modtagelse af den neurologisk uafklarede pt - Erfaringsregistrering

Anæstesiologisk afdeling R
Nr.:
MODTAGELSE AF DEN NEUROLOGISK UAFKLAREDE PT
Udarbejdet af:
Målgruppe: Læger og sygeplejersker
Rikke Hein-Rasmussen
Godkendt af:
Kvalitetsudvalget
i afd. R
Ansvar:
Sidst ajourført den:
Michael Linnemann
13. juli 2005
Baggrund For modtagelse af den neurologisk uafklarede patient mistænkt for intracerebral
(hvad handler det om)
og kvalitetsmål:
katastrofe (traumer, subarachnoidal blødning (SAH), hæmorrhagia cerebri etc)
gælder særlige principper.
Det intracerebrale tryk (ICP) er udtryk for den dynamiske interaktion mellem
hjernevæv, cerebrospinalvæske (CSV) og blodvolumen. Ved en intracerebral
katastrofe fx. SAH øges ICP over de normale 5-15 mmhg. ICP vil i starten være
normalt, fordi volumen i de andre elementer i hjernen reduceres. Når denne
mekanisme er udtømt, vil ICP stige dramatisk selv ved en lille øgning af volumen.
Den cerebrovaskulære autoregulation sikrer en normal og konstant
blodgennemstrømning og fungerer ved middelarterieblodtryk (MABP) 60-150
mmhg. Er blodtrykket over/under disse grænser, er gennemblødningen ligefrem
proportionel med perfusionstrykket.
Hjernens perfusionstryk (CPP) er lig differencen mellem MABP og ICP.
Hypertension kompenserer derfor til en vis grad for det øgede ICP, hvorfor
MABP øgning på ca. 30% ikke skal korrigeres.
Hos voksne skal CPP sikres ved at holde MABP>90 mmhg
Formål: -Forhindre/minimere de sekundære skader af cerebrum
-Forhindre hypotension
-Forhindre yderligere stigning i ICP
-Undgå incarceration
-Sikre sufficient ventilation efter intubation med høj FiO2 ved GCS < 8, stilende
mod let hyperventialtion PCO2: 4,0-4,5KPa
Fremgangsmåde og
behandling:
1) Den initiale behandling skal følge normale ABC-principper. Ved GCS < 8
skal der gøres crash induction med den mindst mulige påvirkning af pts
hæmodynamik og let hyperventilation PCO2:4,0-4,5 HUSK KAPNOGRAF.
Pt præoxygeneres og ventileres på maske, når dette er forsvarligt hvad angår
aspirationsrisikoen. Hvis patienten kan kooperere er det hensigtmæssigt at
patienter hyperventilerer under præoxygeneringen.
2) Hypovolæmi behandles med efedrin og infusion af NACL og plasma
expandere. ALDRIG TRENDELENBURGS LEJRING. Undgå hypotone
væsker og glucose, da disse kan forværre et eksisterende hjerneødem.

Dokumentation:
3) Hovedgærdet eleveres 30 gr. for at bedre hjernens venøse afløb.
4) Pt skal være monitoreret med BT, SAT, EKG og evt. A-kanyle og TOFmåler.
Der skal anlægges velfungerende IV-adgang samt KAD.
5) Undgå hoste på tuben, hvis pt er intuberet, men fokuser på, at dybden af
anæstesien altid gør revurdering af den klinsike tilstand mulig indenfor kort
tid.
6) Ved ledsagelse til intensiv afdeling/diagnostisk afdeling/transport til andet
hospital skal pt være ledsaget af anæstesilæge og anæstesisygeplejerske.
ANÆSTESI/INTUBATION:
-Smertefrihed: rapifen 0,5-1 mg eller ultiva 0,25 mikrogr./kg/min eller fentanyl
0,05-0,1 mg i refrakre doser.
-Sedation: Thiomebumal 3-5 mg/kg
-Relaxation: Suxamethonium 1,0 mg/kg til intubation. Der kan anvendes antitwitch
med Esmeron® 0.06 mg / kg. Er der anamnestiske holdepunkter for, at der
ligger en hjernetumor til grund for symptomerne bør der anvendes anti-twitch.
VEDLIGEHOLDELSE AF ANÆSTESI:
-Efter intubation skal pt holdes sovende, smertelindret og relakseret med
kortvirkende stoffer som propofol, fentanyl og rapifen mhp revurdering af den
neurologiske status, samt esmeron 5-10 mg i refrakte doser for at undgå hoste og
irritation fra tuben og derved ICP-forøgelse. (Afvent ikke at virkningen af
suxamethonium aftager før der gives Esmeron®). HUSK dog blodtryk kontrol
for at undgå hypotensive perioder.
Ved klinisk tegn på forværring i den neurologiske status kan der gives mannitol
0,5 mg/kg dog først efter konf. med vagthavende neurokirurg.
Det anføres på transportskema/journal, hvilken behandling der er givet, og hvilket
niveau af monitorering der er valgt incl monitoreringsparametre.
JCIA-standarder BE.2.3,BE.5, BE.7, BE.9, BE.11.6, PE.6.
Referencer og
evidens
Anæstesi, 2001, Viby-Mogensen J, Vester-Andersen T. FADLs forlag
Anaesthesia, Sixth edition, Miller RD. Churchill Livingstone.
Emerg Med J. 2001 Sep;18(5):373-5