.
Gennem de sidste år er der etableret flere udgående og opsøgende tilbud.
Og disse tilbud har efterhånden bidt sig fast som en uundværlig del af
en decentraliseret indsats, hvor man satser på, at brugeren kan integreres i
det almindelige boligbyggeri, og hvor man samtidig ønsker en større offentlig
indsats over for personer med misbrug og de miljøer, inden for
hvilke misbruget opretholdes. Det udgående og opsøgende arbejde findes i
en lang række forskellige former, hvoraf nogle er fremvokset lokalt, har
udviklet sig inden for et regi af SKP-ordninger, hjemmehjælp, hjemmevejledning
og efterværn. Andre er etableret som aktuelt udviklings- og forsøgsarbejde.
Således er der, samtidig med at denne undersøgelse er gennemført,
etableret forsøg med opsøgende psykoseteam i 4-6 amter i sundhedsvæsenets
regi, og i Århus Amt etableres der en form for casemanagementfunktion.
Da disse initiativer befinder sig i en fase af forsøgs- og udvik-
123

lingsarbejder, har vi ikke fundet det rimeligt at inddrage det i denne undersøgelse,
som fokuserer på de mere etablerede tilbud.
6.2 Tilbuddenes overordnede målsætning
Serviceloven indeholder følgende målsætninger for udviklingen af tilbuddene
til mennesker med hjemløshed, misbrug eller sindslidelse som problem:
– At der satses på et varieret tilbud, der kan tage højde for de store
individuelle forskelle inden for målgruppen.
– At tilbuddet er følsomt over for gruppens egne individuelle og kollektive
ressourcer.
– At tilbuddene støtter den enkelte i hverdagen og fremmer livskvalitet og
personlige udviklingsmuligheder.
Servicelovens intentioner er ikke udelukkende en ambition om arbejdsmarkedstilknytning,
men tillige og til tider alene en ambition om at sikre
mennesker, der isolerer sig, en social kontakt og tilbud om støtte og hjælp.
Derudover er det vigtigt, at indsatsen over for den enkelte så vidt muligt
sker på brugerens egne præmisser.
Tilbuddene skal således forbedre forholdene for målgruppen, hvad angår:
– social støtte, idet brugerne via kontakten til behandlingstilbud og sociale
tilbud får støtte til at få løst deres sociale problemer, får større livskvalitet
og får forbedret deres kontakt med andre mennesker såvel som
deres kontakt til offentlige tilbud om behandling og omsorg.
– social integration, for så vidt som tilbuddene skal forbedre det enkelte
menneskes relationer til andre mennesker og generelle sociale kontakt
til det omkringliggende samfund, idet vi har at gøre med mennesker, der
generelt er karakteriseret ved en stor risiko for at ende i isolation og tilbagetrækning
fra omverdenen.
– personlig udvikling, for så vidt som indsatsen skal bygge på et dynamisk
menneskesyn, som antager, at disse mennesker på trods af ligheder
i diagnoser eller misbrugsproblematik er forskellige, når det drejer
124

sig om social baggrund, sociale kompetencer, livsstrategier og udviklingspotentialer.
Det er disse målsætninger for indsatsen, som har været udgangspunktet for
undersøgelsens kvalitetsvurdering af de enkelte modeller. Undersøgelsen
har således vurderet de forskellige modeller ud fra deres evne til at dække
forskellige menneskers forskellige behov for sociale relationer og muligheder
for personlige udvikling. Undersøgelsen har tillige diskuteret de meget
svære etiske og praktiske problemer, der knytter sig til en indsats, der
på een og samme tid skal ændre en række uhensigtsmæssige livsstrategier
og samtidig skal respektere brugerens selvbestemmelse og integritet.
Spørgeskemaundersøgelsen blandt brugerne suppleret med observationer
og kvalitative interview og gruppeinterview blandt brugerne er blevet
brugt til at afgøre, om de forskellige former for indsats har haft ovennævnte
kvaliteter.
6.3 Brugernes situation og organiseringen af det
samlede tilbud
Vi har i undersøgelsen forsøgt at indkredse en række forskellige situationer
knyttet til misbrugets og sindslidelsens indflydelse på livsverdenen. Den
væsentligste pointe ved at være opmærksom på disse forskellige situationer,
som mennesker med sindslidelse og misbrug kan stå i, er, at det stiller
nogle forskellige krav til de offentlige tilbud. Det placerer de professionelle
i nogle forskellige roller og etiske problemstillinger, og de forskellige situationer
indeholder hver deres udfordringer for såvel brugerne som de professionelle
hjælpere.
Man bør satse på en kombination af tilbud med en lav tærskel for adgang
(kravfrie) kombineret med opsøgende arbejde i den form, hvor medarbejderne
gør sig synlige i miljøet. Tilbuddene kan oprettes, sådan at der
er indbygget et udviklingsperspektiv for den enkelte. Udviklingsperspektivet
vil dybest set have til mål at opbygge en orden i hverdagslivet, som
passer ind i normalsamfundet, og som efterhånden kan få selvfølgelighedens
karakter. Men tilbuddene må samtidig kunne rumme brugere, der ikke
125

umiddelbart er åbne over for en professionel dagsorden for deres liv.
Udviklingen af tilbuddene har været præget af ønsket om at sikre sig
kontakt til misbrugerne og tillid i misbrugsmiljøet kombineret med en generel
vægtning af brugerindflydelse og det frivillige arbejdes historiske
rødder i filantropien. Dette har skabt nogle tilbud, der er meget forskellige.
Forskellene angår dels kravene til brugerne, dels kravene til de udviklingsperspektiver,
tilbuddet skal have for den enkelte. På det overordnede planlægningsmæssige
niveau mangler der strategier for, hvordan de enkelte tilbud
indgår i en samlet indsats, der understøtter eller befordrer den enkelte
misbrugers eller sindslidendes personlige udvikling. Det gælder både botilbud
og væresteder.
Der mangler stadig en basal afklaring af, hvad man vil bruge de personlige
handleplaner til, og hvordan de enkelte tilbud samlet og hver for
sig understøtter brugernes personlige udvikling i forlængelse af en sådan
handleplan. Brugerne er tilfredse med handleplanerne, når de laves, men
det er kun et mindretal, der ved, at de har en, over halvdelen hævder, at de
ikke har en handleplan, og mange ved ikke, om de har en. Dette kunne tyde
på, at man ikke i tilstrækkelig grad udnytter handleplansarbejdets potentialer.
Der mangler indsigt i de store individuelle forskelle i brugernes situation
og behov og en bevidsthed om, hvilke krav dette stiller til det samlede
tilbud.
6.4 Brugerindflydelsen
Det er indimellem i orden med en paternalistisk holdning, fordi problemet
er indiskutabelt, og fordi mange brugere ønsker en professionel, der tager
hånd om deres problemer og til en vis grad overtager styringen og beslutningerne.
Den professionelle skal i visse tilfælde være sig deres professionalisme
bekendt som »bedrevidende«. Men dette er ikke ensbetydende
med en negligering af brugerens indsigt i egne problemer. Enhver professionalisme
på dette område bør være forbundet med en lydhørhed og en
åbenhed over for brugerens indsigt i sin egen situation, også hvor det fremtræder
som forestillinger, den professionelle kan have svært ved at identificere
sig med, men som for brugeren er en realitet.
126

Den professionelle lydhørhed er den væsentligste form for brugerindflydelse
i situationer, hvor brugerne er magtesløse over for formulering af
egne løsninger på deres problemer. I sådanne situationer er der brug for
støtte og vejledning. Situationen kan endvidere være karakteriseret af, at en
tidligere identitet er nedbrudt, og en ny skal bygges op. Dette kræver en
massiv støtte til, at vedkommende kan se sig selv som et handlende menneske
med et perspektiv for fremtiden, og det kræver, at de offentlige tilbud
er i stand til at understøtte opbygningen af en ny identitet inden for nye
sociale sammenhænge.
Men brugerindflydelsen må ikke stoppe ved den form for indflydelse,
som lydhøre professionelle kan give brugeren. Brugerindflydelsen har den
vigtige funktion at understøtte brugerens identitet som et menneske, der
selv træffer sine valg. Dette gælder både beslutninger på individuelle niveauer
som valg mellem aktiviteter og behandlingstilbud. Men det gælder
også på kollektive niveauer, når brugerne sammen skal vælge grundlaget
for fælles aktiviteter. I denne sammenhæng er det beklageligt, at man stadig
mangler en overordnet politik for brugerinddragelsen og brugerindflydelsen
i flere regioner. Brugerindflydelsens forskellige individuelle og kollektive
niveauer er et grundlæggende »must«, både af hensyn til at sikre
tilbuddenes relevans i forhold til brugernes problemer, men også for at sikre
sig, at brugerne kan opbygge og fastholde deres eget ansvar for deres situation.
6.5 Den rådgivende og støttende funktion
De mennesker, der befinder sig i en situation, hvor de oplever, at de har
problemer, de ikke selv kan magte, efterlyser regelmæssigt en mere åben
adgang til behandling, når vedkommende har brug for det, dels en person,
der står uden for systemet og kan vejlede den enkelte forud for, under og
efter den første akutte behandling. De efterlyser mere lydhørhed, mere
samarbejde mellem de professionelle og mere kontinuitet. Også de professionelle
peger på sådanne former for svigt.
De sindslidende har en støttekontaktpersonordning, men i visse regioner
er det svært at komme ind under en sådan ordning, hvis man er i stand
til at bevæge sig uden for hjemmet. Personer, der første gang oplever
127

sindslidelsen som et problem, står derfor i visse tilfælde uden nogen rådgivning
uden for behandlingstilbuddet, som kan forholde sig til deres øvrige
sociale problemer.
Det er helt centralt, at man har udgående medarbejdere stillet til rådighed
for mennesker, der kæmper en personlig kamp for at mestre kontrollen
med misbrugsproblemet eller sindslidelsen.
Den udgående medarbejder kan i langt højere grad holde sig orienteret
om den skrøbelige balance i opbygningen af en ny orden i hverdagen forbundet
med nye sociale relationer, en ny identitet og et nyt fremtidsperspektiv.
Det er væsentligt, at de udgående medarbejdere via tværfaglige
team har viden om de meget forskellige sociale og medicinske problemstillinger,
der kan komme på tale. Det er tillige vigtigt, at kontinuiteten i den
personlige kontakt fastholdes for mennesker i denne situation. Relationen
bliver ofte venskabslignende, og brugerens behov for støtte medfører en
afhængighed af den konkrete person, der har indsigt i vedkommendes situation.
Dette fører omvendt også til et behov for professionel supervision af
den enkelte udgående medarbejder.
Der er mange glimrende eksempler på enkeltpersoner, der har udfyldt
den udgående medarbejders rolle og funktion, men der mangler en overordnet
indsigt i de forskellige former for udgående og opsøgende arbejde
og dermed et ordentligt grundlag for stillingsbeskrivelser og afgrænsning
af målgruppen. Det synes at være uomgængeligt, at det udgående arbejde
professionaliseres, og at der må foregå en stadig afklaring af dets nødvendige
forudsætninger og en udvikling af dets metoder.
Misbrugerne, og her især alkoholmisbrugere, mangler personer, som
kan forholde sig til et samlet spektrum af sociale problemer, sociale støttemuligheder
og behandlingstilbud. Det er ved at dukke op visse steder på
narkoområdet i form af opsøgende medarbejdere og åbne rådgivninger i
forbindelse med væresteder, mens lignende tiltag på alkoholområdet er helt
sporadisk. Det synes endvidere uhensigtsmæssigt, at mennesker med hjemløshed
som problem er afskåret fra en sådan ordning.
Medarbejderne i det rådgivende og støttende arbejde skal forholde sig
til meget komplekse og sammensatte problemstillinger. De skal løse opgaver,
som sjældent kan løses målrettet og effektivt, som sjældent kan løses
128

uden personlig involvering og uden at skulle tage stilling på baggrund af en
holdning til problemerne.
6.6 Lokalsamfundet
Det er vigtigt, at der er udfordringer og udfoldelsesmuligheder i lokalområdet.
Uforpligtende aktiviteter og socialt samvær er nødvendigt, men det
er vigtigt, at både de sociale og de individuelle aktiviteter indeholder et udviklingsperspektiv.
Ellers opstår følelsen af at være gået personligt i stå.
Det er endvidere vigtigt, at værestedernes personale via deres uddannelser
og professionalisme kan være et vindue ud mod omverdenen. De
frivillige kan her levere et vigtigt bidrag. Værestederne bør dog også have
ansat personale, der giver input til aktiviteterne på en professionel baggrund
som kunstnere, håndværkere mv. Der kan være behov for besøg af
sundhedsuddannet personale, men det er også vigtigt, at der er brugerstyrede
væresteder uden egentlig professionel kontakt.
Det er vigtigt, at der er en fysisk forbindelse mellem værestedstilbud
og normalsamfund. Værestederne er ofte afsides placeret, og de har ingen
funktion i forhold til normalsamfundet. Her er det vigtigt at få satset på væresteder
som de eksempler, vi kender på cafeer, der er synlige i bymidten,
og værksteder, der leverer produkter inden for en eller anden niche.
I nogle områder er problemet, at der slet ikke findes noget tilbud, som
kan medvirke til at give hverdagen struktur og sociale relationer. Uden sådanne
tilbud er behandlingen nærmest omsonst og udtryk for en grundlæggende
fejlagtig apparatfejltænkning, hvor man forestiller sig, at man kan
adskille misbrug og sindslidelse fra de sociale relationer, de er knyttet til,
og reparere på det ene uden at beskæftige sig med det andet. I den daglige
praksis forsvinder den formelle adskillelse af behandling og social støtte
ofte, men det er vigtigt, at denne sammenhæng bliver forstået på alle niveauer
i planlægningen og samordningen af indsatsen.
For de brugere, der har en betydelig grad af egen kontrol med deres
misbrug/sindslidelse, er der et behov for tilbud, som åbner sig ud mod
normalsamfundet, og behovet for brugerindflydelse vil dels være et behov
for valgmuligheder, der understøtter personlige projekter, dels være et behov
for indflydelse på alle niveauer inden for de tilbud, man er afhængig
129

af.
Det er vigtigt, at det offentlige ikke i denne situation opfatter de private
eventuelt religiøse tilbud som noget, brugerne skal skærmes mod. Det
samme gælder andre faggruppers og frivillige medarbejderes indsats inden
for området. I modsat fald reduceres valgmulighederne for den enkelte
bruger, og man risikerer, at tilbuddene lukker sig om sig selv som en ghetto
eller en moderne udgave af totalinstitutionen.
Det er vigtigt, at beslutningstagerne ikke indfanges af en forståelse af
de frivillige tilbud som værende substituerende eller professionelt problematiske.
De frivillige tilbud er grundlæggende komplementære, idet de på
en anden måde end det offentlige kan åbne et vindue ud mod det øvrige
samfund og være et afsæt for integration i nye sociale sammenhænge. Hvis
man alene ser de frivillige tilbud som en økonomisk fordelagtig substitut,
opstår faren for amatørisme. De frivillige bør indgå i de funktioner, hvor de
har deres egen særlige styrke.
En vigtig opgave for det offentlige er at sikre aktivitet og beskæftigelse,
der er meningsfuld for brugerne og tager hensyn til deres specielle situation
og problemer. Det skal være en beskæftigelse, hvor produkterne dækker
et reelt behov i normalsamfundet. Samtidig skal indsatsen være så
forpligtende, som brugeren kan klare det i sin konkrete situation. På denne
måde skal beskæftigelsen indeholde muligheden for, at vedkommende kan
nærme sig normalsamfundets krav til arbejdstempo, kompleksitet, personligt
ansvar og personlige kompetencer.
Udviklingen af sådanne tilbud kan gerne ske i samarbejde med private
entreprenører, som sikrer beskæftigelsens relevans for det lokale arbejdsmarked.
6.7 Mennesker med »dobbeltdiagnoser«
Gruppen af mennesker, som både har misbrug og sindslidelse som problem,
er en gruppe, som oftest mangler passende tilbud, fordi de falder
imellem tilbuddets opdeling i tilbud for sindslidende og tilbud for misbrugere.
Men problemet skyldes også en professionel afmagt over for problemernes
komplekse karakter. Det tilsyneladende ret simple begreb dækker
over en række meget forskellige eksistentielle situationer. Der er sindsli-
130

dende, som er afhængige af et misbrug samtidig med, at der er sindslidende,
der bruger rusmidlet som en form for selvmedicinering. Misbruget kan
på forskellig måde være dominerende eller underordnet i forhold til sindslidelsen,
og det er svært at gennemskue, hvad der er det væsentligste problem
i den konkrete sammenhæng. Holdningerne til dobbeltdiagnoseproblemet
og principperne i indsatsen synes at variere fra sted til sted og være
forbundet med ambivalens inden for den enkelte medarbejdergruppe. Der
synes ikke at ligge nogen planer for indsatsen på det overordnede niveau,
og området synes i meget høj grad at mangle faglig afklaring og udvikling
af metoder.
6.8 Kravene til organiseringen af området
Som vi har været inde på, kan styringen af det samlede tilbud ske via:
1. intervention over for strukturen.
2. udvikling af tværgående fora.
3. påvirkning af tilbuddene via institutionernes ledere.
4. intervention over for kompetenceniveauet via efteruddannelse.
Problemet er, at alle fire styringsformer indebærer en model for indsatsen,
som virkeligheden kan relateres til, og som strategierne kan udformes på
baggrund af. Det kræver således en dybere indsigt i, hvad der er den reelle
struktur i det samlede tilbud, og en større forståelse for, hvad der er den optimale
struktur i det samlede tilbud. Dette forudsætter atter, at man har tilstrækkelige
informationer om, hvad der foregår ude i praksis og om de problemstillinger,
arbejdet konkret er konfronteret med, og det forudsætter, at
man får viden – gerne forskningsbaseret om brugernes situation og dermed
de opgaver, der skal løses.
Begge former for indsigt er i dag mangelfulde på det ledelsesmæssige
niveau. Der er ikke noget klart overblik over det samlede tilbud, og der er
ikke nogen klar indsigt i, hvordan man påvirker denne struktur, og i hvilken
retning den bør påvirkes.
Vi kender kun ganske enkelte tilfælde, hvor man har gjort brug af brugerundersøgelser,
og beslutningstagernes informationer om brugernes har
almindeligvis taget den lange vej op gennem institutionerne og forvaltnin-
131

gerne. Det skaber en risiko for, at planlægningen ikke er i tilstrækkelig
overensstemmelse med de komplicerede problemstillinger, tilbuddene retter
sig mod. Og planlægningen kan samtidig blive ufølsom over for forandringer
i feltets problemstillinger.
I den situation er det selvfølgelig bedst med en helt igennem eklektisk
og pragmatisk ledelse, idet en sådan ledelse, hvis eneste vigtige mål er
konsensus, selvfølgelig giver plads for, at den aktuelle ligevægt mellem de
praktiske erfaringer blandt frontmedarbejderne får en vis indflydelse på beslutningerne.
På den anden side kan beslutningerne også let påvirkes af lokale
politiske myter og kortsigtede økonomiske hensyn.
Resultatet kan derfor let blive en udbredt defaitistisk holdning til handlemulighederne
inden for feltet, hvor indsatsen perspektiv helt og holdent
fastlåses i et omsorgsperspektiv uden behandlingsambitioner og uden store
forventninger til muligheden for at udvikle tilbuddet.
Samarbejdet mellem det sociale og sundhedsmæssige område synes
præget af en skæv ansvarsfordeling. Sundhedsvæsnet kan udskrive en person
og fralægge sig ansvaret på »objektive« kriterier, men det kan det sociale
system ikke. Der er her brug for et langt stærkere samarbejde mellem
de to systemer omkring løsningen af problemerne.
De problemstillinger, som knytter sig til misbrug og sindslidelse, kræver
endvidere ofte et tæt lokalt samarbejde mellem arbejdsmarkedscentre,
hjemmehjælp, praktiserende læger og politi på det lokale niveau. Selv i
overskuelige og afgrænsede provinsbyer kan et sådant samarbejde mislykkes.
Formelt er disse samarbejdsrelationer til stede, men undersøgelsen efterlader
det indtryk, at samarbejdet ikke er tilstrækkeligt indarbejdet eller
ikke prioriteres højt nok. Det er nødvendigt at sikre, at et sådant samarbejde
er koordineret på det lokale niveau, således at den ene instans kan overtage,
når den anden slipper.
Hvad angår den nye servicelov og de signaler, lovgivningen sender,
ser aktørerne det som en mulighed for et bedre fokus på disse menneskers
særlige problemer. Hvad angår institutionsbegrebets afvikling, er det dog
et spørgsmål, om loven reelt skaber den store forandring i praksis. Undersøgelsen
synes at pege på, at sådanne forandringer er et spørgsmål om forandringer
i en professionskultur og et samspil mellem professionelle og
132

ugere, som er en mere langstrakt proces. Der har været en generel tilfredshed
med puljemidler til fremme af initiativ og udvikling på området.
6.9 Anbefalinger
På baggrund af undersøgelsen skal vi anbefale følgende:
– At der i et samarbejde mellem de væsentligste aktører udvikles åbne og
dynamiske regionale modeller for den samlede indsats. Det skal være
modeller, der sikrer, at behovene hos brugere i forskellige situationer er
dækket af det samlede tilbud. Det skal være modeller, der sikrer personlige
udviklingsmuligheder for den enkelte bruger, og det skal være modeller,
der tager højde for regionens specifikke karakteristika, hvad angår
ressourcer hos frivillige og private aktører.
– Planlægningen og udviklingen af det samlede tilbud, hvor frivillige og
private tilbud indgår, må tage udgangspunkt i en komplimentaritetsmodel.
Det afgørende for de enkelte tilbuds indplacering i det samlede tilbud
må være en forståelse for dets særlige kvaliteter og ikke i en vurdering
af, hvorvidt det frivillige kan være en økonomisk fordelagtig erstatning
for et professionelt tilbud. I så fald er der blot tale om amatørisme.
Det frivillige skal forstås som en betragtelig ressource med sin
egen kvalitet på sine egne præmisser.
– At der udvikles modeller for lokale brugerundersøgelser. Det kan være
koncepter, som rummer både en lille model til brug for en årsvis beretning
og en stor model, som laves en gang hver fjerde år, og muligvis laves
af uafhængige evaluatorer. Modellen skal både rumme viden om
brugernes behov og deres opfattelser af de tilbud, de deltager i. Det kan
evt. kombineres med andre målinger af resultater af indsatsen.
– At der udvikles modeller for lokal uddannelse. Det skal være koncepter,
hvor der i afgrænsede lokaliteter gennem uddannelse opbygges netværk
og kendskab til hinanden. Modellen skal både være rettet mod netværksopbygning
og mod at formidle de nyeste resultater om, hvad der
sker på et givent område. Modellen bør endvidere sikre en dialog mellem
de parter, som har betydning på området.
– At man arbejder målrettet med udvikling af brugerindflydelsen. Dette
gælder både principper og målsætninger på det overordnede regionale
133

niveau og inden for de enkelte tilbud. Brugerindflydelsen skal specificeres,
og den skal tage højde for den situation, tilbuddets målgruppe befinder
sig i. Den skal tage højde for, at brugerindflydelse både er et
middel til at højne kvaliteten af tilbuddet inden for de givne ressourcer,
en mulighed for at udvikle et tilbud, der er i overensstemmelse med individuelle
behov og samtidig en understøttelse af brugerens selvstændiggørelse.
– At der laves modeller for, hvordan handleplaner udvikles i et samarbejde
med brugerne således at de understøtter brugerens personlige udvikling.
Herunder er der behov for en spredning af erfaringerne fra de områder,
hvor man allerede har formået at virkeliggøre et sådant arbejde
med handleplaner for denne målgruppe.
– At der laves modeller for møder med brugerne. Det skal rumme en indholdsskitsering,
men kan også rumme forslag til, hvordan møderne kan
forløbe, og hvordan der med en engageret mødeleder kan opstå spændende
indsigt og forståelse.
– At der udvikles en større forståelse for de forskellige livssituationer,
brugerne befinder sig i, og den betydning, dette har for kravene til tilbuddene.
De forskellige livssituationer stiller forskellige krav til brugerindflydelse,
rådgivning og støtte, væresteder, aktiviteter, behandlingstilbud
og aktivitetstilbud. Det er vigtigt, at man for hvert af tilbuddene
får formuleret en profil, der forholder sig konkret til målgruppens situation
og den personlige udvikling, som den enkelte bruger står overfor.
– Man må udvikle en indsats, hvor behandling og social støtte er integreret
som to lige nødvendige dele af en understøttet personlig udvikling.
Der må udvikles samarbejdsrelationer både omkring den enkelte klient/patient
og på det overordnede koordinerende niveau. Samarbejdet
må hvile på en ægte tværfaglig tilgang, som anskuer de sociale og medicinske
aspekter af brugerens situation i dens helhed. Samarbejdet må
endvidere bygge på en fælles ansvarlighed for brugerens situation.
o Der er et fortsat stort behov for forsøgs- og udviklingsarbejde, når
det drejer sig om:
o botilbud, hvor man især skal være opmærksom på de behov for sociale
netværk, struktur i hverdagen og særlige balance mellem krav
134

og støtte, som de enkelte brugere har behov for. Dette stiller krav
om forskellige botilbud til forskellige målgrupper.
o udgående/opsøgende arbejde, hvor der bør udvikles en større forståelse
for det opsøgende og udgående arbejdes forskellige former
og de krav, arbejdet stiller til medarbejderne. Herunder en forståelse
for, hvordan medarbejderne bliver synlige i det lokalsamfund, de
arbejder i, og forbindelsesled mellem offentlige tilbud og lokalsamfundets
sociale netværk og frivillige aktiviteter.
o værestedstilbud, hvor det især drejer sig om væresteder, som åbner
sig fysisk og funktionelt mod lokalsamfundet, og hvor der bevidst
arbejdes på at understøtter brugernes personlige udvikling og deres
kollektive indflydelse på værestedets udvikling og aktiviteter.
– Det udgående og opsøgende arbejde har aktuelt udviklet en række forskellige
former, som bør beskrives systematisk, ligesom det er tilfældet
med ACT-modellen. Derefter bør alle modeller være genstand for
egentlige sammenlignende videnskabelige undersøgelser af ressourceforbrug,
risici og brugertilfredshed med matchende grupper af brugere.
– Støttekontaktpersonordningen bør udvides til også at gælde hjemløse,
og der bør igangsættes udviklingsarbejder, som udvikler det opsøgende
og udgående arbejde i forhold til denne målgruppe.
135

Litteratur
Andersen, C. (1996): »Har jeg brug for dig…« – opsøgende arbejde i forhold
til socialt udstødte. Socialministeriet.
Andersen, C. og A. Barfod (1998): Opsøgende indsats i forhold til sindslidende.
Socialministeriet.
Bengtsson, Steen (1997): Kvalitet gennem brugerindflydelse – Et forsøg
med styring af indhold i stedet for form. Socialforskningsinstituttet.
Blomqvist, J. (1991): Rätt behandling för rätt klient – ingen enkel match.
FOU-rapport, Stockholms Socialtjänst.
Brandt, P. (2000): Den sindslidende og de professionelle. Dafolo.
Bømler, T.U. (1996): De professionelle, de frivillige og de udstødte. SUS.
Caswell, D. og I. Schultz (2000): Folket på gaden – om posefolket og gadepraktikken.
Gyldendal, Socialpædagogisk Bibliotek.
Ebsen, Frank (2003): Plitikker over for marginaliserede hjemløse, misbrugere
og sindslidende i 90’erne. CFSA.
Ejernæs, M. m.fl. (1997): Socialt miljøarbejde i lokalsamfundet. Hans
Reitzels forlag.
136

Elbæk, Ole (2003): Kortlægning af uddannelsesbaggrund og efter-
/videreuddannelse blandt medarbejdere på § 94-boformer. Formidlingscenteret
for socialt arbejde, Esbjerg.
Fisker, J. og N. Hækkerup (2003): Dialog – fremtidens styringsredskab.
Danske Kommuner nr. 7.
Foucault, M. (1977): Overvåkning og straff. Gyldendal.
Fremrykningsudvalget, Social- og Sundhedsministeriet (1993): Fremrykningsrapporten.
Giddens, A. (1994): Modernitetens konsekvenser. Hans Reitzels Forlag.
Hegland, T.J. (1994): Fra de tusind blomster. Forlaget ALFUFF.
Hegland, T.J. (1997): Centralisering og decentralisering i et socialpolitisk
udviklingsperspektiv. I: Hegland, Kristensen, Henriksen, Krogstrup (red.):
Sammenbrud eller sammenhold?
Henriksen, B.L. (1992): Livskvalitet. Gads Forlag.
Høgsbro, Kjeld (1992): BASEN – et opsøgende socialt arbejde på Hovedbanegården.
CASA.
Håndbog i brugerinddragelse – Erfaringer fra Socialministeriets Kvalitetsprogram,
marts 1997, Socialministeriet, Statens Information.
Jensen. N. (1996): Verdner til forskel. Aalborg Universitetsforlag.
Järvinen, Margaretha (1998): Det dårlige selskab. Socpol.
Jørgensen, Keld (1996): Brændte broer: en rapport om arbejdet med banegårdsfolket.
Aalborg Kommune.
137

Krogstrup, Hanne Kathrine (1997): Brugerinddragelse og organisatorisk
læring i den sociale sektor, Forskningsgruppen Arbejds- og Levemiljøer,
Forskningsenheden Differentieret Social Integration, Aalborg Universitet,
Systime.
Lemche, Jytte (2003): Temaartikel om »boligsocialt arbejde«. Videnscenter
om alkohol.
Lemche, J.B. og M. Sidelmann (1998): Liv i gård og gade – boligsocialt
arbejde i praksis. Frydenlund.
Lipsky, Michael (1980): Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the individual
in public services, Russel Sage Foundation.
Lov om aktiv socialpolitik af 10. juni 1997.
Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område af 10. juni
1997.
Lov om social service af 10. juni 1997.
Mogensen, Klaus (1998): Ambulant forsorgshjem: En undersøgelse af
Ringkøbing Amts opsøgende sociale arbejde blandt udstødte. Esbjerg.
Formidlingscentret for socialt arbejde.
Pedersen, Karen og Ole Thomsen (2003): Søtte- og kontaktpersonordningen
for mennesker med sindslidelser – opsamling fra 4 temadage i november
2002, Formidlingscentret Storkøbenhavn.
Pilely, T. og P. Brandt (1998): Posefolket. projekt UDENFOR.
Rosenbaum, Bent (2000): Tankeformer og talemåder. Multivers.
Salonen, Tapio (1999): »Klienter« i Denvall og Jacobsen: Hverdagsbegreber
i ssocialt arbejde. Hans Reitzels Forlag.
138

Socialpsykiatri nr. 1 2000, Tema om brugerindflydelse, Videnscenter for
Socialpsykiatri, ISSN 1398-0939.
Thomsen, Ole (1999): Brugerindflydelse for udsatte grupper, nr. 8 i skriftserie
fra Socialministerens følgegruppe om socialpsykiatri og socialt udstødte,
Formidlingscentret Storkøbenhavn.
Vendsborg, P. et al. (1999): Opsøgende psykoseteam – Assertive Community
Treatment. DSI –RAPPORT .
Vejledning om Den sociale indsats for de mest udsatte voksne – Sindslidende,
stof- og alkoholmisbrugere, hjemløse m.fl., Socialministeriets vejledning
af 10. marts 1998.
Vejledning om Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område,
Socialministeriets vejledning af 6. marts 1998.
Web-håndbog om brugerinddragelse, Socialministeret og Finansministeriet,
2002, www.moderniseringsprogram.dk
Winter, Søren (2001): i »Implementeringsforskningen og dens relation til
evaluering« i Tendenser i evaluering, (red.: Peter Dahler-Larsen og Hanne
Kathrine Krogstrup), Odense Universitetsforlag.
139

140

Summary
Users, professionals and administration
A discussion of the connection between users’ life-worlds,
professional and volunteer initiatives and the overall
organisation of the programmes geared towards persons
suffering from homelessness, substance abuse or mental
illness.
by Kjeld Høgsbro, Preben Brandt, Frank Ebsen, Ole Thomsen and
Merete Nordentoft, May 2003
This report is a discussion of the results of three separate studies on initiatives
to deal with people suffering from homelessness, substance abuse (alcohol
and drugs) and mental illness. The study has concentrated on the
conditions in five regions of Denmark which together represent the different
types of social initiatives. The regions all have different types of programmes
in the area and there are a sufficient number of target groups in
each region. Geographically, each of these regions covers an area that includes
one or more municipalities within a county.
In these five regions, we have conducted a study that covers all levels
of public administration, users’ life situations and social networks and private
and volunteer initiatives in this field. The goal has been to identify different
models for the initiatives and to explain their respective strengths
and limitations. In this context, a model consists of a specific understanding
of the problems and specific guidelines for their solution. These models
141

may be based on international practice, formulated in writing and adopted
as the foundation for the project, or they may have established themselves
as a special type of local practice.
The course of the study
The empirical study was initiated in 2001 and ended in August 2002. It
was comprised of the following three sub-studies:
An ethnographic study where four researchers each took up residence
for some periods of time in the region where they interviewed front office
staff, established contacts with users and user communities and observed
the interaction between users and professionals within the different programmes.
A questionnaire was also sent to the users from 16 different
counselling centres, ambulatory centres and support and contact persons in
the five regions.
An organisational-sociological study where three researchers conducted
a round of interviews of managers and coordinators for the purpose
of examining collaborative working relationships, organisation, principles
and strategies within the projects.
A hearing study where two researchers conducted a number of »hearings«
in which groups of professionals within the projects gathered to discuss
a selection of cases from the ethnographic study. On this basis, the researchers
posed a number of questions which the groups worked to elucidate.
The purpose of this tripartite design was to achieve a thorough clarification
of the organisational and professional considerations behind the initiatives
as well as to base the study on a qualified understanding of the users’
life situations and their personal relationship to their problems.
Each of these studies is dealt with separately in three different reports,
i.e. Hidden Universes, which summarises the results of the ethnographic
study of the interaction between universes, social networks and public initiatives,
Pictures from Everyday Life, which summarises the results of the
hearings conducted with selected professional participants, and »Is there
any coherence?«, which summarises the results of the organisationalsociological
study.
In autumn 2002, the results of this work were analysed with a view to
142

a discussion of the initiatives as a whole which deal with people suffering
from homelessness, substance abuse and mental illness.
These discussions focused on a number of traversing issues in the
study:
Collaborative relationships at the different levels, partly, at the overall
planning level between counties, municipalities, volunteer organisations,
etc. on the specific initiatives, and, partly, between professionals and volunteers
in the everyday work with the specific programmes.
The importance of the different types for outreach, contact and supportive
social programmes.
The users’ interactions with the different initiatives and their involvement/influence
in the initiatives as a whole.
Based on these discussions, the present report considers the traversing
issues in separate sections.
The results of the study on the overall models for the effort
Distributed throughout Denmark, there are a relatively large number of
places that deal with social outcasts, the homeless, substance abusers and
people suffering from mental illness. There are small daytime activities
(e.g. drop-in centres for substance abusers) and extensive housing provisions
(e.g. housing provisions for the homeless). There are support programmes
(e.g. support and contact persons for the mentally ill) and there
are highly tolerant café-type programmes (e.g. shelters for serious alcoholics).
Some programmes are under the auspices of the counties, while others
are under the municipalities. Still others are run by private organisations
with operational agreements with the public authorities and, finally, there
are the organisations which are entirely privately funded. Some programmes
have a professional staff, others are almost entirely manned by
volunteers, while some are run by the users themselves.
Even though there are major variations within each region across the
country, every area has its own profile with regard to type and number of
programmes available to mentally ill persons with social problems, substance
abusers and the homeless. Rather than having its own model for initiatives
in a certain region, each region has its own special combination of
143

models, the individual parts of which are also known elsewhere. The availability
of different programmes can vary more or less with a resulting freedom
of choice for the users. And development initiatives may be underway
within several different areas. It is possible to show differences which can
be either historical or demographic.
By far the majority of the programmes are established with a view to
serving a diagnostically limited group. Several recent initiatives, however,
are aimed at groups of users suffering from a combination of problems
(e.g. mental illness and substance abuse).
Traditionally, many of the programmes are geared towards either rehabilitation
and resocialisation or care and support. The fundamental dilemma
with this type of distinction is that the group of users cannot be divided
up in the same way. There also appears, therefore, to be a strong development
underway in the area of housing provision. This development is
characterised by the conflict between a purely humanistic paradigm, which
primarily provides shelter and care, and a socio-pedagogical/treatment
paradigm, which requires the support of personal development combined
with action plans at both the individual and institutional levels.
In recent years, several outgoing and outreach programmes have been
established. And over time, these programmes have caught on as an indispensable
part of a decentralised effort in which the aim is to integrate the
user in a normal housing community and where there is also a desire for
increased public efforts to help persons suffering from substance abuse and
to help the environments in which the abuse is supported. There are a wide
variety of outgoing and outreach programmes, some of which have developed
locally under the auspices of support and contact person schemes,
home care, in-home counselling and support for persons leaving care. Others
are established as current development and experimental programmes.
The development of the programmes has been based on a desire to ensure
contact to the substance abusers and to achieve trust in the substanceabuse
environment combined with a general focus on user influence and
volunteer work’s historical roots in philanthropy. This has resulted in some
very different programmes and initiatives. The differences involve, in part,
what is required of the users and, in part, what is required of the programme’s
development perspectives for the individual. At the overall
144

planning level, strategies are needed for how each programme functions
within a total effort that supports or promotes the personal development of
the individual substance abuser or mentally ill person. This is the case for
both housing provision and drop-in centres.
There is a need for a fundamental clarification regarding how the personal
action plans are to be used and how each programme, together and
individually, supports the users’ personal development in continuation of
such an action plan. The users are satisfied with the action plans when they
make them, but only a small number know that they have one, while more
than half claim not to have an action plan and many do not know whether
they have one or not. This may suggest that the potentials of the action plan
system are not utilised to the extent possible.
Insight is needed into the tremendous individual differences in the users’
situations and needs and awareness is needed of what demands this
places on the effort as a whole.
User influence
A paternalistic approach may be fine once in a while, because the problem
is indisputable and because many users want a professional to deal with
their problems and, to a certain degree, to take control and make decisions.
In some cases, professionals should recognise their positions as persons
who “know better”. But this is not the same as ignoring the user’s insight
into his or her own problems. All professionalism in this area should be
based on sympathetic responsiveness and openness towards the user’s insight
into his or her own situation, even when they appear as ideas which
the professional may find difficult to identify with but which are reality for
the user. In this context, the users need greater responsiveness and more
psychological and social support.
Professional responsiveness is the most important type of user influence
in situations where the user is unable to formulate his or her own solutions
to the problems. In such situations, support and guidance are
needed. This situation can also be characterised by the breakdown of a
previous identity and the need to create a new one. This requires massive
support to help the person see him or herself as empowered and as having
145

future prospects. And it requires that the public authorities are able to support
the creation of a new identity within a new social context.
But user influence should not stop at the type of influence which responsive
professionals can give the user. User influence plays an important
role in supporting the user’s identity as a person who makes his or her own
decisions. This applies to decisions at an individual level, such as choices
among activities and treatment options, as well as at a collective level
when users together have to make decisions on the basis for joint activities.
In this context, it is unfortunate that an overall policy for user involvement
and user influence is still lacking in several regions. It is also unfortunate
that the users express that they have very little influence on the places they
frequent the most. The different individual and collective levels of user influence
are a fundamental “must”, both with regard to ensuring the relevance
of the programmes in relation to the users’ problems and with regard
to ensuring that the users’ can build up and maintain their own responsibility
for their situation.
Counselling and supportive provisions
Those who find themselves in a situation where they experience problems
they cannot cope with themselves are regularly in need of more open access
to treatment when they need it as well as a person who is outside the
system and who can guide them before, during and after the first acute
treatment. They need more responsiveness, more cooperation between the
professionals and more continuity. Professionals in the fields also point out
the need to improve such aspects.
The mentally ill have a support and contact person arrangement, but in
some regions, it is difficult to become part of such an arrangement if the
mentally ill person is capable of leaving his or her home. Persons who experience
mental illness as a problem for the first time may, therefore, find
themselves without any form of counselling outside the treatment programme
which can deal with their other social problems.
It is vital that there are outreach workers available to help people fighting
a personal battle to gain control over their substance abuse problem or
mental illness.
The outreach worker can, to a greater extent, keep abreast of the deli-
146

cate balance in the development of a new order in a person’s daily life in
connection with new social relations, a new identity and a new future perspective.
It is important that the outreach workers, by way of interdisciplinary
teams, possess knowledge of the very different social and medical issues
that can arise. It is also important to maintain the continuity of this
personal contact for persons in this situation. The relationship is often similar
to a friendship and the user’s need for support makes them dependent
on the specific person who has an insight into their particular situation.
Conversely, this leads to a need for professional supervision of the individual
outreach worker.
There are many excellent examples of individuals who fulfil the role
and function of an outreach worker, but who lack an overall insight into the
different types of outgoing and outreach work and, thus, lack a good basis
for developing job descriptions and for delimiting the target group. It
seems inevitable to make the outreach work more professional and there
should be a continuous clarification of its necessary prerequisites as well as
a development of its methods.
Substance abusers, in this case especially alcoholics, need people who
can deal with a broad spectrum of social problems, social support possibilities
and treatment options. In some areas, this is becoming more common
with regard to drug abuse in the form of outreach workers and open counselling
in connection with drop-in centres, while similar initiatives for alcoholics
are very sporadic.
Employees in counselling and support work have to deal with very
complex and compounded issues. They have to carry out things which can
seldom be done in a goal-oriented and effective manner, which can seldom
be done without personal involvement and without having to make decisions
based on a consideration of the problems. Thus, this is a professionally
demanding job which requires a high degree of interdisciplinary insight.
The local community
It is important that there are challenges and opportunities for selfdevelopment
in the local community. Non-binding activities and social
gatherings are necessary, but it is important that both the social and the in-
147

dividual activities contain a development perspective, otherwise users may
begin to feel like they have personally stagnated.
Moreover, it is important that personnel at drop-in centres, via their
education and professionalism, can act as a window to the outside world.
In this matter, volunteers can be a valuable contribution. However, drop-in
centres should also have a staff who contributes to the activities on a professional
background as artists, handymen, etc. There may be a need for
visits from health services personnel, but it is also important that there are
user-run drop-in centres without organised professional contact.
A physical connection between drop-in programmes and the normal
society is vital. The drop-in centres often have remote locations and serve
no function with regard to normal society. It is important to establish dropin
centres such as the examples we have seen of cafés which are visible in
town centres and workshops which produce products within some sort of
niche. There is a need for more development work in this area.
In some areas, the problem is that there are no programmes available
which can contribute structure and social relations in daily life. Without
such programmes, the treatment is almost in vain. It reflects a basically
faulty »man as machine« approach which imagines that it is possible to
separate substance abuse and mental illness from the social relationships
they are linked to and to repair one without dealing with the other. In
daily practice, the formal distinction between treatment and social support
often disappears, but it is important to understand this association at all
levels in the planning and organisation of the effort.
For those users who have a considerable amount of own control over
their substance abuse/mental illness, there is a need for programmes which
open up to normal society. And the need for user influence will, in part, be
a need for options which support personal projects and, in part, be a need
for influence at all levels within the programmes the person is dependent
on.
In this situation, it is important that the public authorities do not view
the private and possibly religious programmes as something the users
should be protected from. The same applies to the efforts of other categories
of professionals and volunteer workers in the area. Otherwise, the
number of options are reduced for the individual user and it is possible that
148

the programmes isolate themselves as a ghetto or a modern version of a total
institution.
Today, the involvement of volunteers rests on a relatively unclarified
basis. In some places, volunteers are seen as a financially favourable substitution
for professionals. In some, their efforts are generally seen as professionally
problematic. And in some, there is a more differentiated view
of what volunteers can and cannot do – this approach is also called a complementary
model.
It is important that the decision-makers do not get caught up in the
view that volunteer programmes are substitutes or professionally problematic.
The volunteer programmes are basically complementary in that they
can open a window to the rest of society and can be a springboard to integration
in new social contexts in a way that differs from the public sector
efforts. If volunteer programmes are only viewed as a financially favourable
substitute, there is a risk of amateurism. Volunteers should fulfil the
functions in which they have their own special strengths.
One important task for the public authorities is to ensure activities and
work for the users which are meaningful and which take their special situation
and problems into consideration. The effort in this area is often insufficient
and users need more of these types of programmes. They should be
given work with products which fulfil an actual need in normal society. At
the same time, the effort should be as binding as the user can handle in his
or her specific situation. In this way, work provides a possibility for the
person to approach the requirements of normal society with regard to
working speed, complexity, personal responsibility and personal competencies.
It would be a good idea for such programmes to be developed in collaboration
with private entrepreneurs who ensure the relevance of the work
for the local labour market.
People with »double diagnosis«
People who suffer from both substance abuse and mental illness often do
not have access to any suitable programmes because they fall in the cracks
between programmes for the mentally ill and programmes for substance
abusers. But the problem is also a result of professional powerlessness in
149

the face of the complex character of such problems. This seemingly quite
simple concept covers a number of different existential situations. There
are mentally ill persons who suffer from substance abuse and there are
mentally ill persons who use intoxicating substances as a form of selfmedication.
With regard to mental illness, the abuse can be dominating or
subordinate in various ways and it is difficult to get a grasp of what the
most essential problem is in the specific context. Attitudes towards the issue
of double diagnosis and principles in the effort appear to vary from
place to place and appear to be accompanied by ambivalence within the individual
employee groups. There do not seem to be any plans for the effort
at an overall level, and there seems to be a tremendous lack of professional
clarification and method development in the area.
Organisation and cooperation
The organisation and management of the programmes as a whole presupposes
a model for the effort which is realistic and which can form a basis
for the strategies. Thus, it requires a deeper insight into the actual structure
of the effort as a whole and a greater understanding than there is today of
the optimal structure. Again, this presupposes that there is enough information
available on what takes place in practice and on the issues the effort is
confronted with. This, again, presupposes that knowledge, preferably research-based,
is acquired on the users’ situation and, consequently, on the
tasks to be dealt with.
Today, both types of insight are insufficient at the managerial level.
There is no clear overview of all the programmes available and there is no
clear insight into how this structure can be influenced and in what direction.
We know of only a handful of individual cases where user surveys
have been used and the decision-makers’ information on users’ problems
has normally taken the slow road up through the institutions and administrations.
This opens the way for planning which is potentially not sufficiently
in agreement with the complex issues the programmes are geared
towards. At the same time, this can make the planning effort insensitive to
the changes in the issues in the area.
The collaboration between the social and health services areas seems
150

to be characterised by an uneven division of responsibility. Health services
can discharge a person and disclaim responsibility based on “objective”
criteria, but the social system cannot. In this context, there is a need for a
much stronger collaboration between the two systems with regard to dealing
with these issues.
Moreover, the issues with accompany substance abuse and mental illness
require close local collaboration between the labour market centres,
home care, general practitioners and local police. Even in provincial towns,
which are limited in size with regard to number of residents and geographic
area, such collaborations fail. Formally, these collaborative relationships
exist, but the present study leaves the impression that collaboration
is not sufficiently incorporated or not a high enough priority. It is necessary
to ensure that such collaborative efforts are coordinated at the local
level so that there is always an authority to take over and follow up where
another authority relinquishes responsibility and contact.
151

Noter
1. Dette kapitel er skrevet med udgangspunkt i rapporten »Billeder fra hverdagen«, men
med relevante henvisninger til konkrete afsnit dels i samme rapport, dels i rapporterne
»Hænger det sammen?« og »Skjulte livsverdener«.
2. Preben Brandt: Den sindslidende & de professionelle. Dafolo 2000. Ole Elbæk: Kortlægning
af uddannelsesbaggrund og efter-/videreuddannelse blandt medarbejdere på §
94 boformer, Formidlingscenteret for socialt arbejde, Esbjerg, 2003.
3. Hænger det sammen?: kapitel 3.1.
4. Billeder fra hverdagen: del III.2.1.
5. Hænger det sammen?: kapitel 2.3.
6. Der kunne argumenteres for, at forholdet også har en skævhed den anden vej. Kommunerne
har ikke altid de fornødne boliger til personer, der er færdigbehandlet i hospitalsvæsenet
eller bør flytte fra et midlertidigt botilbud. Det er imidlertid en anden diskussion,
idet der ikke juridisk set er nogen forpligtelse hos offentlige myndigheder til at
skaffe bolig til en person, og der dermed ikke er et særligt magtmiddel forbundet med
denne problematik.
7. Skjulte livsverdener: Indledning.
8. Hænger det sammen?: kapitel 5.1.
9. Skjulte livsverdener: Det institutionelle rum.
10. Hænger det sammen?: kapitel 3.3.
11. Hænger det sammen?: kapitel 3.3.
12. Skjulte livsverdener: Det personlige rum.
13. Hænger det sammen?: kapitel 5.1.
14. Billeder fra hverdagen: del III.2.3.
15. Hænger det sammen?: kapitel 5.1.
16. Hænger det sammen?: kapitel 3.2.
152

17. Billeder fra hverdagen: del II.3.
18. Hænger det sammen?: kapitel 3.2.
19. Billeder fra hverdagen: del II.3.
20. Billeder fra hverdagen: del III.4.1.
21. Billeder fra hverdagen: del III.5.2.
22. Skjulte livsverdener: Det personlige rum og Det institutionelle rum.
23. Hænger det sammen?: kapitel 1.3.
24. Hænger det sammen?: kapitel 3.1.
25. Hænger det sammen?: kapitel 2.1 og 7.2.
26. Skjulte livsverdener: Det personlige rum.
27. Billeder fra hverdagen: del IV.1.
28. Hænger det sammen?: kapitel 4.2.
29. Hænger det sammen?: kapitel 2.4.
30. Hænger det sammen?: kapitel 4.2.
31. Billeder fra hverdagen: del III.3.1 og III4.2.
32. Skjulte livsverdener: Det personlige rum.
33. Hænger det sammen?: kapitel 2.2.
34. Hænger det sammen?: kapitel 5.1.
35. Hænger det sammen?: kapitel 5.1.
36. Billeder fra hverdagen: del I.2.
37. Undersøgelsen er præsenteret i rapporten »Hænger det sammen?« af Frank Ebsen, Jesper
Henriksen og Olaf Rieper, 2003.
153

38. I notatet Frank Ebsen: Politikker over for marginaliserede hjemløse, misbrugere og
sindslidende i 90’erne (2003) er der redegjort nærmere for en række af de forhold, som
i det følgende refereres.
39. Husmoderafløseren er for længst afløst af hjemmehjælperen, som i dag er en almen social
ydelse, der kun i begrænset omfang retter sig mod mennesker med problemer som
hjemløshed, misbrug og sindslidelse.
40. I følge Danmarks Statistik, Den sociale ressourceopgørelse, www.sm.dk var pr. 1. april
2001 4.979 personer omfattet af ordningen.
41. Hvad angår stofmisbrug, er det amterne, der er forpligtet til at varetage den specialiserede
del af opgaverne, det vil sige den egentlige behandling. Kommunen skal tage sig
af den del af indsatsen, som omfatter forebyggelse, den gennemgående kontakt og
eventuel opsøgende del. Men det forhindre ikke amtslige opsøgende medarbejdere, især
med basis i hjemløseområdet.
42. Beboerrådgivning er ganske vist ikke etableret alene med særlig socialt belastede personer
som målgruppe, men arbejdet med udsatte grupper indgår og denne del af indsatsen
nogle steder væsentlig.
43. »Billeder fra hverdagen«, kapitel III.3.1.
44. Eksemplerne stammer fra rapporten: To Live in Health and Dignity. »Projekt UDEN-
FOR« og SMES, 2002.
45. Se: www.skc.dk
46. Se: www.djh.dk
47. Vendsborg P, Nordentoft M, Hvenegaard A, Søgaard J. Opsøgende psykoseteam. Assertive
Community Treatment. En medicinsk teknologi vurdering. Copenhagen: DSI
Institut for Sundhedsvæsen, 1999.
48. Se: www.crf.au.dk
49. Dette afsnit bygger på materiale, der er hentet i rapporten: »Hænger det sammen?«
50. I rapporten »Hænger det sammen?«
51. SSP-samarbejdet er et formaliseret samarbejde mellem skole, socialforvaltning og politi.
154

52. Se rapporten »Billeder fra hverdagen«.
53. Dette afsnit bygger på materiale, der er hentet i rapporten: »Billeder fra hverdagen«.
54. Dette afsnit bygger på materiale, der er hentet i rapporten: »Skjulte livsverdner«.
55. Kjeld Høgsbro: »BASEN – et opsøgende socialt arbejde på Hovedbanegården«. CASA,
1992.
56. Klaus Mogensen: »Ambulant forsorgshjem: En undersøgelse af Ringkøbing Amts opsøgende
sociale arbejde blandt udstødte«. Esbjerg, Formidlingscentret for socialt arbejde,
1998.
57. Jytte Lemche: Temaartikel om »boligsocialt arbejde«. Videnscenter om alkohol. 2003,
http://alkohoviden.dk
58. Keld Jørgensen: »Brændte broer: en rapport om arbejdet med banegårdsfolket«. Aalborg
Kommune, 1996.
59. Nærmere definitioner af hjemløshed, misbrug og sindslidelse findes i: Skjulte livsverdener:
Indledning og Billeder fra hverdagen: Del II.3, 4 og 5.
60. Baggrunden for at anvende begreberne patient, klient og bruger redegøres der yderligere
for i Skjulte livsverdener, Indledning.
61. Fx Ejernæs, M. m.fl. (1997).
62. Skjulte livsverdener: Det institutionelle rum. Procenterne er her afrundet til nærmeste
hele tal.
63. (Skjulte livsverdener: Det personlige rum).
64. Pårørende fremhæves af flere af de interviewede som værende de mest aktive på både
H-, M- og S-området. Hvorvidt de pårørende varetager brugernes interesser, kan problematiseres.
Dette er dog ikke en diskussion, vi vil gå nærmere ind i her, da det empiriske
materiale ikke i tilstrækkeligt omfang vil kunne afdække dette spørgsmål.
65. Her refereres bl.a. til Habermas og Lipsky.
66. Fisker og Hækkerup, i Danske Kommuner nr. 7, februar 2003
155