Antaganden om olycksfall - Konsekvenser för utredning.pdf
Antaganden om olycksfall - Konsekvenser för utredning.pdf
Antaganden om olycksfall - Konsekvenser för utredning.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Antaganden</strong> <strong>om</strong> <strong>olycksfall</strong><br />
- GENERALISERBARHET FÖR PRAKTISKT UTREDNINGSARBETE<br />
Var<strong>för</strong> lär man sig ibland inget<br />
- eller <strong>för</strong> lite från olycks<strong>utredning</strong>ar?<br />
Projektmedlemmar:<br />
Jonas Lundberg<br />
Erik Hollnagel<br />
Carl Rollenhagen<br />
Amy Rankin<br />
Hur påverkas <strong>utredning</strong>ar av<br />
samma faktorer s<strong>om</strong> orsakar olyckor?<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Presentation från “Brandforskning pågår”<br />
21 september 2010<br />
World Trade Center, Stockholm,<br />
Arrangörer: MSB och Brandforsk<br />
Presentation av Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
ITN, Linköpings Universitet
Historik<br />
Man hiar det man<br />
letar efter....<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se
Industrial<br />
revolution<br />
21 April 2010<br />
Historiskt sätt har fokus<br />
på olika orsaksk<strong>om</strong>binationer varierat<br />
1769 1860<br />
1910<br />
2010<br />
1930 1956 1960<br />
D<strong>om</strong>ino theory<br />
& Iceberg model<br />
1950<br />
C<strong>om</strong>puterization<br />
Accident<br />
syndr<strong>om</strong>e<br />
Barrierenergy<br />
concept<br />
AGENT<br />
Accident prone individual<br />
(sex, age)<br />
ACCIDENT HOST<br />
Fast car with bad tyres<br />
ENVIRONMENT<br />
Physical environment (e.g. winter)<br />
(Socio-econ<strong>om</strong>y)<br />
Epidemiological<br />
model<br />
1961<br />
1979<br />
Three<br />
mile<br />
island<br />
ACITIVITY<br />
Flying an aircraft<br />
Bulid-up<br />
Discrepand causual chains<br />
(not noticed)<br />
Surprise<br />
DISASTER<br />
Man-made<br />
disasters<br />
1978<br />
Normal<br />
Accidents<br />
1984<br />
(repeated similar actions)<br />
WORK<br />
NORMAL<br />
1986<br />
Chernobyl,<br />
Challenger<br />
Latent conditions:<br />
failed or absent<br />
defenses<br />
Active failures<br />
Organizational influences<br />
Unsafe supervision<br />
Preconditions for unsafe acts<br />
Unsafe acts<br />
Swiss<br />
cheeze<br />
1990
Avvikelseanalys Händelse och orsaksdiagram (HOA-diagram) Barriäranalys<br />
Orsak<br />
Orsak<br />
Händelse<br />
TID<br />
21 April 2010<br />
Normal<br />
Normal<br />
Nuläge i svenska <strong>utredning</strong>smanualer<br />
Orsak<br />
Orsak<br />
Orsak<br />
Avvikelse<br />
Avvikelse<br />
Avvikelse<br />
Avvikelse<br />
Orsak<br />
Orsak Orsak Orsak<br />
Händelse Händelse Händelse<br />
Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For-<br />
Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in<br />
eight accident investigation manuals', Safety Science, Vol. 47, No. 10,<br />
pp. 1297-1311.<br />
• Fokus på faktorerna<br />
människa, teknik,<br />
organisation,<br />
information.<br />
• Fokus på bak<strong>om</strong>liggande<br />
faktorer och barriärer
Industrial<br />
revolution<br />
21 April 2010<br />
Historiskt sätt har fokus<br />
på olika orsaksk<strong>om</strong>binationer varierat<br />
1769 1860<br />
1910<br />
2010<br />
1930 1956 1960<br />
Vi kan <strong>för</strong>hindra olyckor bara vi<br />
hittar rätt orsaker....<br />
... eller kan vi det?<br />
D<strong>om</strong>ino theory<br />
& Iceberg model<br />
1950<br />
C<strong>om</strong>puterization<br />
Accident<br />
syndr<strong>om</strong>e<br />
Barrierenergy<br />
concept<br />
AGENT<br />
Accident prone individual<br />
(sex, age)<br />
ACCIDENT HOST<br />
Fast car with bad tyres<br />
ENVIRONMENT<br />
Physical environment (e.g. winter)<br />
(Socio-econ<strong>om</strong>y)<br />
Epidemiological<br />
model<br />
1961<br />
1979<br />
Three<br />
mile<br />
island<br />
ACITIVITY<br />
Flying an aircraft<br />
Bulid-up<br />
Discrepand causual chains<br />
(not noticed)<br />
Surprise<br />
DISASTER<br />
Man-made<br />
disasters<br />
1978<br />
1986<br />
Chernobyl,<br />
Challenger<br />
Normal<br />
Accidents<br />
1984<br />
(repeated similar actions)<br />
WORK<br />
NORMAL<br />
Latent conditions:<br />
failed or absent<br />
defenses<br />
Active failures<br />
Organizational influences<br />
Unsafe supervision<br />
Preconditions for unsafe acts<br />
Unsafe acts<br />
Swiss<br />
cheeze<br />
1990
Hur påverkas<br />
<strong>utredning</strong> av samma<br />
faktorer s<strong>om</strong><br />
orsakar olyckor?<br />
Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you<br />
fix--How other aspects than causes of accidents decide rec<strong>om</strong>mendations for remedial<br />
actions', Accident Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp. 2132-2139.<br />
Man hiar det man<br />
letar efter....<br />
... men åtgärdar man<br />
det man hiar?<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se
Man utreder det man<br />
har råd att utreda<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Utredare räcker inte<br />
till <strong>för</strong> att göra<br />
<strong>utredning</strong>ar<br />
Linköpings Universitet
Man rättar till det man<br />
kan <strong>för</strong>stå<br />
Förståelse <strong>för</strong> praktik<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Erfarenhet av att utreda<br />
Linköpings Universitet
Man rättar till det man<br />
kan hitta fakta <strong>om</strong><br />
• De s<strong>om</strong> visste är i värsta fall döda, eller har <strong>för</strong><br />
länge sedan bytt arbetsplats<br />
• Vissa varken vill eller måste prata med utredare.<br />
• Vissa platser går inte att besöka<br />
• Viss information får man inte (på grund av lagen)<br />
• Vissa andra utredande aktörer delar med sig, andra<br />
inte.<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Linköpings Universitet
Man rättar till det s<strong>om</strong><br />
är “politiskt korrekt”<br />
Individer får inte alltid bli<br />
utpekade s<strong>om</strong> orsak.<br />
(.. men det finns ofta goda skäl till det!)<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
“Ledningen” vill inte alltid<br />
bli kritiserad<br />
Linköpings Universitet
Övergång från analys till<br />
åtgärder: stopp-regeln<br />
Man slutar utreda när magkänslan är rätt<br />
När man bockat av all fakta är man klar<br />
När man har hittat cirka fem saker är man klar<br />
“tre steg” från olyckan är man klar<br />
När man hittat saker man kan påverka med sina<br />
åtgärder är man klar<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Linköpings Universitet
Man åtgärdar det man<br />
vet hur man ska åtgärda<br />
Experter på olika ämnen<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Åtgärds<strong>för</strong>slag från<br />
den drabbade<br />
verksamheten<br />
Linköpings Universitet
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Man rättar till<br />
orsakerna<br />
• Några anser att man helt enkelt rättar det<br />
man hittar....<br />
• .... men det är ovanligt att analysera nya risker<br />
med <strong>för</strong>slagen.<br />
Viktigt problem att <strong>för</strong>söka<br />
integrera olycks<strong>utredning</strong><br />
och riskanalys!<br />
Linköpings Universitet
Man rättar det man ändå<br />
tänkt göra<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
En av de intervjuade<br />
påpekade att man kan ha<br />
tänkt göra något länge,<br />
men behöver en bra<br />
anledning.<br />
Linköpings Universitet
Någon annan bestämmer<br />
vad s<strong>om</strong> ska åtgärdas<br />
• Vissa saker kan man bara <strong>för</strong>eslå, andra kan<br />
man kräva<br />
• Det s<strong>om</strong> är enklast att gen<strong>om</strong><strong>för</strong>a blir<br />
gen<strong>om</strong><strong>för</strong>t<br />
• Saker s<strong>om</strong> inte är <strong>för</strong> dyra gen<strong>om</strong><strong>för</strong>s<br />
• Vissa saker måste lösas internationellt<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Linköpings Universitet
Vissa saker<br />
rättar man inte till<br />
• Vissa saker är <strong>för</strong> svåra att rätta till<br />
• Vissa <strong>för</strong>slag är meningslösa<br />
• Man åtgärdar olycksplatsen istället <strong>för</strong> den<br />
mest riskabla platsen<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Linköpings Universitet
Man rättar till det s<strong>om</strong> är lätt att<br />
<strong>för</strong>stå och s<strong>om</strong> man vet fungerar<br />
En bra rek<strong>om</strong>mendation är.....<br />
• Begriplig<br />
• Effektiv<br />
• Mätbar<br />
• Accepterad av mottagaren<br />
• Försedd med en plan <strong>för</strong> gen<strong>om</strong><strong>för</strong>ande<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Linköpings Universitet
Outc<strong>om</strong>e<br />
Neutral Positive<br />
Negative<br />
Disasters<br />
Accidents<br />
Very low Very high<br />
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Resilience och<br />
säkerhetskultur<br />
Normal outc<strong>om</strong>es<br />
(Things that go right)<br />
Incidents<br />
Probabillity<br />
of<br />
negative events<br />
Near misses<br />
10-²<br />
Mishaps<br />
10-³<br />
10-⁴<br />
10-⁵<br />
Predictability<br />
10-⁶<br />
Säkerhetskultur<br />
Den del av en kultur s<strong>om</strong> beskriver vad<br />
vi VET <strong>om</strong> risker, hur vi VÄRDERAR<br />
dessa risker, och vad vi GÖR <strong>för</strong> a<br />
KONTROLLERA (identifiera,<br />
åtgärda) dessa risker.<br />
(Carl Rollenhagen)<br />
Resilience<br />
De <strong>för</strong>mågor s<strong>om</strong> gör att det går<br />
rätt när det kunde gått snett -<br />
Förutsäga, lära, upptäcka farliga<br />
situationer, agera i farliga<br />
situationer.<br />
Linköpings Universitet
2010 Jonas Lundberg<br />
jonas.lundberg@itn.liu.se<br />
Mer läsning<br />
• Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2009) 'What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The<br />
consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals', Safety Science,<br />
Vol. 47, No. 10, pp. 1297-1311.<br />
• Rollenhagen, C., Westerlund, J., Lundberg, J. and Hollnagel, E. (2010) 'The Context and Habits of<br />
Accident Investigation Practices: A Study of 108 Swedish Investigators', Safety Science, Vol. 48, No.<br />
7, pp. 859-867.<br />
• Lundberg, J., Rollenhagen, C. and Hollnagel, E. (2010) 'What you find is not always what you fix--How<br />
other aspects than causes of accidents decide rec<strong>om</strong>mendations for remedial actions', Accident<br />
Analysis & Prevention, Vol. 42, No. 6, pp. 2132-2139.<br />
• Korolija, N. and Lundberg, J. (2010) 'Speaking of human factors: Emergent meanings in interviews with<br />
professional accident investigators', Safety Science, Vol. 48, No. 2, pp. 157-165.<br />
Linköpings Universitet
Change language