Inflammationsskanning Hvilken undersøgelse skal man vælge?
Inflammationsskanning Hvilken undersøgelse skal man vælge?
Inflammationsskanning Hvilken undersøgelse skal man vælge?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Inflammationsskanning</strong><br />
<strong>Hvilken</strong> <strong>undersøgelse</strong> <strong>skal</strong> <strong>man</strong> <strong>vælge</strong>?<br />
Lene Rørdam<br />
Overlæge dr.med.<br />
Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling<br />
Bispebjerg Hospital
Introduktion<br />
Inflammation er en kompleks vævsreaktion på en<br />
beskadigelse forårsaget af:<br />
Fysiske, kemiske,radioaktive eller immunologiske agentia. agentia<br />
Akut inflammation:<br />
Vasodilatation, Vasodilatation,<br />
øget karpermeabilitet,førende karpermeabilitet,førende<br />
til<br />
exudation af væske og infiltration af leucocyter (især<br />
granulocyter)<br />
granulocyter<br />
Kronisk inflammation:<br />
Vævsområdet infiltreret af makrofager, lymfocyter og<br />
plasmaceller (i mindre grad af granulocyter)<br />
granulocyter)
Infektionsdiagnostik<br />
Leucocyt-skintigrafi<br />
Leucocyt skintigrafi:<br />
Autologe leucocyter (fortrinsvis granulocyter) granulocyter)<br />
mærket in in<br />
vitro vitro med 111 111In-oxin In oxin eller 99m 99mTc-HMPAO Tc HMPAO er stadig ”gold<br />
standard” ved infektionsdiagnostik, da det er den eneste<br />
metode , som er specifik ved akut inflammation.<br />
FGD-PET PET-skanning: skanning:<br />
Den primære metaboliske energikilde i aktiverede<br />
inflammationsceller (leucocyter<br />
( leucocyter, , makrofager og<br />
plasmaceller) er glycolyse, glycolyse,<br />
hvorfor 18F 18FFDG FDG også kan bruges<br />
til inflammationsskintigrafi.<br />
inflammationsskintigrafi<br />
18F 18FFGD
Infektionsdiagnostiske <strong>undersøgelse</strong>r =<br />
Funktionelle <strong>undersøgelse</strong>r<br />
Intravenous bolus af en radioaktiv tracer<br />
Det radioaktive stof er oftest 99m 99mTecnetium, Tecnetium, 111 111Indium Indium<br />
(gamma-emitter) (gamma emitter) eller 18F 18FFDG FDG (positron ( positron-emitter) emitter)<br />
Efter injektion af traceren udføres billedoptagelse (15 min.<br />
postinj. postinj.<br />
– 24 h postinj.) postinj.)<br />
Billedoptagelse:<br />
statiske eller dynamiske,<br />
lokale planare billeder, helkropsbilleder, helkropsbilleder,<br />
tomografi<br />
I kombination med CT med fusion af modaliteterne fås<br />
samtidig anatomisk lokalisation (hybrid skanning)
Hofte- og knæalloplastik<br />
Danmark:<br />
7500 hoftealloplastikker/år<br />
hoftealloplastikker/år<br />
5500 knæalloplastikker/år<br />
knæalloplastikker/år<br />
Optil ca. 20% vil på et tidspunkt blive løse (bl ( bl.a. .a.<br />
fordi vi lever længere) hvilket ofte fører til revision<br />
1%-2% 1% 2% bliver inficeret<br />
Af revisionsalloplastikkerne er infektionsraten 3%- 3%<br />
10%<br />
1/3 indenfor 3 mdr. efter operationen<br />
1/3 indenfor 1 år efter operationen<br />
1/3 efter første år efter operationen
Den smertefulde alloplastik<br />
(hofte eller knæ)<br />
Ved løshed <strong>skal</strong> patienten have indsat en ny<br />
protese ved samme operation hvor <strong>man</strong> fjerner<br />
den ”gamle” protese (et-trins (et trins-operation) operation)<br />
Ved inficeret protese <strong>skal</strong> patienten have fjernet<br />
den ”gamle” protese, derefter i antibiotisk<br />
behandling og efter fx 3 måneder kan der<br />
indsættes en ny protese (to-trins (to trins-operation) operation)
Hofteprotesemateriale<br />
Love C et al. Semin Nucl Med 2009; 39:66-78
Patofysiologi<br />
Hyppigste årsag rsag til a-septisk a septisk løshed shed er inflammatorisk<br />
reaktion på p en eller flere protese komponenter<br />
Småpartikel<br />
Sm partikel rester fra protesebrudstykker (fx polyethylen<br />
fragmenter) aktiverer vævsfagocyter<br />
vsfagocyter<br />
Fagocytosen fører rer til stimulation af proinflammatoriske<br />
cytokiner (fx TNF-α, TNF , interleukin IL-6 IL 6 og IL1β) IL1 ) og<br />
proteolytiske enzymer hvilket øger ger osteoklast aktiviteten<br />
Nedbryder knogle og brusk og aktiverer immun celler<br />
(makrofager, lymfocyter, lymfocyter,<br />
plasmaceller, kæmpeceller k mpeceller (men<br />
ikke granulocyter!))<br />
granulocyter!))<br />
Det forhøjede inflammatoriske respons fører til progressiv<br />
osteolyse af den periprostetiske knogle
Differentiering mellem a-septisk og septisk<br />
løsning af en alloplastik er vigtig<br />
Kliniske tegn på infektion <strong>man</strong>gler ofte<br />
Parakliniske parametre (leucocyttal<br />
( leucocyttal, , SR, CRP) er hverken sensitive<br />
eller specifikke for infektion<br />
Led aspiration til dyrkning regnes for den definitive diagnostiske<br />
diagnostiske<br />
test men sensitiviteten er variabel (25%-90%), (25% 90%), specificiteten er<br />
høj (92%-100%)<br />
(92% 100%)<br />
Planar røntgenoptagelse er hverken sensitiv eller specifik<br />
CT skanning og MR skanning får problemer med artefaktdannelse<br />
p.gr p. gr.a. .a. protesen<br />
Nuklearmedicinske billeddannelse får ikke artefakter p.gr p. gr.a. .a.<br />
protesen
Nuklearmedicinske <strong>undersøgelse</strong>r<br />
Knoglescintigrafi<br />
Meget sensitiv men ikke særlig specifik<br />
Opladning omkring asymptomatisk hofteprotese i mere end<br />
et år efter indsættelse (bl ( bl.a. .a. afhængig af<br />
protesemateriale)<br />
Opladning omkring asymptomatisk knæprotese kan ses over<br />
2 år efter indsættelse (specielt tibiakomponent)<br />
tibiakomponent<br />
Leucocytscintigrafi<br />
99m 99mTc-HMPAO Tc HMPAO eller 111 111Indium Indium<br />
Evt. i kombination med knoglemarvscintigrafi<br />
18F 18FFDG-PET FDG PET<br />
Kan det erstatte andre <strong>undersøgelse</strong>r?<br />
<strong>undersøgelse</strong>r
Knoglescintigrafi<br />
Proteseløshed (?) Proteseinfektion (?)<br />
Love C et al. Semin Nucl Med 2009; 39:66-78
Proteseinfektion Proteseløshed<br />
Love C et al. Semin Nucl Med 2009; 39:66-78
Knoglescintigrafi<br />
Asymptomatisk Inficeret Løst<br />
Asymptomatisk<br />
Love C et al. Semin Nucl Med 2009; 39:66-78
Sammenligning af præoperativ knoglescintigrafi<br />
(+evt. leucocytscintigrafi) med det post-operative<br />
fund hos patienter med den smertefulde alloplastik<br />
(+ / – løshed(evt. infektion))<br />
Hoftealloplastik:<br />
Hoftealloplastik<br />
71% af scintigrafierne gav rigtig diagnose<br />
0% af scintigrafierne gav forkert diagnose<br />
29% af scintigrafierne kunne ikke fortolkes<br />
(fundet kunne være følger efter indsættelse af alloplastikken)<br />
alloplastikken<br />
Knæalloplastik:<br />
Knæalloplastik<br />
38% af scintigrafierne gav rigtig diagnose<br />
25% af scintigrafierne gav forkert diagnose<br />
38% af scintigrafierne kunne ikke fortolkes<br />
(fundet kunne være følger efter indsættelse af alloplastikken)<br />
alloplastikken<br />
Ditlevsen JM & Hancock NB: Poster ved aktuelle møde
Løshed eller infektion?<br />
Ved infektion er der tilstedeværelse<br />
af granulocyter hvorfor hvorfor<br />
mærkning af disse synes rationel:<br />
Leucocytscintigrafi
Leucocytscintigrafi:<br />
Fortolkning i forhold til hvilken<br />
reference?<br />
Ingen leucocytophobning = Ingen infektion<br />
Ved leucocytophobning på leucocytscintigrafien:<br />
1) Modsatte side som reference?<br />
2) Knoglescintigrafi som reference?<br />
3) Knoglemarvscintigrafi som reference?<br />
64 årig kvinde der i februar 2004 fik indsat knæalloplastik på hø. side.<br />
Efterforløbet kompliceret med infektion.<br />
Nu ikke klinisk mistanke om infektion, men der er forhøjede<br />
infektionsparametre hvorfor der ønskes leucocytscintigrafi.<br />
leucocytscintigrafi<br />
Dec. 2004 leucocytscintigrafi med 99m 99mTc-HMPAO Tc HMPAO
På baggrund af scintigrafien kom patienten i<br />
langvarig antibiotisk behandling.<br />
Patienten har nu været uden antibiotika i 3<br />
måneder. Der er normale infektions-parametre infektions parametre og<br />
ingen tiltagende symptomer hos patienten, men<br />
klinikeren ønsker for en sikkerheds skyld en ny<br />
leucocytscintigrafi.<br />
leucocytscintigrafi.<br />
Der udføres leucocytscintigrafi med 99m 99mTc- Tc<br />
HMPAO.<br />
2 dage senere udføres knoglemarv scintigrafi
Ve. sidig marvsøm, nu bakteriæmi (staf. aureus.), har også sår på nates<br />
Leucocytscintigrafi<br />
med 99m Tc-HMPAO
Osteosyntesemateriale fjernet fra ve. hofte for 2 md siden<br />
Nu tvetydige infektionsparametre
2 dage efter leucocytscintigrafi udføres knoglemarvsscintigrafi
Leucocytscintigrafi ved smertefuld<br />
hoftealloplastik<br />
Retrospektiv <strong>undersøgelse</strong> af 76<br />
leucocytscintigrafier<br />
25 positive og 51 negative scintigrafier<br />
81% sande positive<br />
94% sande negative<br />
6% falske positive<br />
19% falske negative<br />
Sensitivitet: 81%<br />
Specificitet: 90%<br />
Simonsen L et al. Acta Orthopaedica 2007; 78: 640-47
Pre-operativ diagnose af infektion af knæ-alloplastik:<br />
En algoritme<br />
Positiv knoglescintigrafi<br />
Savarino L et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 667-675
Leucocytscintigrafi eller 18F FDG-PET?<br />
Leucocyt<br />
scintigra<br />
fi<br />
18 F-FDG FDG<br />
PET<br />
Fordele<br />
Specifik mht<br />
infektion/inflammation med<br />
leucocyter (granulocyter<br />
granulocyter)<br />
Lavere stråledosis<br />
Ingen in in vitro vitro mærkning<br />
Kræver ikke tilstedeværelse af<br />
leucocyter<br />
Scanning 45-60 45 60 min efter<br />
injektion<br />
Høj spatial- spatial og kontrast<br />
opløsning<br />
Ulemper<br />
In In vitro vitro mærkning af leucocyterne<br />
Scanning 4-24 4 24 timer efter blodprøve<br />
Planare billeder giver nedsat følsomhed<br />
og anatomisk lokalisation<br />
Ikke specifik markør mark r for<br />
infektion/inflammation men også ogs andre<br />
inflammatoriske celler såsom s som<br />
lymfocyter og makrofager, desuden<br />
andre celler med høj h j glucosse<br />
metabolisme (cancerceller)<br />
Uspecifik optagelse/udskillelse i nyre-<br />
urinveje, colon og hjernen<br />
Kræver Kr ver en fastende patient<br />
Nedsat følsomhed f lsomhed ved højt h jt blodsukker<br />
Kræver Kr ver dedikeret (dyrt) apparatur
Sammenligning mellem 18F FDG-PET og leucocytscintigrafi ved<br />
mistanke om infektion af en hofte alloplastik<br />
17 patienter suspekt for infektion i en hofte alloplastik og 7 patienter med 10<br />
asymptomatiske hofte alloplastikker : 18F 18FFDG-PET FDG PET og 99m 99mTc-HMPAO Tc HMPAO<br />
leucocytscintigrafi (inkl. SPECT) samt planar knoglescintigrafi indenfor 2<br />
uger<br />
Vanquickenborne B et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 705-715
Resultat<br />
Konklusion:<br />
Samme sensitivitet for 18 FDG-PET og leucocytscintigrafi men<br />
specificiteten noget lavere for PET i forhold til<br />
knogle/leucocyt scintigrafi.<br />
Vanquickenborne B et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 705-715
Sammenligning mellem 18F FDG-PET og<br />
leucocytscintigrafi ved mistanke om infektion af en<br />
hofte alloplastik<br />
46 patienter med 51 hofte alloplastikker suspekt for infektion : 18F 18FFDG-PET FDG PET og 111 111In In<br />
leucocytscintigrafi / 99m 99mTc-Sulfocolloid Tc Sulfocolloid scintigrafi indenfor 2 dage.<br />
43 patienter med hofte alloplastikker suspekt for infektion samt 36 patienter med<br />
asyptomatiske hofte alloplastikker fik kun foretaget 18F 18FFDG-PET. FDG PET.<br />
Resultat:<br />
Konklusion:<br />
18F FDG-PET er en lovende diagnostisk <strong>undersøgelse</strong> til at skelne septisk fra aseptisk løshed.<br />
Pill SG et al. J Atrhroplasty 2006; 21(suppl 2): 91-17.
18F FDG-PET ved symptomgivende<br />
hoftealloplastik og/eller knæalloplastik<br />
•Systematisk review og metaanalyse:<br />
•I alt 11 arbejder (indsamlet indtil marts 2008) med minimum 6 måneders follow up<br />
•I alt 635 alloplastikker (~525 hoftealloplastikker)<br />
Kwee TC et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 2122-2132.
Resultat<br />
Sensitivitet:<br />
Hofter:<br />
82.1% (95%CI = 68.0%-90.8%)<br />
Knæ:<br />
86.6% (95%CI = 79.7%-91.4%)<br />
Specificitet:<br />
Hofter:<br />
89.8%<br />
Knæ:<br />
74.8%<br />
Kwee TC et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 2122-2132.
Den store forskel i resultatet på de forskellige studier<br />
skyldes bl.a. måden PET scanningen fortolkes på<br />
Reinartz P et al. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 465-470
En konventionel PET scanner med en Cesium eller Ger<strong>man</strong>ium<br />
kilde til attenuation er ikke påvirket af metal på samme måde<br />
som en PET/CT scanner, hvorfor <strong>man</strong> altid <strong>skal</strong> kontrollere de<br />
non-attenuations korrigerede billeder ved PET/CT.<br />
Zhuang H et al. Radiol Clin N Am 2007; 45: 711-718
80 årig kvinde kommer til kontrol af colon cancer<br />
Hø.sidig hofte alloplastik 4 år tidligere
Videre udredning af patienten viser hun har infektion<br />
omkring hoftealloplastikken (stafylococcer<br />
stafylococcer). ). Der<br />
foretages to trins operation og hun har nu haft sin nye<br />
hoftealloplastik i 5 måneder uden klager
79-årig <strong>man</strong>d indlagt på hudafdelingen<br />
Indsat hø.sidig hø. sidig hoftealloplastik i 2004.<br />
Gennem de sidste 3 år haft recidiverende rødme, hævelse og<br />
ømhed omkring hø. UE især låret. Flere gange behandlet med<br />
antibiotika på mistanke om erysipilas eller anden infektion.<br />
Aktuelt indlagt med 2 måneders svær hævelse af hø. UE og<br />
rødligt udslet i huden på låret strækkende sig ned til<br />
underbenet samt forstørrede glandler i hø. lyskeregion.<br />
På mistanke om eosinofil faciitis udføres hudbiopsi som viser<br />
tegn til fibrose og kronisk inflammation.<br />
UL-skanning UL skanning af UE vise forstørret prostata og forstørrede<br />
glandler op langs iliakakarrene obs. for malignitet. malignitet<br />
Kommer til PET/CT skanning
18F FDG-PET/CT
18F FDG-PET/CT
18F FDG-PET/CT
Patienten blev opereret<br />
Klinisk tegn på svær kronisk infektion<br />
Femurkomponenten sad fast<br />
Acetabulum var delvis løs<br />
Alle dyrkninger var positive for<br />
stafylcoccer<br />
Har Girdlestone status og venter på ny<br />
operation med indsættelse af protese i<br />
næste uge.
Konklusion<br />
FDG optagelse omkring hoved og hals ses ofte (især 1-1½ 1½ år<br />
efter operation, men er set optil 20 år efter operation), kan<br />
evt. være aseptisk løsning.<br />
18 18FDG optagelse omkring hoved og hals ses ofte (især 1<br />
FDG optagelse mellem knogleskaft og protese og evt. ud i<br />
bløddele tyder på septisk løsning.<br />
18 18FDG optagelse mellem knogleskaft og protese og evt. ud i<br />
Leucocytscintigrafi er stadig ”Gold standard” indtil der er<br />
fundet en bedre måde at skelne infektion fra aseptisk<br />
inflammation<br />
Love C et al. Semin Nucl Med 2009, 39; 66-78
Cases<br />
Sammenligning af fund ved:<br />
Leucocytscintigrafi<br />
18F 18FFDG-PET/CT FDG PET/CT<br />
Operationsfund
49-årig kvinde der tidligere spillede håndbold på højt plan, har en<br />
korsbåndsskade som er blevet opereret x 8. Marts 09 indsat TKA
På grund af igangsætningssmerter foretages en knoglescintigrafi
3 timer efter injektion<br />
Leucocytscintigrafi med 99m Tc-HMPAO mærkede leucocyter
21 timer efter injektion<br />
Leucocytscintigrafi med 99m Tc-HMPAO mærkede leucocyter
Konklusion af leucocyt/marv<br />
scintigrafi:<br />
Tegn til infektion sv.t. lateralsiden<br />
af femur ingen ingen tegn til<br />
infektion i tibia.<br />
Knoglemarvsscintigrafi med 99m Tc-Nanocoll®
18F FDG-PET/CT
18F FDG-PET/CT
Patienten opereres<br />
Klinisk mistanke om infektion sv. sv.<br />
t.<br />
lateralsiden af femur men dyrkning<br />
fra borebiopsi er negativ.<br />
Klinisk ingen infektion sv. sv.<br />
t. tibia, tibia,<br />
og<br />
dyrkning fra borebiopsi er negativ
66-årig <strong>man</strong>d pådrog sig hoftefraktur med indsættelse af hybrid hoftealloplastik.<br />
10 dage senere fraktur af trochanter major hvorefter der indsættes en<br />
cementeret protese.<br />
Siden sidste operation haft smerter sv.t. højre hofte ved gang. Pt. har type 2 DM
Knoglescintigrafi<br />
hø
3 timer efter injektion<br />
22 timer efter injektion<br />
Leucocytscintigrafi med 99m Tc-HMPAO mærkede leucocyter<br />
hø<br />
hø
18F FDG-PET/CT
18F FDG-PET/CT
Patienten opereres<br />
Protesen sidder fuldstændig løs<br />
Tegn til infektion ved spidsen af<br />
trochanter major<br />
Egentlig absces beliggende langs<br />
medialsiden af femurskaft 10 cm<br />
distalt for trochanter minor<br />
Patienten har nu Girdlestone status sv. t. højre hofte
3 timer efter injektion<br />
22 timer efter injektion<br />
Leucocytscintigrafi med 99m Tc-HMPAO mærkede leucocyter<br />
hø<br />
hø
18F FDG-PET/CT
Change language