Boganmeldelse: Carsten Rene Jørgensen: Personlighedsforstyrrelser

Carsten René Jørgensen: Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og behandling
af borderline-lidelser. Akademisk Forlag, 2006, 510 sider.
Anmeldt af: Kasper Pyndt, klinisk psykolog Ungdomshjemmet Holmstrupgård i Århus, Email:
KAP.POST.HOLMSTRG@aaa.dk
Personlighedsforstyrrelse er en alvorlig lidelse, der griber ind i flere aspekter af personens liv,
idet personlighedsforstyrrelserne er kendetegnet ved problemer med en unuanceret erkendelse
og holdning til omverdenen, en reduceret evne til affektregulering og behovstilfredsstillelse,
konfliktfyldte forhold til andre mennesker og en ustabil identitetsfølelse. Disse vanskeligheder
resulterer i gennemgående problemer for personen i sin tilpasning til omverdenen i en lang
årrække fra den typiske debut i puberteten til en aftagende intensitet af problemerne midt i livet
omkring de 40-50 år.
Ud over den store lidelse, som personlighedsforstyrrelsen medfører i sig selv, er der en betydelig
komorbiditet til en række andre alvorlige tilstande, så som de affektive lidelser, angsttilstande,
PTSD, spiseforstyrrelse, hvor personlighedsforstyrrelsen komplicerer behandlingen af
disse og reducerer behandlingseffekten. Livstidsforekomsten af personlighedsforstyrrelser er
ca. 10% i befolkningen, ca. 6,4% i den primære praksis og 15-20% af indlagte psykiatriske
patienter. Det er derfor af stor betydning, at man som behandler har viden om personlighedsforstyrrelserne,
deres dynamik og behandling for at kunne sikre en effektiv behandling af disse
mennesker og en optimal udnyttelse af sundhedsvæsenets afgrænsede ressourcer.
Carsten René Jørgensens aktuelle bog er et vægtigt og ambitiøst bidrag til at udbrede viden og
forståelse af personlighedsforstyrrelserne. Bogen rummer syv kapitler og tager udgangspunkt i
en almenpsykologisk forståelse af personligheden og diagnostisk afklaring af borderline-begrebet.
I kapitel tre gennemgås den seneste forskning omkring ætiologi og forekomst, hvorefter
de to næste kapitler grundigt gennemgår forståelsen af personlighedsforstyrrelserne ud fra de
klassiske og moderne psykoanalytiske teoretikere og redegør for en moderne relationel tilgang
til behandling af borderline-lidelser. Afslutningsvis perspektiveres der til de kognitive bidrag
til behandling af personlighedsforstyrrelse, og i sidste kapitel gennemgås empiriske forløbs- og
effektundersøgelser.
Der er således tale om en sammenhængende præsentation, hvor et almenpsykologisk perspektiv,
forskning, teoretisk forståelse og en konkret behandlingsmodel udgør et spændende bidrag
til vores forståelse af personlighedsforstyrrelser. Bogen formår at spænde over forståelsen af
den intrapsykiske og interpersonelle dynamik hos den enkelte patient til et kulturelt perspektiv
på senmodernitetens indflydelse, og undervejs suppleres der med biologiske og neuropsykologiske
faktorers påvirkning. Bogen er således et ambitiøst projekt om en multifaktoriel helhedsforståelse
af personlighedsforstyrrelserne inden for en psykodynamisk ramme.
107

I det følgende oplistes nogle af de overordnede diskussioner fra bogens kapitler for at vække
yderligere appetit til fordybelse i Carsten René Jørgensens bidrag til forståelsen af borderlinepatientens
problematik.
Med udgangspunkt i almenpsykologien behandles spørgsmålet ”Hvad er personlighed og personlighedsforstyrrelse?”
og det diskuteres, hvorvidt man skal forstå personligheden som objektive,
stabile træk, som en mere flydende og fleksibel social konstruktion, som en indre
psykisk struktur eller som stabile mønstre i de interpersonelle relationer.
Omkring den diagnostiske afklaring af borderline begrebet og dets historie diskuteres fordelene
og ulemperne ved en kategoriel eller dimensional afgrænsning, og om man ser på træk eller
tilstande, når man vurderer personligheden. Carsten René Jørgensen retter i denne sammenhæng
en kritik af de internationalt anerkendte diagnosesystemer DSM-IV og ICD10 og giver et
billede af borderline begrebets store kompleksitet, idet de diagnostiske kriterier kan opfyldes
på 256 forskellige måder. En pointe, der minder os om at møde hver patient som et unikt individ,
men dog uden at Carsten René Jørgensen mister blikket for nødvendigheden af en velafgrænset
diagnostik i visitation og forskningssammenhæng.
I gennemgangen af personlighedsforstyrrelsernes ætiologi fokuseres der først på den kulturelle
påvirkning og vilkårene i det senmoderne samfund, hvorefter traumernes betydning for udvikling
af personlighedsforstyrrelse og sammenhængen med PTSD behandles. Den tredje faktor i
ætiologien er den biologiske eller de konstitutionelle faktorer, og Carsten René Jørgensen argumenterer
for en kompleks multifaktoriel model og advarer mod forsimplede reduktioner til
biologisk kausalitet eller en individuel traumepsykologi. I stedet argumenteres der for, hvordan
biologiske faktorer og traumer påvirker vores evne til at indgå i interpersonelle relationer, og
uhensigtsmæssige relationer kan opstå og vedligeholdes på baggrund af både psykologiske og
biologiske faktorer.
Den teoretiske gennemgang af de psykodynamiske bidrag til forståelsen af personlighedsforstyrrelserne
tager et historisk udgangspunkt, hvilket giver en interessant forståelse af begrebets
udvikling, og hvordan de forskellige teoretikeres bidrag kan samles til den aktuelle forståelse af
personlighedsforstyrrelsen.
Begreber og fænomener der, kendetegner personlighedsforstyrrelserne så som projektiv identifikation,
splitting, as-if personlighed, objektrelationer, klyngende dependent adfærd, tendensen
til at handle frem for at tale, mangeltilstand eller konfliktniveau, evnen til at være alene, betydningen
af den reale relation, det falske selv osv. spores således tilbage til deres historiske ophav
hos en lang række betydningsfulde teoretikere blandt andre Freud, Reich, Klein, Bion, Fairbairn,
Balint, Winnicott, Mahler, Masterson, Sullivan, Horney og Benjamin.
På fundamentet af de historiske byggesten gives en uddybende gennemgang af den moderne
relationelle forståelse af bordelineforstyrrelsen ved at inddrage Kohuts selvpsykologiske perspektiv
og Kernbergs egopsykologiske og objektrelationsteoretiske bidrag. På baggrund af
denne mere detaljerede præsentation af de centrale begreber diskuteres konsekvenserne for den
108

kliniske praksis med fokus på terapeutens holdning, neutralitet og brug af spejlende eller tolkende
interventioner, inden der skabes et godt overblik ved at opsummere de to forskellige
positioner i et oversigtsskema, hvor de relateres til den hhv. klassiske og romantiske opfattelse
af mennesket.
Herefter præsenteres tilknytningsteorien med særligt fokus på Bowlbys bidrag og Bateman &
Fonagys mentaliseringsbaserede forståelse, som fokuserer på tilknytningens betydning for udviklingen
af de psykiske repræsentationer og evnen til at mentalisere. Carsten René Jørgensen
formidler Bateman og Fonagys mentaliseringsbaserede forståelse af borderline forstyrrelsen på
en tydelig og praksisnær måde, således at patientens vanskeligheder og konsekvensen af disse
fremstår klart. Der opsummeres igen i en pædagogisk oversigt, der viser koblingen mellem
patientens vanskeligheder og terapeutens interventioner.
I kapitlet om ”den moderne relationsbehandling af borderline-lidelser” præsenteres en pragmatisk
integration af objektrelationsteorien, mentaliseringsbaseret psykoterapi og den interpersonelle
psykoanalyse. Hovedvægten lægges på at forstå, hvordan patientens problematik udspiller
sig i relationen, og hvordan dette påvirker terapeuten, således at der er fokus på modoverføringen
som et instrument til at forstå patienten. Den relationelle behandling er fokuseret på
terapeutens evne til at opfange, forstå og verbalisere patientens materiale og derved skabe en
øget mentaliseringsevne. Et af de spændende bidrag i denne sammenhæng er diskussionen af,
hvad der er betydningsfuldt i arbejdet med borderline-patienter, hvor terapeutens holdning og
handlinger diskuteres i forhold til indholdet i de konkrete verbaliseringer og tolkninger. En
diskussion der også inddrager forståelsen af borderline-lidelsen som en mangel- eller konflikt
forståelse. På trods af den psykodynamiske tænknings primære fokus på forståelsen af relationens
dynamik og kun sekundært er handlingsanvisende underkendes de forskellige interventioners
betydning ikke, og der præsenteres en række interventioner som verbalisering, klarifikation,
kædeanalyse, konfrontation, og tolkning. Det beskrives, hvordan de anvendes i den konkrete
kliniske praksis samt anbefalinger af not-to-do´s og deres påvirkning af patienten og relationen.
I kapitel seks perspektiveres der til alternative tilgange, hvor Linehans dialektiske kognitive adfærdsterapi,
Ryles kognitive analytiske terapi og Youngs skemafokuserede terapi introduceres.
Dette gøres på en anerkendende måde, hvor terapiernes styrker fremhæves, men også med en
generel skepsis over for om de adfærdsterapeutiske og skemafokuserede tilgange i sig selv er
nok til en effektiv behandling af borderline personlighedsforstyrrelse.
Bogen afsluttes med et optimistisk budskab i form af, at man kan dokumentere behandlingseffekt
af en intensiv og fokuseret psykoterapeutisk indsats over for personlighedsforstyrrelserne.
De metodiske vanskeligheder med at isolere virkningsfaktorer og individuelle terapeut variable
fremhæves, ligesom det understreges, at man ikke kan regne med at overføre erfaringerne og
effekten fra specialiserede enheder med trænet personale til den almindelige behandlingsenhed
i psykiatrien.
109

Overordnet er bogen et imponerende værk, der formidler og forener viden fra forskningen, den
psykodynamiske teori og den kliniske praksis. Carsten René Jørgensen demonstrerer fornemt
sit overblik og holder hele bogen igennem en fin balance mellem at fremlægge teori og forskningsresultater
og samtidigt påpege svaghederne og de metodiske problemer ved disse. Bogen
skal særligt roses for sin anerkendende stil og integrerende funktion, hvor de forskellige perspektiver
samles som brikker i forsøget på en hel forståelse af borderline fænomenet, på tilsvarende
vis som en borderline-behandling søger at samle patientens splittede og projicerede selv.
Dette er måske også bogens svaghed fra et akademisk/teoretisk synspunkt, hvor mange teoretiske
grundlags diskussioner udelades, hvilket Carsten René Jørgensen dog også selv gør opmærksom
på. Men i borderline feltet er det en kunst at undgå dikotomisering og arbejde hen
imod en mere integreret både-og forståelse af de komplekse forhold som indre-ydre, adfærdstruktur,
konflikt-mangel, neutral-aktiv, spejling-tolkning, indhold-holdning osv., og bogen
formidler flot denne nuancerede kompleksitet og udfordrer læseren til at finde sit eget ståsted i
forståelsen af personlighedsforstyrrelserne.
Bogen kan varmt anbefales til fagfolk, hvor både den nyuddannede og erfarne kliniker kan
finde stor støtte, teoretisk forståelse og empirisk dokumentation for sin praksis. Studerende kan
også fordybe sig i bogens store spændvidde fra almenpsykologien til de kliniske fænomener og
den overskuelige indføring i de psykodynamiske teoretikeres forskellige bidrag til forståelsen
af personlighedsforstyrrelser. Personlighedsforstyrrelser, Moderne relation forståelse og behandling
af borderline-lidelser er en solid ballast at have med sig, inden man begynder på de
mere snævert fokuserede terapimanualer eller begiver sig ud i de teoretiske grundlags diskussioner.
110