Dokumentation_version_14.pdf / Uploaded File

DOKUMENTATION AF SYGEPLEJE
- KONSENSUSRAPPORT

Indhold
1. Indledning ...................................................................................................... 3
2. Dokumentation af sygepleje ............................................................................. 4
2.1 Sygeplejedokumentation til gavn for patienten, professionen og samfundet. ..... 5
2.2 Dokumentationsformer .............................................................................. 6
3. Fra klinisk beslutningsproces til dokumentation af sygeplejen ............................... 7
3.1 Sygeplejediagnoser ..................................................................................10
3.2 Standardplejeplaner .................................................................................11
3.3 Akkurate og faktuelle data .........................................................................11
3.4 Instrumenter og skalaer ............................................................................11
4. Kliniske databaser ..........................................................................................13
5. Afsluttende budskaber ....................................................................................14
6. Det videre arbejde ..........................................................................................15
7. Referencer .....................................................................................................21
2

1. Indledning
"If we cannot name it, we cannot control it, teach it, finance it, research it, or put it into
public policy" Clark & Lang (1).
Debatten om afbureaukratisering indebærer, at sygeplejersker ved, hvilken dokumentation,
der er en forudsætning for kvaliteten i sygeplejen. Denne konsensusrapport beskriver
aspekter som sygeplejersker skal være vidende om, når man i dagligdagen prioriterer
dokumentation af sygeplejen.
God sygepleje har altid været afhængig af kvaliteten af den information, sygeplejersken
har til rådighed, og sygeplejersker er nøglepersoner, når det gælder indsamling, produktion
og brug af information og data om patienter og borgere. I og med at sygeplejersken
yder sygepleje 24 timer i døgnet og i høj grad koordinerer pleje og behandling til patienten,
er udveksling og formidling af information et meget vigtigt element i sygeplejerskens
virksomhedsområde (2).
Dokumentation af sygepleje har i mange år været et af sygeplejerskernes fokusområder.
Den tidligere Lov om sygeplejersker stillede ikke krav til sygeplejerskers dokumentation,
og Dansk Sygeplejeråd udgav derfor i 1991 ’Retningslinjer for føring og opbevaring af
sygeplejejournaler’, som derefter blev retningsgivende mange steder.
I 2005 udarbejdede projekt Den Gode Medicinske Afdeling i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd
en revideret udgave af retningslinjerne. Initiativet havde til formål at få Indenrigs-
og Sundhedsministeriet til at gøre sygeplejefaglig dokumentation lovpligtig. Siden
da har Dansk Sygeplejeselskabs dokumentationsråd arbejdet på at udarbejde et fundament
for sygeplejefaglig dokumentation i Danmark.
Efterfølgende har Sundhedsstyrelsen udarbejdet ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser”,
der skal betragtes som en forpligtende fortolkning af autorisationslovens § 17
om omhu og samvittighedsfuldhed. I Sundhedsstyrelsens vejledning er anført de kerneområder,
den sygeplejefaglige dokumentation skal som minimum omfatte:
• Aktivitet, fx evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living).
• Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget
af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning.
• Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv –
f. eks. muskler, hår og negle.
• Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
• Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, misbrug og
mestring.
• Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for
aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls.
• Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.
• Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer
med syn og hørelse.
• Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile.
• Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse,
• Sygdomsindsigt, hukommelse.
• Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diaré.
• Observation af virkning og eventuelt bivirkning af given behandling med henblik på
tilbagemelding til ordinerende læge (3).
3

Ovenstående kerneområder har stor lighed med de 14 behov, som Virginia Henderson
beskrev i ”Basic Principles of Care” i 1960 (4), og Sundhedsstyrelsen har dermed defineret,
hvad sygeplejersken som minimum skal dokumentere.
Den Danske Kvalitetsmodel og patientombudssystemet stiller ydermere krav til systematisk
dokumentation, og politikere og patienter efterspørger dokumentation og synlighed.
Dansk Sygeplejeselskabs dokumentationsråd har derfor i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd
taget initiativ til at revidere og omskrive den tidligere publikation. Denne gang
med det formål
• at beskrive et fælles udgangspunkt for dokumentation af sygepleje, der giver et overblik
over den lovgivning og de rammer og betingelser, som dokumentationen udføres
under, og samtidigt udgør et skridt på vejen til professionel sygepleje af høj kvalitet.
• at støtte sygeplejersker i at beslutte, hvilke former for dokumentation, som er til
gavn for patienten, professionen og samfundet. I en tid, hvor debatten handler om
afbureaukratisering er det vigtigt, at sygeplejersker kun dokumenterer det nødvendige.
• at beskrive de krav til form og indhold af det sygeplejefaglige indhold, som bliver stillet
af sygeplejeprofessionen selv. Det er nok så væsentligt i en tid, hvor de traditionelle
journalformer bliver afløst af elektroniske systemer. Det indebærer nye muligheder,
men også en risiko for at vigtige elementer i sygeplejejournalen forsvinder.
I det følgende anvendes betegnelsen patient synonymt med patient/borger.
Se arbejdsgruppens medlemmer i bilag 1.
2. Dokumentation af sygepleje
Sygepleje er en integreret del af den samlede sundhedsfaglige ydelse i et patientforløb,
og dokumentation af sygepleje indgår på lige fod med øvrige sundhedspersoners journalføring.
Det primære formål med dokumentation er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet
i sygeplejen. Dokumentationen skal afspejle patientens sundhedsproblemer og behov,
de planer der er lagt for sygeplejen, hvordan den er udført, og hvilke resultater der
kom ud af det (4).
Sygeplejerskers pligt til at dokumentere er beskrevet i ’Vejledning om sygeplejefaglige
optegnelser’ udstedt af Sundhedsstyrelsen i 2005 (3). Sundhedsstyrelsens vejledninger
er at betragte som bindende, fordi en vejledning beskriver, hvordan en given lovregel
skal fortolkes. En vejledning fra Sundhedsstyrelsen vil aldrig være udtømmende, hvorfor
der altid skal udarbejdes lokale instrukser, procedurer eller retningslinjer ud fra vejledningen
(5) (se ordforklaringer i bilag 2).
Også Sundhedsloven stiller indirekte krav om journalføring, i og med at patienters ret til
aktindsigt medfører, at der skal foreligge ordnede optegnelser om sygeplejen, skrevet
”på en let forståelig måde” (6).
Den Danske Kvalitetsmodel præciserer i standard 1.3.2 de krav, lovgivningen stiller til
sygehusenes journaler, og det bliver understreget, at formålet ikke blot er at overholde
lovgivningen, men at journalen også skal understøtte den kliniske beslutningsproces og
fremme kontinuiteten i patientforløbet (7).
De kommunale standarder er ikke obligatoriske, men standard 2.2.1 om borgerdata understreger,
at formålet med dokumentation, ud over at overholde lovgivningen, er at
fremme sammenhæng og kontinuitet i forløbet for borgeren, at understøtte og dokumentere
de sundhedsfaglige ydelser, og at medvirke til at forebygge utilsigtede hændelser
4

(8). De sygeplejefaglige optegnelser har også betydning ved tilsyn (fx kommunernes og
embedslægernes tilsyn på plejehjem (9). Her kontrolleres blandt andet, om dokumentationen
følger Sundhedsstyrelsens krav.
I klagesager har dokumentation af sygeplejen stor betydning , fordi Patientombuddet
lægger de sygeplejefaglige optegnelser til grund for myndighedens vurdering af, om der
er sket fejl i et forløb. Hvis en sundhedsperson ikke følger Sundhedsstyrelsens vejledning,
kan vedkommende blive kritiseret af Patientombuddet for ikke at have udvist den
omhu og samvittighedsfuldhed, der kræves i Autorisationslovens § 17 (10).
2.1 Sygeplejedokumentation til gavn for patienten, professionen og samfundet.
Dokumentation er vigtig for at sikre patienten et sikkert og sammenhængende
patientforløb med udgangspunkt i den enkelte patients behov.
Et af sundhedslovens formål er at sikre respekten for det enkelte menneske, dets integritet
og selvbestemmelse (11). Derfor er patientens perspektiv en vigtig forudsætning, når
sygeplejen skal planlægges og udføres. Sygeplejersken skal således tidligt i forløbet
identificere patientens perspektiv og dokumentere det under anamneseoplysningerne
(12).
Det individuelle patientperspektiv er præciseret i Sundhedsloven, der foreskriver, at patienten
skal medinddrages i alle beslutninger (11). Sygeplejersken skal dokumentere, hvilken
sygeplejefaglig information, der er givet til patienten, og hvad patienten på den baggrund
har tilkendegivet i relation til sygepleje og behandling (3).
Det udelukker ikke sygeplejerskens faglige viden eller anvendelsen af kliniske retningslinjer.
Det stiller krav til sygeplejersken om i fællesskab med patienten at vurdere i hver
eneste situation, hvad den enkelte patient har brug for, og hvad det betyder for ham (13,
14).
Dokumentation er vigtig for kvaliteten i sygeplejen. Kvaliteten afhænger af, om
sygeplejersken har den nødvendige information og dokumenterer den, således
at kvaliteten kan måles.
Dokumentation af sygepleje er en forudsætning for kvalitetssikring af sygeplejen, og
skaber fremadrettet et grundlag for kvalitetsudvikling og data til forskning. Den Danske
Kvalitetsmodel gør det klart, at dokumentation af sygepleje spiller en væsentlig rolle i
forhold til at fremme kvaliteten af patientforløb og udvikling af den kliniske kvalitet inden
for sygeplejen (15).
Særligt kvalitetsstandardernes fokus på modtagelse, overgange og overdragelse af patienter
mellem afdelinger, hospitaler og sektorer stiller krav om en kontinuerlig, systematisk
og detaljeret dokumentation, således at patienten sikres kvalitet, tryghed og sikkerhed
i patientforløbet (16) (17) (18). Men også kravet om dokumentation af en sygeplejeplan
senest 24 timer efter modtagelsen af patienten på hospitalet samt efterfølgende revurdering
på baggrund af patientens tilstand (19) stiller krav til dokumentationen af sygeplejen
og de sygeplejedata, der som minimum skal være dokumenteret.
Med implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel må opmærksomheden nødvendigvis
også rettes mod, at den på visse områder bestemmer, hvilke sygeplejedata der som
minimum skal dokumenteres. I nogle af standarderne forudsættes det, at der er gennemført
journalaudit med specifikke spørgsmål, der relaterer sig til den aktuelle standard.
Fx ”Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? ” og ”Er der dokumentation
for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet?” (20). Det indebærer, at disse data
5

skal dokumenteres, og det er naturligt, at sygeplejerskerne medvirker til at dokumentere
disse data.
For at sygeplejedata kan anvendes til disse formål, skal dokumentationen være samlet,
struktureret og koordineret gennem hele patientforløbet, for at den efterfølgende kan
genfindes.
Dokumentation er vigtig for sundhedsvæsenet, fordi det giver gennemsigtighed
i de trufne beslutninger, handlinger og planer.
Dokumentation er vigtig for professionen, fordi sygeplejersker skal kunne synliggøre
og redegøre for sine kliniske beslutninger og handlinger.
For det samlede sundhedsvæsen er dokumentation en vigtig faktor, fordi patienten er afhængig
af, at der bliver kommunikeret sundhedsdata og andre oplysninger mellem afdelinger,
sygehuse og sektorer. Dokumentationen er således afgørende for sundhedsvæsenets
troværdighed og professionelle image.
I andre henseender danner dokumentationen grundlag for fx afregning, aktivitetsstatistikker,
kliniske databaser, registre mm. Dokumentation er på den måde en del af datagrundlaget
for økonomi, forskning, statistik mm.
Dokumentation er vigtig for forskning i og udvikling af sygepleje, fordi dokumentationen
leverer data om hele den kliniske beslutningsproces, de planlagte
og udførte sygeplejehandlinger og resultaterne af sygeplejen.
For sygeplejerskerne som profession er dokumentation af sygeplejen en måde at synliggøre
faget og at systematisere og udvikle den kliniske beslutningsproces. Dokumenterede
sygeplejedata er endvidere vigtige kilder for forsknings- og udviklingsprojekter.
Sygeplejen har behov for forskning og viden om patientens perspektiv, om det faglige
perspektiv, om processen, der binder det hele sammen og om resultaterne af plejen til
patienterne.
En optimal sygepleje til den enkelte patient sikres blandt andet ved, at der undersøges
og inddrages aktuel forskningsbaseret viden om, hvad der virker eller ikke virker efter
hensigten, samt hvordan og hvorfor en bestemt sygeplejepraksis fører til bestemte resultater
for patienterne. Det kan brug af kliniske retningslinjer i praksis blandt andet medvirke
til.
Sygeplejefaglig dokumentation er derfor afgørende for fagets fortsatte udvikling, for patientens
sikkerhed, og for at patienterne opnår de bedst mulige resultater. Hvor sygeplejen
i klinisk praksis har fokus på den enkelte patient, så har forskning fokus på den sygeplejepraksis,
der ydes til en større gruppe af patienter.
2.2 Dokumentationsformer
Sygeplejedokumentation kan defineres som enhver skrevet eller elektronisk information
om sygepleje, der er planlagt og/eller givet til den enkelte patient af sygeplejersker eller
andre plejepersoner, herunder sygeplejestuderende, under ledelse af en sygeplejerske
(2).
Dokumentation af sygepleje har flere formål og kan antage flere former. I et Cochranereview
fra 2009 opererer forfatterne således med formerne
• struktureret versus ustruktureret dokumentation
• plejeplaner versus journaler uden formel plejeplan
• papirjournaler versus elektroniske journaler
• kontorbaserede journaler versus ”åbne plejeplaner”
6

• problemorienterede versus ikke-problemorienterede journaler
• daglig journalføring på faste tidspunkter versus dokumentation, der kun beskriver afvigelser
fra en forskreven plejeplan (2).
Dokumentation omhandler:
• Dokumentation af patientens tilstand/situation og planer for patientens pleje (fremadrettet
dokumentation)
• Dokumentation af den udførte pleje (bagudrettet dokumentation)
• Overordnede retningslinjer for sygepleje - fx kliniske retningslinjer 1 , procedurebeskrivelser
og patientforløbsbeskrivelser som det fundament, sygeplejen skal hvile på
• Tværgående kommunikation og dialog
• Generering af data for grupper af patienter.
Man kan her skelne mellem standardiseret og individuel dokumentation. Den standardiserede
dokumentation består fx af kliniske retningslinjer, der omfatter grupper af patienter.
Den enkelte patientjournal indeholder primært individuel dokumentation, der eventuelt
er baseret på en standardiseret plan tilrettet den enkelte patient.
Standardiseret dokumentation fx i form af kliniske retningslinjer er vigtig for
patienten og professionen, fordi den bygger på evidens eller best practice, og
fordi dokumentation i struktureret form kan genfindes og genbruges, for eksempel
til forskning.
En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af
fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig
ydelse i specifikke kliniske situationer. Det systematiske henfører til, at retningslinjens
indhold, anbefalinger og indikatorer baserer sig på den bedst tilgængelige
viden (evidens). Kvaliteten af den kliniske retningslinje har derfor direkte betydning for
den kvalitet, patienten tilbydes (21).
Et patientforløb defineres som summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet,
som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til
den sundhedsfaglige ydelse. Forløbet strækker sig fra patientens første kontakt med
sundhedsvæsenet - ofte hos den praktiserende læge - og til patienten ikke mere har behov
for denne kontakt i relation til helbredsproblemet. Det er de samme elementer og
den samme systematiske beskrivelse, der indgår i et referenceprogram, som også medtager
de organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser (21).
Individuel dokumentation er vigtig, fordi den sikrer kvalitet, patientsikkerhed
og kontinuitet i den enkelte borgers eller patients plejeforløb
Individuel dokumentation har til hensigt at give et samlet overblik over både den planlagte
og den ydede sygepleje (22, 23, 12, 24).
Dokumentationen informerer de personer, der deltager i patientens pleje, om patientens
tilstand og situation, om planer for sygepleje med forebyggelse, behandling, lindring eller
rehabilitering, samt om de tilbud og den sygepleje, der er givet.
3. Fra klinisk beslutningsproces til dokumentation af sygeplejen
Sygepleje retter sig som minimum mod de kerne-/behovsområder, Sundhedsstyrelsen
har identificeret i Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (3) – se side 3. I mødet
med den enkelte patient, vil sygeplejerskens vurdering og beslutninger være rettet mod
den sygdom/diagnose, patienten har. Forenklet kan det illustreres, som vist i Figur 2. Pa-
1 Se fx Center for Kliniske Retningslinjer http://www.kliniskeretningslinjer.dk
7

tientens sygdom og diagnose betyder, at sygeplejerskens generelle fokusområder, som
beskrevet af Sundhedsstyrelsen, skal relateres til den aktuelle diagnose.
Patientens behov
- sygeplejens
kerneområder
Patienten har en sygdom
- diagnosegrupper
Apopleksi Hoftenær fraktur
Aktivitet
Ernæring
Hud og slimhinder
Kommunikation
Psykosociale forhold
Respiration og cirkulation
Seksualitet
Smerter og sanseindtryk
Søvn og hvile
Viden og udvikling
Sygdomsindsigt, hukommelse
Udskillelse af affaldsstoffer
Observation af virkning/bivirkning
Figur 1. Det sygeplejefaglige perspektiv på dokumentation i patientforløb
Figuren viser eksempler på nogle diagnoser, her apopleksi og hoftenær fraktur, der er illustreret
med de lodrette søjler. Sygeplejerskens fokusområder som anført af Sundhedsstyrelsen
illustrerer med de vandrette bjælker, hvordan de generelle fokusområder farves
af, hvilken diagnose/sygdom patienten har. For eksempel er der forskel på de aktivitetsbehov
og –problemer, patienten har, afhængigt af om han har en fraktur eller en apopleksi.
Sygeplejersken tilrettelægger sin sygepleje, så den dækker behovene under hensyntagen
til diagnosen. Hvad figuren ikke viser, er at sygeplejerskens beslutninger også skal træffes
under hensyntagen til patientens individuelle behov og præferencer.
For eksempel kan der foreligge en standardplejeplan/struktureret plejeplan for hele
gruppen af patienter med hoftenær fraktur, men sygeplejersken vælger på grundlag af
sin dialog med patienten nogle andre handlinger. I så fald skal det dokumenteres, på
hvilket grundlag planen er ændret, og hvilke handlinger der er udført i stedet.
Den kliniske beslutningsproces
Et er, at der bliver stillet detaljerede krav til dokumentationen i Sundhedsstyrelsens vejledning
om sygeplejefaglige optegnelser (3) og i Den Danske Kvalitetsmodel (19, 18, 16,
17). Noget andet er, at sygeplejen som profession stiller egne krav om udvikling af den
sygeplejefaglige dokumentation. Udformningen af denne dokumentation varierer over
tid, specialer og landegrænser, men afspejler i dag den kliniske beslutningsproces, som
man i i sygeplejen har valgt at betegne sygeplejeprocessen.
Sygeplejeprocessen er udviklet på grundlag af forskellige sygeplejefilosofier og teorier
(2). Siden Hildegard Peplau i 1952 præsenterede det første bud på sygeplejeprocessen,
8

har mange sygeplejeteoretikere således defineret sygepleje som en problemløsningsproces
(25).
I Danmark blev Virginia Hendersons behovsteori og plejeplaner introduceret på Sct. Josephs
Sygeplejeskole i midten af 1960erne (26), mens andre sygeplejeskoler først indførte
sygeplejeprocessen i undervisningen i 1970erne (25). I 1980erne blev der imidlertid
sået tvivl om sygeplejeprocessens egnethed som dokumentationsmetode, og selv Virginia
Henderson gav udtryk for, at sygepleje er mere end problemløsning (25). Ikke desto
mindre anvendes sygeplejeprocessen fortsat i dokumentationssystemer mange steder.
Mange danske sygeplejersker er derfor uddannet til at dokumentere sygepleje efter en
problemorienteret metode (27). Det er en velegnet metode, når patienten har komplekse
problemstillinger og omfatter trinene
• diagnostisk overvejelse, formuleret som sygeplejediagnose
• planlægning
• udførelse
• evaluering.
De kliniske retningslinjer danner grundlag for indholdet i standardplejeplaner, hvor der
tages udgangspunkt i potentielle sygeplejediagnoser. Man skelner mellem
• potentielle sygeplejediagnoser med fortrykte standardplejeplaner på baggrund af kliniske
retningslinjer
• aktuelle sygeplejediagnoser – hvor der er behov for en dybere analyse af problemstillingen,
med en beskrivelse af patientens reaktion på problemet.
Sundhedsstyrelsens vejledning anfører, at optegnelser vedrørende sygeplejefaglige
handlinger som minimum skal indeholde en beskrivelse af, hvorvidt patienten har potentielle
og/eller aktuelle problemer inden for de problemområder, der fremgår af bilag 3
(3).
På baggrund af disse oplysninger beskrives de identificerede og bedømte behov og problemer,
planlægning, udført pleje og behandling og opnåede resultater.
Ved diagnostisk overvejelse dokumenteres
• beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer
• observationer, symptomer og reaktioner hos patienten, samt hvilke kliniske fund der
er grundlag for patientens problemer
• hvilke årsagssammenhænge, der ses i forhold til problemet
• hvilke risici og faktorer der ses for potentielle problemer.
Ved planlægning dokumenteres
• konkrete mål (forventet resultat) for patienten
• hvilke planer og prioriteringer en sygeplejerske er ansvarlig for
• hvilke kliniske retningslinjer, der ligger til grund for de opstillede mål.
Ved udførelse af plan dokumenteres
• hvad der er gjort eller ikke gjort, dvs. enten helt eller delvist gennemført
• tidspunkter og perioder for udførelse
• ændringer i forhold til det planlagte.
Ved opgørelse af resultat og evaluering dokumenteres
• effekten af de udførte handlinger sammenholdt med de forventede resultater (mål)
• klinisk vurdering af patientens symptomer og reaktioner, samt kliniske fund, dvs. både
en kvantitativ og kvalitativ evaluering af opnåede resultater.
9

Sygeplejersker har både et ansvar for og kompetence til at foreskrive (beslutte og planlægge)
og iværksætte handlinger til løsning af den sygeplejefaglige del af patientens
sundhedsrelaterede problemer (28, 29).
Det stiller krav om systematik og gennemskuelighed i den kliniske beslutningsproces.
Kvalificeret dokumentation må derfor indeholde en kortfattet beskrivelse af de beslutninger,
der træffes i de enkelte faser, foruden en beskrivelse af de observationer, der foretages
undervejs i forløbet, samt resultaterne af den udførte sygepleje.
De ræsonnementer, klinikerne bruger, kan være teoretiske eller empiriske. Teoretiske
ræsonnementer er deduktive slutninger baseret på teoretisk viden, mens empiriske ræsonnementer
bygger på erfaringer med tidligere patienter (30).
Benner har forsket i sygeplejerskers kompetenceudvikling og fundet, at en sygeplejerske
i løbet af sin uddannelse og sit arbejdsliv gennemgår en række faser fra novice til ekspert.
I begyndelsen af denne udvikling bruger sygeplejersker den systematiske model,
hvorefter de gradvist bruger deres erfaring til at handle mere intuitivt. Deres vurderinger,
beslutninger og handlinger sker i stigende grad på basis af mønstergenkendelse - de
har set et fænomen så mange gange, at de uden at reflektere bevidst over det, træffer
beslutninger og handler.
3.1 Sygeplejediagnoser
Ordet diagnose kommer af det græske dia-gnosis, der betyder ”gennem viden/ erkendelse”,
i slægt med ’dialog’, gennem samtale (31). Betegnelsen diagnose er ikke forbeholdt
det medicinske domæne, men bruges i dag af flere professioner som et udtryk for faglige
afgørelser truffet på et fagligt videngrundlag.
I sygeplejen defineres en sygeplejediagnose som en klinisk diagnose, der beskriver aktuelle
eller potentielle sundhedsproblemer, som sygeplejersken i kraft af sin uddannelse og
erfaring er i stand til og autoriseret til at behandle (28, 32).
Sygeplejediagnosen adskiller sig fra den lægelige diagnose ved at fokusere på områder,
hvor sygeplejersken selv kan handle. Der findes færdigformulerede sygeplejediagnoser
som for eksempel NANDA-diagnoser (North American Nursing Diagnosis Association (40)
og ”frihåndsdiagnoser” som beskrevet af Carnevali (33).
En sygeplejediagnose skal være præcis og relevant og baseres på et grundigt og helhedspræget
kendskab til patientens behov og funktioner. Sygeplejediagnosen stilles gennem
en struktureret dataindsamling. En sygeplejediagnose kan rette sig mod et aktuelt
problem, og også et potentielt sundhedsproblem.
Et eksempel kan være observerede trykspor eller tryksår. Hvis sygeplejersken ser antydning
af rødme i huden, der kan relateres til tryk på udsatte steder hos en patient,
iværksætter hun aflastende behandling (aktuelt behov).
Hvis der ikke umiddelbart er trykspor, men sygeplejersken ved en screening af patienten
vurderer, at patienten pga. fx immobilisation, lavt BMI (Body Mass Index) eller hydreringstilstand
er i risiko for at udvikle tryksår, iværksætter sygeplejersken forebyggende
handlinger for at undgå, at patienten udvikler tryksår (potentielt problem).
Kvaliteten af indsatsen skal dokumenteres, når resultatet af sygepleje bliver vurderet i
det samlede patientforløb (34, 35, 36). Et systematisk review har vist, at anvendelse af
sygeplejediagnoser øger kvaliteten af dokumentationen (37).
10

3.2 Standardplejeplaner
En standardplejeplan, også kaldet en struktureret plejeplan, er en plejeplan, der bygger
på fællestræk hos en gruppe af patienter, som er retningsgivende for den individuelle
pleje (34). Indholdet i standardplejeplanen bør være evidensbaseret, hvorfor handlingerne
i plejeplanen ofte baseres på anbefalinger fra en kliniske retningslinje. I takt med at
der bliver udviklet evidens og kliniske retningslinjer, er der derfor basis for flere standardplejeplaner.
Det vil sige, at standardplejeplanen i dagligdagen synliggør de handlinger, en klinisk retningslinje
anbefaler. Den gør anbefalingerne overskuelige og brugbare omkring patienten.
Hvis sygeplejersken ønsker at kende baggrunden / evidensen for handlingerne i
standardplejeplanen, må hun læse den kliniske retningslinje.
En standardplejeplan er ofte udarbejdet som et samlet dokument indeholdende:
• Potentiel sygeplejediagnose
• Korrekte / evidente handlinger i forhold til den potentielle sygeplejediagnose
• Evaluering / det forventede resultat af handlingerne.
Standardplejeplaner er typisk i papirformat, men den stigende anvendelse af it giver i
større omfang mulighed for at søge og hente relevante standardplejeplaner.
Formålet med standardplejeplaner er at sikre en fremadrettet planlægning af sygeplejen.
Hvis standardplejeplanen er udviklet på baggrund af evidens, tilbydes patienten den bedste
viden, der er på området, og det er således ikke den enkelte sygeplejerskes viden og
erfaring, der er bestemmende for kvaliteten af den udførte sygepleje. Endvidere sparer
standardplejeplaner dokumentationstid for sygeplejersken i de tilfælde, hvor patientens
behov / potentielle sygeplejediagnoser er forudsigelige og forekommer i patientforløbet
hos en gruppe patienter. Beskrivelsen af et patientforløb for en gruppe patienter kan således
definere de standardplejeplaner, der skal udarbejdes for det pågældende patientforløb
(38). Da sygeplejen er generisk, er det ofte muligt at genbruge standardplejeplaner
fra en patientgruppe til en anden.
En kritik af anvendelsen af standardplejeplaner er, at de ikke tilgodeser, at patienterne
har individuelle behov. Anvendelsen af en standardplejeplan kræver sygeplejerskens faglige
refleksion, idet hun skal vurdere, om planen passer til patienten, eller om den skal
tilrettes patientens særlige behov. Hvis sygeplejersken for ofte er nødt til at modificere
en standardplejeplan, er det tegn på, at planen ikke er tilstrækkelig, eller at den ikke er
dækkende for den pågældende patientgruppe. Det er vigtigt, at standardplejeplaner
stemmer overens med den kliniske virkelighed, og at de fremstår troværdige.
3.3 Akkurate og faktuelle data
Dokumentation af sygepleje skal bestå af akkurate data. Det gælder fx dokumentation af
tryksår eller trykspor, hvor beskrivelsen skal være så præcis, at der ikke er tvivl om,
hvorvidt det drejer sig om et trykspor, et begyndende tryksår eller et manifest tryksår.
Kravet til dokumentation er, at beslutningsgrundlaget er gjort eksplicit. Det vil sige, at en
sygeplejerske i sin dokumentation gør sit valg af sygepleje tydeligt og åbenbart - og også
i valget af sygeplejehandlinger er vis på og har dokumentation for, at de metoder, der
tages i brug, er klare og i videst mulige udstrækning evidensbaserede (34, 39). Sygeplejersken
skal kunne stå inde for det hun skriver, og det skal i videst mulige omfang være
målbart.
3.4 Instrumenter og skalaer
Patientspecifik dokumentation bygger på, at der foretages en relevant begrænsning af de
data, der foreligger. Sygeplejersken kan have et forløb, der strækker sig over 40 minut-
11

ter, hvor patienten både har udført kropspleje og talt om dagliglivet efter udskrivelsen.
De data, der er indsamlet, er således baseret på direkte observationer, målinger, samtale
med patient og eventuelle pårørende etc. Data vil være af kvantitativ eller kvalitativ karakter.
Når det skal dokumenteres, skal sygeplejersken fremkomme med en eller flere konklusioner,
da det ikke er relevant blot at referere data. De konklusioner, sygeplejersken kan
drage, skal være baseret på validerede definitioner og kendetegn på fænomener. Hvis
sygeplejersken efter en samtale med en patient konkluderer i sygeplejedokumentationen,
at patienten er angst overfor den forestående udskrivelse, et indgreb eller et kommende
prøvesvar, skal denne konklusion bygge på og indeholde de validerede kendetegn,
der er for angst.
Kliniske retningslinjer kan være en hjælp og medvirke til at styrke den patientspecifikke
dokumentation. En klinisk retningslinje indledes med, at centrale begreber bliver defineret,
og det skal beskrives, hvordan disse begreber kan operationaliseres. Herved bliver
begreber observerbare i praksis.
I en kliniske retningslinje om mundpleje defineres mundpleje som; ”Evidensbaseret pleje
af tænder og mund”. Dette operationaliseres gennem formålet med mundpleje, som er at
holde mundhulens slimhinder rene, fugtige, bløde og hele for at forebygge paradentose
og tandkødsbetændelse, fjerne madrester og belægninger uden at beskadige mundhulens
slimhinde og gummer, at lindre smerter og ubehag og øge oral indtagelse, samt at
patienten føler sig velsoigneret, og at patientens protese eller tænder er rene, fugtige og
funktionsdygtige (40).
Definition af mundpleje henviser til, at det ikke kun drejer sig om at børste tænder hos
patienterne, men også at sikre sundhed af slimhinder. Formålet operationaliserer definitionen,
og angiver hvilke områder og opgaver, der indgår i begrebet mundpleje. Herved
bliver der mulighed for en præcisering af det fælles fagsprog. Når den kliniske retningslinje
er implementeret i en afdeling, er det disse punkter, der skal indgå og vurderes, når
man taler om og dokumenterer behov for og resultat af mundpleje.
Tabel 1 Indhold af kliniske retningslinjer og hvad en klinisk retningslinje kan understøtte
i forhold til sygeplejedokumentation i praksis.
Kliniske retningslinjer indeholder: Kliniske retningslinjer understøtter:
Definitioner af begreber Fælles sprog i praksis
Præcisering og udvikling af fagsprog
Forslag til instrumenter eller skalaer til
vurdering og beskrivelse af kliniske problemstillinger
Validitet af daglig dokumentation, dokumentation
i elektronisk patientjournal og i
databaser
Indikatorer Angiver forslag til indikatorer til nationale
databaser og til lokal kvalitetssikring
Kilde: Efter Pedersen, PU i ”Hvorfor arbejde med kliniske retningslejer i praksis? (41)
En metode til systematisk at begrænse og registrere data på, er at anvende validerede
instrumenter og skalaer. På den måde opnår man både at begrænse/forenkle mængden
af data og at bevare et præcist og valideret fagsprog.
Et eksempel på et sådan instrument, der bygger på en række skalaer er Revised Oral Assessment
Guide (ROAG) (47). ROAG indeholder en række skalaer, hvor hver skala beskriver
• de forskellige områder af munden, der skal vurderes
• hvordan vurderingen skal foregå
• graduering af mundstatus.
12

Mundstatus registreres ud fra kriterier i en rangskala med
• 1, som betyder frisk eller normal
• 2, som betyder let til moderate forandringer
• 3, som indebærer alvorlige problemer.
Resultatet af vurderingen skal dokumenteres for at kunne planlægge og evaluere opfølgende
tiltag (47).
Tabel 2. Eksempel på beskrivelse af mundhulens tilstand foretaget på baggrund af Revised
Oral Assessment Guide (ROAG)
Område Grad 1 Grad 2 Grad 3
Tandkød Lyserødt og fast Ødematøst og rødt Spontant blødende
Kilde: Klinisk retningslinje til identifikation af behov for mundpleje og tandbørstning, hos
voksne hospitalsindlagte patienter (47).
Ved denne bedømmelse og dokumentation af mundstatus systematiseres beskrivelsen af
mundhulens tilstand. Når sygeplejersken benytter et instrument, bliver dokumentation af
observationer mere præcise i forhold til et fagsprog, da sygeplejersken ikke selv skal opfinde
termer til at beskrive sine fund. Beskrivelsen kommer i termer, der letter og præcisere
den daglige dokumentation, og det er muligt at lade ROAG (eller et andet instrument)
indgå direkte som et element i en fortrykt plejeplan og en elektronisk patientjournal.
4. Kliniske databaser
En klinisk kvalitetsdatabase er et redskab til kvalitetsvurdering og kan defineres som: ”Et
register, der indeholder udvalgte kvantificerbare indikatorer, som kan belyse dele af eller
den samlede kvalitet af sundhedsvæsnets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe
med udgangspunkt i det enkelte patientforløb” (42).
En klinisk kvalitetsdatabase er således bygget op omkring en veldefineret patientgruppe,
hvor udvalgte kvalitetsindikatorer anvendes til at overvåge, evaluere og forbedre kvaliteten
af pleje, behandlingen og rehabilitering. I Danmark var der i 2011 omkring 60 landsdækkende
kliniske kvalitetsdatabaser, som alle var tilknyttet et af de tre kompetencecenter
(Øst, Syd eller Nord) (43). Derudover er databaserne forankret i relevante faglige og
videnskabelige selskaber, som er med til at udpege indikatorer og sikre implementering
og anvendelse af resultater.
En god datakvalitet er en af forudsætningerne for, at resultaterne fra kvalitetsdatabasen
kan bruges til kvalitetsudvikling. For at kunne modtage finansiering stilles da også krav
fra Sundhedsstyrelsen og regionerne om, at over 90% af patienterne indenfor den valgte
sygdomsgruppe registreres, og at datakomplethedsgraden er højere end 80%. Det betyder,
at man i de kliniske miljøer skal være meget opmærksom på at få indberettet data
på alle patienter i forhold til de udpegede indikatorer og de valgte prognostiske faktorer.
De prognostiske faktorer er baggrundsdata på patienterne som eksempelvis alder, køn,
komorbiditet osv., mens indikatorerne (ofte 8-10 indikatorer) er udpeget til at kunne
overvåge og evaluere kvaliteten af pleje, behandling og rehabilitering.
Data registreres typisk på skemaer, hvorefter de indtastes i databasen. Da det ofte forårsager
dobbeltregistrering, arbejdes der aktuelt på landsplan på en samkøring af de elektroniske
systemer, registre og journaler, så indberetningen lettes og datakvaliteten øges.
Lokalt må der stilles krav om en struktureret daglig dokumentation, hvor data i større
omfang kan genkendes, genfindes og dermed genbruges i de kliniske databaser. På den
måde kan den daglige dokumentation omkring den enkelte patient genanvendes til ana-
13

lyse af data på en større gruppe patienter, ny viden kan genereres, og pleje, behandling
og rehabilitering kan optimeres.
Mindst en gang årligt udarbejder styregrupperne for de kliniske kvalitetsdatabaser en
rapport om kvaliteten med anbefalinger på landsplan. Herefter bør der lokalt drøftes,
hvordan kvalitetsniveauet forbedres eller sikres.
De kliniske kvalitetsdatabaser er et tværfaglige redskab til optimering af pleje, behandling
og rehabilitering. Det har derfor stor betydning, at sygeplejersker tager aktivt del i
dette arbejde både med viden i forhold til udpegning af indikatorer, men også at plejepersonalet
støtter op om indberetningen og sikrer en kvalificeret anvendelse af resultaterne.
5. Afsluttende budskaber
Debatten om afbureaukratisering indebærer, at sygeplejersker ved, hvilken dokumentation,
der er en forudsætning for kvaliteten i sygeplejen, og på den dokumentation, der er
obligatorisk som følge af kvalitetsstandarder og lovgivning. Endelig skal den enkelte også
vide, hvilken og hvor udførlig dokumentation, der er nødvendig for at sikre patientsikkerheden
og sygeplejerskernes retssikkerhed.
Nedenfor er sammenfattet en række argumenter og budskaber, der kan tjene til en sådan
afklaring, og som kan anvendes til at argumentere for, hvilke typer af dokumentation,
vi som sygeplejersker ikke kan eller må give afkald på. Argumenterne kan også være
anvendelige i en diskussion om, hvilken dokumentation de elektroniske journalsystemer
skal kunne håndtere og understøtte i fremtiden.
• Dokumentation af sygepleje er enhver skrevet eller elektronisk information om sygepleje,
der er planlagt og/eller givet til den enkelte patient eller borger af sygeplejersker
eller andre plejepersoner, herunder sygeplejestuderende, under ledelse af en
sygeplejerske.
• Dokumentation af sygepleje fordrer sygeplejeviden på et højt fagligt niveau.
• Dokumentation er med til at sikre patienten et sikkert og sammenhængende patientforløb.
• Dokumentation tilpasses den enkelte patient/ borger afhængig af sygdomsforløb. Sygeplejedokumentation
sikrer kvalitet, patientsikkerhed og kontinuitet i den enkelte
borgers eller patients plejeforløb
• Dokumentation sikrer gennemsigtighed i de trufne beslutninger og redegør for de kliniske
beslutninger og handlinger
• Dokumentation i form af standardplejeplaner, der bygger på kliniske retningslinjer,
sikrer patienten sygepleje på et højt fagligt niveau, fordi kliniske retningslinjer bygger
på evidens og best practice.
• Dokumentation af sygeplejens kerneområder sikrer en fælles ramme for sygeplejen
på tværs af specialer og sektorer.
• Dokumentationens kvalitet afhænger af, om sygeplejersken har den nødvendige information
og dokumenterer, så kvaliteten kan måles.
• Dokumentation er nødvendig for professionens troværdighed, fordi sygeplejersker
skal kunne stå til ansvar for egne handlinger ved at synliggøre og redegøre for sygeplejefaglige
kliniske beslutninger og handlinger.
14

• Dokumentation er en forudsætning for forskning i og udvikling af sygepleje, fordi dokumentationen
leverer data om hele den kliniske beslutningsproces, de planlagte og
udførte sygeplejehandlinger og resultaterne af sygeplejen.
Sundhedsstyrelsens vejledning for sygeplejefaglige optegnelser (5) er det minimumsdatasæt,
der danner grundlag for sygeplejedokumentationen. Det, der skal arbejdes på og
bliver arbejdet på, et at udvikle indikatorer for de enkelte punkter i minimumsdatasættet.
Disse indikatorer er nødvendige i kvalitetssikringen af sygeplejen, og de kan danne
grundlag for fremtidige kliniske databaser for sygeplejen.
Sundhedsstyrelsens minimumsdatasæt er derfor forudsætning og grundlaget for det videre
arbejde med udvikling af sygeplejedokumentationen.
Indtil det kommer til at være funderet på evidens, er det nødvendigt som den ramme,
der styrer dokumentation og opbygning af dokumentationssystemer i sygeplejen.
I 1889 skrev Florence Nightingale:
»The most important practical lesson that can be given to nurses is to teach them what
to observe – how to observe – what symptoms – what symptoms indicate improvement
– what the reverse – which are of importance – which are of none – which are the evidence
of neglect – and what kind of neglect?« (44).
Florence Nightingale taler af gode grunde ikke om et minimumsdatasæt, men om ”hvad
der skal observeres”, hun mangler kun lige at tilføje, at sygeplejersken også skal dokumentere,
hvad hun observerer. Godt 120 år senere er hendes ord fortsat højaktuelle.
6. Det videre arbejde
Udviklingen af sygeplejedokumentation fortsætter i takt med, at sundhedsvæsenet forandrer
sig. De opgaver, der skal løses de næste år, handler om at udbygge og yderligere
kvalificere det arbejde, der er i gang.
Center for Kliniske Retningslinjer er etableret, og der bliver løbende publiceret nye godkendte
kliniske retningslinjer til brug for hele sundhedsvæsenet. Men der er brug for, at
der bliver investeret tid og ressourcer til at udarbejde flere evidensbaserede retningslinjer
og indikatorer på højt fagligt niveau.
Der bliver udviklet indikatorer for sygepleje i takt med, at der udarbejdes kliniske retningslinjer,
men de skal bygges ind i de tværfaglige kliniske databaser for at synliggøre
og monitorere den sygeplejefaglige kvalitet.
Det er nødvendigt at kunne dele, genfinde og genbruge data på tværs af hele sundhedsvæsenet.
På sigt skal der derfor arbejdes videre med en fælles terminologi i sygeplejen,
der gør det muligt at kommunikere informationer og data sikkert og præcist.
15

Arbejdsgruppen
Bilag 1
Arbejdsgruppen har bestået af Dansk Sygeplejeselskabs (dasys) Dokumentationsråd
• Lene Berring, cand. cur., udviklingschef, Psykiatrisk Center Sankt Hans, (Region
Hovedstaden). FS for Psykiatriske sygeplejersker.
• Inge Lise Hermansen, oversygeplejerske, Kvindeafdelingen, Hospitalsenhed Midt (Region
Midtjylland). FS for gynækologiske og obstetriske sygeplejersker.
• Bente Fogh, oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Randers. (Region
Midtjylland). FS for ledende sygeplejersker.
• Britta Østergaard Melby, afdelingssygeplejerske, Bispebjerg Hospital. (Region Hovedstaden).
Selskab for sårheling. FS for ortopædkirurgiske sygeplejersker.
Birgit Villadsen, oversygeplejerske, Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital.
(Region Hovedstaden).
• Hanne Mainz, Klinisk sygeplejespecialist ph.d.-stud., Ortopædkirurgisk afd. E, Århus
Universitetssygehus, Århus Sygehus. (Region Midtjylland). FS for ortopædkirurgiske
sygeplejersker.
• Irmgard Birkegaard, udviklingssygeplejerske, Geriatrisk afdeling, OUH Svendborg
Sygehus. (Region Syddanmark). FS for gerontologiske sygeplejersker.
Preben Ulrich Pedersen, lektor, Center For Kliniske Retningslinjer, Afdeling for
Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet (Region Midtjylland).
• Pernille Langkilde, kvalitetskoordinator, Cand.pæd.pæd., HovedOrtoCentret, Rigshospitalet.
(Region Hovedstaden). FS for øre, næse, hals sygeplejersker.
• Sasja Jul Håkonsen, videnskabelig medarbejder, cand.cur. , Center for Kliniske Retningslinjer,
Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet. (Region Midtjylland)
• Susanne Bünger. FS for udviklingssygeplejersker og kliniske oversygeplejersker.
• Lone Faltz Møller, cand.cur., udviklingssygeplejerske/kvalitetskoordinator, Medicinsk
Afdeling, Helsingør Hospital. (Region Hovedstaden). FS for udviklingssygeplejersker.
• Hanna Skjald, gruppeleder, Solgårdscenteret, Guldborgsund Kommune. (Region
Sjælland). FS for primærsygeplejersker.
samt repræsentanter fra DSR’s sekretariat.
16

Ordforklaringer
Bilag 2
Anamnese Oprindelig græsk for erindring - er en patients eller hans omgivelsers
redegørelse for hans tilstand før og under sygdommen (45). I
sygeplejefaglig betydning angiver det redegørelse for aktuel – og
habituel tilstand som grundlag for identificering af potentielle sygeplejeproblemer
eller aktuelle sygeplejeproblemer (se nedenfor).
Dokumentation Bevisførelse, ofte ved hjælp af skriftlige beviser (45).
Dokumentere Godtgøre ved hjælp af (især skriftlige) beviser, fastslå (45).
Evidens Kommer af latin: evidentia, som betyder klarhed, tydelighed og
vished (45).
Evidensbaseret
sygepleje
Beskriver den proces, hvor sygeplejersker træffer kliniske beslutninger
ved anvendelse af den bedst tilgængelige forskningsbaserede
viden, deres kliniske ekspertise og patientens præferencer
(35).
Indikator En målbar variabel som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten
(46).
Klassifikation
(klassificere)
Klinisk kvalitetsdatabase
Kliniske retningslinier
Kommer af classis (lat), som betyder afdeling og facere (lat), som
betyder at gøre.
• At inddele, ordne i klasser, henføre til en vis gruppe eller type -
også at kategorisere, rubricere.
• Inddeling i klasser (31).
Begrebet baserer sig på Aristoteles teori om kategorier; at ting
placeres i samme kategori på baggrund af deres fælles træk (47).
Et register, der indeholder data om en sygdomsgruppe, en bestemt
diagnose eller tilstand, en behandlings- eller undersøgelsesmetode,
og som anvendes til opgørelse, vurdering og/eller beregning
af indikatorer (46).
Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner
og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt
sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (48).
Kompetence Begrebet kompetence kommer af det latinske ord ’competentia’,
som betyder overensstemmelse. Begrebet kan forstås i både en
snæver og bred betydning. I den snævre betydning forstås kompetence
som en beføjelse eller myndighed. I den brede betydning
defineres det som overensstemmelse mellem person og arbejdsopgaver
udtrykt i personens kunnen og dygtighed i relation til
konkrete jobkrav. Kompetencen udgøres af både formelle og
uformelle personlige og faglige kvalifikationer (49).
Kvalitet Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller
produktets evne til at opfylde behov eller forventninger.
WHO’s 5 punkter i relation til kvalitet:
1. Høj professionel standard
17

2. Høj patienttilfredshed
3. Helhed i patientforløbet
4. Minimal patientrisiko
5. Effektiv ressourceudnyttelse (48).
Kvalitetsudvikling De samlede aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk
og målrettet at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats
indenfor de eksisterende rammer af den etablerede viden (46).
Minimumsdatasæt Et minimumsdatasæt i sygeplejen består af væsentlige sygeplejedata,
der defineres som de specifikke elementer af information,
der anvendes af sygeplejersker på tværs af hele sundhedsvæsenet.
Et minimumsdatasæt benytter sig af ensartede definitioner og
kategorier til at beskrive denne information, og formålet er at
dække informationsbehovet hos de forskellige brugere i journalsystemerne
(50).
Patientforløb Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet,
som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever
i forhold til den sundhedsfaglige ydelse (48).
Proces Omhandler de aktiviteter, der udføres i forbindelse med den
sundhedsfaglige ydelse til patienten (48).
Resultat Refererer til det opnåede helbredsresultat for patienten (46).
Standard Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering
af en ydelses kvalitet. En standard specificerer en række krav
til struktur, proces og/eller resultat og afspejler viden, værdier og
prioriteringer i sundhedsvæsenet på et givet tidspunkt.
Standarder kan være formuleret både kvalitativt og kvantitativt
(46).
Standardplejeplan Plejeplan, der bygger på fællestræk hos grupper af patienter, som
er retningsgivende for den individuelle sygepleje. Kaldes også
struktureret plejeplan.
Kan være udarbejdet som problemark indeholdende:
• Sygeplejediagnose/ sygeplejeproblem mål eller forventet resultat
baseret på evidens og/eller erfaringsbaseret viden
• korrekte/evidente sygeplejefaglige handlinger/ydelser i forhold til
det
• specifikke sygeplejeproblem
• evaluering (34).
Struktur Omfatter sundhedsvæsenets ressourcer og organisering, fx de
økonomiske vilkår og tilknyttede personaleressourcer, fysiske
rammer, medicinsk udstyr og forekomst af kliniske retningslinjer
(46).
Sundhedsfaglig
ydelse
Forstås forebyggelse, diagnostik, observation, behandling, pleje,
rehabilitering og patientinformation og - kommunikation i relation
her til (46).
Sundhedsperson Person, der tilhører en personalegruppe, der er autoriseret til virksomhed
inden for sundhedsvæsenet i Danmark. Af disse har følgende
grupper pligt til at føre ordnede optegnelser (journal): læger,
tandlæger, jordemødre, kiropraktorer, kliniske tandteknikere,
kliniske diætister, tandplejere, psykologer, optikere, hjemmesy-
18

geplejersker og sundhedsplejersker (6).
For de øvrige sundhedspersoner, sygeplejersker, fysioterapeuter
og ergoterapeuter, har Sundhedsstyrelsen fastlagt vejledninger
om journalføring (3, 51, 52).
Sygeplejediagnose En sygeplejediagnose er en klinisk diagnose, der beskriver aktuelle
eller potentielle sundhedsproblemer, som sygeplejersken i kraft
af sin uddannelse og erfaring er i stand til og autoriseret til at behandle
(28, 32).
Sygeplejejournal Betegnelsen på de dokumenter, som indeholder alle nødvendige
data til brug for udførelse og vurdering af sygepleje. Sygeplejejournalen
med de tilhørende data udgør en del af patientjournalen
(19).
Sygeplejeproblem Et aktuelt eller potentielt problem, der udløser sygepleje. Det er
resultatet af en klinisk sygeplejefaglig bedømmelse af patienten
med henblik på at iværksætte sygeplejehandlinger for at opnå et
resultat, som sygeplejersken er ansvarlig for (34).
Tjekliste Et administrativt redskab (fx i form af en liste) til at tjekke, at
konkrete handlinger er udført (34).
19

Vejledninger skal følges
23. juni 2009
Af Tilsynschef Anne Mette Dons
Bilag 3
Vi støder af og til på den holdning, at vejledninger fra Sundhedsstyrelsen kan man følge,
hvis man vil, og hvis man ellers kender til dem. Det siger sig selv, at love og bekendtgørelser
er direkte bindende. Men også Sundhedsstyrelsens vejledninger har en bindende
effekt, fordi en vejledning beskriver, hvordan en given lovregel skal fortolkes.
Sundhedsstyrelsen kan udstede vejledninger ud fra såvel lægefaglige som sundhedsøkonomiske
hensyn. Vejledningen vil altid have hjemmel i en lovparagraf. En vejledning fra
Sundhedsstyrelsen vil aldrig være udtømmende, derfor vil der altid skulle laves lokale instrukser,
procedurer eller retningslinjer ud fra vejledningen, som tager højde for de lokale
forhold.
Når Sundhedsstyrelsen identificerer et område med risiko for patientsikkerheden, kan vi
udarbejde en faglig vejledning, hvor vi præciserer, hvad det vil sige at udvise omhu og
samvittighedsfuldhed i en given behandlingssituation. Hvis en sundhedsperson ikke følger
Sundhedsstyrelsens vejledning, kan vedkommende blive kritiseret af Sundhedsvæsenets
Patientklagenævn for ikke at have udvist omhu og samvittighedsfuldhed.
Patientklagenævnets afgørelser bliver lagt til grund for de opfølgende tilsynsmuligheder,
Sundhedsstyrelsen har, og kan dermed i yderste konsekvens få indflydelse på sundhedspersons
autorisationsforhold. For Sundhedsstyrelsen er det afgørende, at de vejledninger,
der kommer fra styrelsen giver mening i den kliniske dagligdag, derfor inddrages en
række klinikere altid i arbejdet med at udforme en vejledning, og der er altid en høringsproces.
Kilde: Sundhedsstyrelsens nyhedsarkiv HYPERLINK
"http://www.sst.dk/Nyhedscenter/Sundhedsfaglige%20kommentarer/2009/Vejledninger
%20skal%20foelges.aspx"
http://www.sst.dk/Nyhedscenter/Sundhedsfaglige%20kommentarer/2009/Vejledninger%
20skal%20foelges.aspx
20

7. Referencer
1. Clark J, Lang N. Nursing's next advance: An internal classification for nursing practice.
International Nursing Review. 1992; 39(4): p. 109-111, 128.
2. Urquhart C, Currel R, Grant M, Hardiker N. Nursing record systems: effects on nursing
practice and healthcare outcomes (Review). The Cochrane Collaboration, John Wiley &
Sons Ltd.; 2009.
3. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser - VEJ nr 9229 af
29/04/2005.
4. Henderson V. Basic Principles of Care: ICN; 1960.
5. Sundhedsstyrelsen. Vejledninger skal følges. [Online].; 2009. Available from:
http://www.sst.dk/Nyhedscenter/Sundhedsfaglige%20kommentarer/2009/Vejledning
er%20skal%20foelges.aspx. (24.10.2011)
6. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven - LBK nr 913 af 13/07/2010.
7. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel,
Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Dokumentation og datastyring 1.3.2
Patientjournalen (2/4); 2009.
8. Akkrediteringsstandarder for Kommuner: Borgerinformation - kommunikation 2.2.1
Borgerdata (1/2).
9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og
tilsvarende boligenheder - VEJ nr 10334 af 20/12/2007.
10. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om
sundhedsfaglig virksomhed - LBK nr 1350 af 17/12/2008.
11. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven - LBK nr 913 af 13/07/2010.
12. Ehnfors M, Ehrenberg A og Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. Om en forskningsbaserad
modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen Stockholm:
Vårdförbundet; 1998.
13. Cook D. Patient autonomy versus parentalism. Critical Care Medicine. 2001; 29(2):
p. N24-N25.
14. Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence-Based Medicine:
What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996;(312): p. 71-72.
15. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel
version 1.; 2009.
16. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel,
Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Overdragelse 2.17.3 Information til kommune
ved udskrivelse af patient fra institution (3/4); 2009.
17. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel,
Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Overdragelse 2.17.4 Information ved
overflytning mellem enheder og institutioner (4/4); 2009.
18. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel,
Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Dokumentation og datastyring 1.3.2
Patientjournalen (2/4).
19. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel,
Akkrediteringsstandarder for sygehuse: Vurdering og planlægning 2.7.1
Behandlingsplan i somatikken (1/5); 2009.
21

20. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel.
Vurdering og planlægning 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (5/5). In.
21. Krøll V. Begreberne patientforløb, referenceprogrammer og kliniske retningslinjer.
[Online].; 2008. Available from:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/nyhedsdetalje.php?recordID=4. (24.10.2011)
22. Moen A et al. Dokumentasjon og informasjonshåndtering Oslo: Akribe; 2002.
23. Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation – en praktisk håndbog:
Studenterlitteratur; 2001.
24. Björkdahl A. Psyk-VIPS - at dokumentere psykiatrisk sygepleje ifølge VIPSmodellen.:
Svensk-Norsk Bogimport A/S; 2001.
25. Bydam J. Sygeplejeprocessen. In Glasdam S, Bydam J, (Eds). Sygepleje i fortid og
nutid - historiske indblik.; 2008. p. 181-198.
26. Malchau S. Kærlighed er tjeneste. Søster Benedicte Ramsing - en biografi: Dansk Sy-
geplejeråd; 1998
27. Wilkinson JM. Nursing Process: A critical thinking approach. 2nd ed.: Menlo Park:
Addison-Wesley Nursing; 1996.
28. Gordon M. Nursing diagnosis: Process and application St. Louis: Mosby; 1994.
29. Lindhardt T. Det grå kit. Sygeplejersken. 2002;(20): p. 50-52.
30. Wulff P, PC G. Rationel klinik – evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske
beslutninger. 5th ed.: Munksgaard Danmark; 2006.
31. Dansk fremmedordbog: Munksgaard; 1997.
32. Yura H, Walsh M. The Nursing Process Assessing, Planning, Implementing,
Evaluating. Connecticut: Appleton & Lange; 1988.
33. Carnevali DL. Sykepleie Planlegning Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1992.
34. Krøll V, Ahrensbach A. Dokumentation i sygeplejen. Grundlag og begreber.
Ringkjøbing Amt; 2003.
35. Laustsen S et al. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af
sygeplejefaglig kvalitet. Sygeplejefaglig Klaringsrapport. Dansk Sygeplejeråd; 2002.
36. Thinggaard DM. Faglig ledelse med udgangspunkt i faglige retningslinier. I: Fly M,
Hounsgaaard L. (Eds.) Faglig ledelse i sundhedsvæsenet. Gyldendal Uddannelse;
2000; p. 159-167.
37. Müller-Staub M, Lavin M, Needham I, van Achterberg T. Nursing diagnoses,
interventions and outcomes - application and impact on nursing practice. Systematic
review.. Journal of Advanced Nursing. 2006: p. 514-31.
38. Hansen MN, Villadsen B. Kvalitetsudvikling i sygeplejen. In Egerod I, editor.
Dokumentation og kvalitetsudvikling.: Nyt Nordisk Forlag; 2000.
39. Logsdon JB. Advice From Counsel: Selective Detailed Documentation. Kentucky
Nurse. 1991 March-April;: p. 7-10.
40. Center for kliniske Retningslinjer. [Online]. Available from:
www.kliniskeretningslinjer.dk/kliniske retningslinjer.
41. Pedersen PU. Hvorfor arbejde med kliniske retningslejer i praksis?. In Krøll V (Ed.)
Kliniske retningslinjer - hvordan og hvorfor. København: Munksgaard Danmark; 2011.
42. Kjærgaard J et. al. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. In.: Munksgaard; 2001.
22

43. Sundhedsstyrelsen. Godkendte kliniske databaser. [Online]. Available from:
Sundhedsstyrelsen http://www.sst.dk/DS/KvalitetsDB.aspx (24.10.2011)
44. Nightingale F. Notes on Nursing: What it is – and what it is not: Project Gutenberg
EBook; 1898.
45. Brüel S, Nielsen NA. Gyldendals røde fremmedordbog. 11th ed.; 1999.
46. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber
og -definitioner. [Online].; 2003. Available from:
http://www.sst.dk/publ/publ2003/pb/kvalitetsbegreber.pdf (24.10.2011)
47. Den Store Danske. Gyldendals Åbne Encyklopædi. [Online]. Available from:
http://www.denstoredanske.dk/Samfund,_jura_og_politik/Filosofi/Oldtidens_filosofi/A
ristoteles (24.10.2011)
48. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel.
Begrebsliste. [Online].; 2009. Available from:
http://www.ikas.dk/Sygehuse/Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/Bilag-5.-
Begrebsliste.aspx (24.10.2011)
49. Krøll V. Kompetence og kompetenceudvikling i sygeplejen – begrebsafklaring,
operationalisering og betydning. I Pedersen B og Hall E (Eds). Forskning i klinisk
sygepleje København: Akademisk Forlag; 2002.
50. Goossen et.al. A Comparison of Nursing Minimal Data Sets. 1998. JAMIA. 5; 152-
168.
51. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser
(journalføring) - VEJ nr 9176 af 16/03/2004.
52. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser
(journalføring) - VEJ nr 9150 af 16/03/2006.
23