Notat - Rebild Kommune og vederlagsfri fysioterapi - SU 250912

Notat.
Vederlagsfri Fysioterapi – Rebild Kommune.
2012.
Indledning.
Det Kommunale Sekretariat for Vederlagsfri Fysioterapi har modtaget en henvendelse fra
Sundhedsudvalget i Rebild Kommune med en forespørgsel om udarbejdelse af en analyse, der kommer
med bud på årsagerne til de store udgiftsforskelle kommunerne imellem i Region Nordjylland, samt bud på
årsagerne til udgiftsudviklingen i Rebild Kommune på området i perioden 2009-2012.
Det Kommunale Sekretariat har udfærdiget nærværende notat, som svar på denne henvendelse.
Kort om vederlagsfri fysioterapi.
Vederlagsfri fysioterapi bevilliges efter sundhedsloven.
I modsætning til mange sundhedsområder i det kommunale system er den vederlagsfrie fysioterapi
overenskomstbestemt og underlagt et paritetssystem, hvor overenskomstens parter (Kommunerne,
Regionerne og Fysioterapeuterne) i et samarbejdsudvalg varetager overenskomstens gennemførsel mv.
Henvisning til vederlagsfri fysioterapi udfærdiges alene af den enkelte patients egen praktiserende læge.
Det er således ikke en del af den kommunale myndighedsrolle, at bestemme, påvirke eller ændre ved
henvisningen til vederlagsfri fysioterapi.
Når patienterne har modtaget en henvisning til vederlagsfri fysioterapi kan der frit vælges mellem at
modtage fysioterapien hos en praktiserende fysioterapeut, eller ved tilbud om vederlagsfri fysioterapi, som
kommunen eventuelt har etableret ved egne eller private institutioner, og kan i et vist omfang også vælge
tilbud om vederlagsfri fysioterapi på andre kommuners institutioner.
Som ved henvisningen til vederlagsfri fysioterapi, har den kommunale myndighed ikke mulighed for direkte
at påvirke patientens valg af behandler.
Fysioterapeuterne udmønter behandlingsniveauet ift. den enkelte patient, ud fra faglige vurderinger, som
myndighedskommunen ikke kan stille spørgsmålstegn ved. Hvis der er problemer med den praktiserende
fysioterapeuts behandlings- og ydelsesmønster skal dette tages op i det paritetiske system – i form af
samarbejdsudvalget på regionalt plan.
De ovenstående rammer er medvirkende til en ydelses- og udgiftsudvikling på området, som de enkelte
myndighedskommuner ikke har direkte kontrol med og muligheder for direkte påvirkning af.
I det følgende vil der kort blive redegjort for situationen vedr. vederlagsfri fysioterapi i Region Nordjylland
og Rebild Kommune.
Udvikling af vederlagsfri fysioterapi 1
1 Datamaterialet udgøres af forskellige kilder:
• Kvartalstal (1. kvartal 2009-2012), udleveret af Region Nordjylland. Forholdsberegnet til 1000 borgere. Anvendt i notat præsenteret for Rebild Kommunes
Sundhedsudvalg, august 2012.
• Helårstal fra Danmarks Statistik 2008-2011. Forholdsberegnet til 1000 borgere.
Bemærk: datamaterialet indeholder IKKE data fra de respektive kommunale tilbud og er udelukkende udtryk for udviklingen i privat praksis.
Det kommunale sekretariat for fysioterapi har ikke adgang til de detaljerede data for de enkelte kommuner, som eksisterer i eksempelvis Sundhed.dk, KØS
osv.
1

Udgiftsudviklingen af den vederlagsfrie fysioterapi har, siden kommunernes overtagelse af
myndighedsansvaret i august 2008 og frem til 2012, bevæget sig i opadgående retning i regionalt
perspektiv. Udgifterne er på regionalt plan steget med 14 % i denne periode, mens der på kommunalt plan
er større spredning og forskelle.
En kommune ligger eksempelvis ved udgangen af 2011 37 % under regionsgennemsnittet, mens en anden
kommune overskrider regiongennemsnittet med 27 %. Baggrunden for denne forskel, kommunerne
imellem, kan være mange, men antallet af henviste patienter, samt det antal ydelser patienterne
modtager, er de primære faktorer bag forskellen. I Rebild Kommunes tilfælde er udgifterne samlet faldet
med 16 %, hvilket primært kan tilskrives kommunens etablering af et kommunalt tilbud til vederlagsfri, som
overførte en del af udgifterne fra privat praksis til offentlig træning med størst effekt i 2010. Men fra 2010
og frem er udgifterne derimod steget med 6 %. Denne udvikling er fortsat i datamateriale for 1. kvartal
2012, hvor der kan konstateres en stigning med 5 % og det tyder således på, at behandlingsmønstret i
privat praksis pt. har undergået en udvikling, som medfører, at patienterne samlet set bliver dyrere for
kommunen.
Udgift pr. 1000 borger
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Land
Region Nordjylland
Brønderslev
Frederikshavn
Hjørring
Jammerbugt
Udvikling - udgifter
Læsø
Mariagerfjord
Lokation
Baseret på data fra Danmarks Statistik – helårstal.
Morsø
Rebild
Thisted
Vesthimmerland
Aalborg
Udgifter 2008
Udgifter 2009
Udgifter 2010
Udgifter 2011
Som det ses i tabellen nedenfor hænger udviklingen i antallet af henviste patienter sammen med
udgiftsudviklingen i tabellen ovenfor, når der fokuseres på Region Nordjylland som helhed, hvor
patientudviklingen er steget med 7 % og dermed er medvirkende til en udgiftsudvikling på 14 % for
perioden 2008-2012. Stigningen i antallet af patienter kan dog ikke forklare den samlede stigning. Dette
bredes nærmere ud nedenfor ift. ydelsesudviklingen.
Patientudviklingens betydning for udgifterne på regionalt plan gælder ligeledes for Rebild Kommune. Faldet
i udgifter mellem 2008 og 2010 med 23 % skyldes bl.a. at antallet af henviste patienter i samme periode
blev reduceret med 18 % i Rebild Kommune. Igen kan dette være en konsekvens af det kommunalt
etablerede tilbud til vederlagsfri fysioterapi, som flyttede en del af de eksisterende patienter. Fra 2010 og
frem stagnerer antallet af patienter i privat praksis, mens udgifterne stiger, hvilket vidner om, at
ydelsesudviklingen kan være en faktor i forhold til en vurdering af, hvorfor udgifterne stiger i Rebild
Kommune. Det skal her bemærkes, at patientudviklingen stiger i 1 . kvartal 2012 med 4 %, hvilket kan være
med til at forstærke ydelsesudviklingen og dermed presse udgifterne yderligere i vejret.
2

Patienter pr. 1000 borger
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Land
Region Nordjylland
Brønderslev
Frederikshavn
Hjørring
Jammerbugt
Udvikling - patienter
Læsø
Mariagerfjord
Lokation
Morsø
Baseret på data fra Danmarks Statistik – helårstal.
Rebild
Thisted
Vesthimmerland
Aalborg
Patienter 2008
Patienter 2009
Patienter 2010
Patienter 2011
Som det ovenfor er nævnt har antallet af leverede ydelser stor betydning for hvorledes udgiftsniveauet er
på regionalt plan og fordeler sig mellem kommuner. På regionalt plan kan der konstateres en stigning i
antal leverede ydelser med 9 % mellem 2008 og 2012. Denne udvikling, sammenholdt med antallet af
henviste patienter, kan således forklare hvorfor udgifterne til vederlagsfri fysioterapi er steget i denne
periode. De praktiserende læger henviser således flere patienter til ordningen mens de praktiserende
fysioterapeuter behandler/yder mere pr. patient. Bud på hvorfor denne udvikling finder sted gennemgås i
senere afsnit.
Ydelsesudviklingen i Rebild Kommune har i store dele af perioden mellem 2008 og 2011 afveget fra den
regionale udvikling, da antallet af leverede ydelser er faldet i Rebild Kommune mod stigninger på regionalt
plan. Årsagen til denne forskel skal primært findes i etableringen af det kommunale tilbud i Rebild
Kommune, som har ”flyttet” en del af ydelsesudviklingen over i kommunalt regi fra privat regi, hvorfor disse
ydelser ikke fremgår her. Men fra 2011 og frem kan der konstateres en stigning i antallet af leverede
ydelser med 10 %, hvilket harmonerer med den stigning i udgifterne, som kommunen oplevede i samme
periode med 6 %. Denne udvikling ses fortsat i datamateriale for 1. kvartal 2012, hvor der ligeledes er sket
en stigning med 6 %. Det tyder således på, at behandlingsmønstret i privat praksis pt. har undergået en
udvikling, som medfører, at patienterne får mere træning/behandling end tidligere.
Ydelser pr. 1000 borger
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Land
Region Nordjylland
Brønderslev
Frederikshavn
Hjørring
Jammerbugt
Udvikling - ydelser
Læsø
Mariagerfjord
Lokation
Morsø
Baseret på data fra Danmarks Statistik – helårstal.
Rebild
Thisted
Vesthimmerland
Aalborg
Ydelser 2008
Ydelser 2009
Ydelser 2010
Ydelser 2011
3

Afrunding.
Udgiftsudviklingen påvirkes således af både antallet af patienter og antallet af leverede ydelser. De enkelte
kommuner har meget forskellige niveauer og udviklingstendenser herfor, hvilket også gælder Rebild
Kommune. Nedenfor gives der en række bud på hvorfor kommunerne afviger fra hinanden og hvorfor
udviklingen ser ud som den gør i Rebild Kommune.
Bud på udviklingen.
Det er ovenfor konstateret at patienter og ydelser er de primære faktorer til at forstå udgiftsudviklingen af
den vederlagsfrie fysioterapi. Der er dog en række elementer til stede, som kan være medvirkende til at
kommunerne udvikler sig meget forskelligt og at Rebild Kommunes situation er som den er.
Bemærk: Flere af de nedenstående årsagsforklaringer er ikke mulige at afklare med sikkerhed, da
forklaringerne ikke alle beror på statistisk/økonomisk data, men i højere grad ville skulle underbygges via
eksempelvis interview med fagpersonel, patienter (kvalitativ viden) mv. Det er således ikke muligt, at
bekræfte sandsynligheden af de nedenstående årsagsforklaringer og de skal dermed ses som bud
udgiftsudviklingen og ikke konkrete konklusioner herpå.
Henvisningspraksis hos praktiserende læger.
Som indledningsvist bemærket er den vederlagsfrie fysioterapi lægehenvist og dette indebærer, at
patientens egen læge er den suveræne ”gate-keeper” ind til ordningen. Dette betyder, at lægens kendskab
til ordningen, kendskab til henvisningsreglerne og alternative kommunale tilbud er medbestemmende for
hvorledes der henvises til vederlagsfri fysioterapi og dermed også det antal patienter, som de
praktiserende fysioterapeuter kan tilbyde behandling.
Ud over kendskab til den vederlagsfrie fysioterapi spiller historik og kultur ligeledes ind i forhold til
hvorledes lægens henvisning. Har kommunen tidligere ikke prioriteret genoptræningsområdet kan dette
have tilskyndet den praktiserende læge til at henvise til privat praksis og dermed skabe rammerne for den
nuværende henvisningspraksis (kultur). Eksempelvis har enkelte kommuner tidligere haft praksis for at
videresende patienter til vederlagsfri fysioterapi, da myndighedsansvaret for denne ordning var placeret i
Regionerne og dermed også betalingsforpligtigelsen. Med den kommunale overtagelse af
myndighedsansvaret fulgte således også patienterne, de praktiserende lægers henvisningsmønstre- og
vaner, samt udgifterne hertil.
I forhold til Rebild Kommune kan antallet af patienter i ordningen være et udtryk for alle de ovennævnte
faktorer.
Det er således vigtigt, at Rebild Kommune sikrer, at:
• De praktiserende læger er vidende om henvisningsreglerne på området – så det sikres, at de rette
patienter henvises til den vederlagsfrie fysioterapi mens andre kan henvises til genoptræning efter
andre regler (SUL, SEL).
• De praktiserende læger er vidende om tilstedeværelsen og karakteren (hvad tilbydes der borgerne)
af det kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi, så de kan orientere om- og henvise til dette.
• De henviste patienter er berettiget til vederlagsfri fysioterapi efter overenskomstens regler.
Behandlingspraksis hos praktiserende fysioterapeuter.
Antal leverede ydelser.
4

Antallet af leverede ydelser er, som ovenfor angivet, af stor betydning for hvilket udgiftsniveau den enkelte
kommune har. Det er i denne sammenhæng vigtigt at have for øje, at de praktiserende fysioterapeuter er
påvirkede af mange faktorer i forbindelse med deres behandlingspraksis, herunder klinikkultur, historik i
kommunen for genoptræning, økonomiske incitamenter, faglige konventioner mv. Disse faktorer gør sig
gældende på forskellige måder i de enkelte kommuner, hvilket kan være med til at forklare forskellen
mellem kommunerne – i forhold til ydelsesniveauet. En nærmere afklaring af de praksisbestemte faktorer i
de enkelte kommuner kræver en nærmere kvalitativ undersøgelse.
Region Nordjylland ligger gennemsnitligt ca. 3 % over landsgennemsnittet for leverede ydelser, hvilket
tyder på, at serviceniveauet generelt er højere i Region Nordjylland end på landsplan. Dette underbygges
især af, at det ikke kan dokumenteres, at patienterne i Region Nordjylland er mere handicappet end den
gennemsnitlige befolkning.
Ydelsesforbruget i Rebild Kommune har siden 2010 ligget under regionsgennemsnittet, men de seneste
udviklingstal vidner om en vækstrate, som overstiger den regionale udvikling, hvorfor det må forventes, at
Rebild Kommune med tiden vil nå- og måske overstige regiongennemsnittet for antal leverede ydelser.
Baggrunden for den seneste udvikling kan bl.a. skyldes, at de praktiserende fysioterapeuter har tilpasset
deres praksis til situationen i Rebild Kommune, hvor kommunen har påtaget sig at varetage en del af
behandlingsopgaven i det kommunale tilbud. For at kompensere for nedgangen i patienter, der flyttede til
det kommunale tilbud, kombineret med den relativt beskedne udvikling i nye patienter til ordningen, kan
de praktiserende fysioterapeuter have opjusteret antallet af ydelser pr. patient med henblik på at
opretholde deres omsætning. Denne antagelse kan dog ikke underbygges statistisk!
Det er således vigtigt, at Rebild Kommune sikrer, at:
• Der løbende drøftes behandlingspraksis i både private og kommunale tilbud med henblik på, at
patienterne får den behandling, der er behov for.
Bemærk her, at det kommunale myndighedsansvar ikke berettiger kommunen til at drøfte de
enkelte praktiserende fysioterapeuters ydelsesmønster. Der skal i stedet være fokus på den enkelte
kliniks ydelsesmønster.
Fordeling af ydelser.
Fordelingen af individuelle- og holdtræningsydelser er også vigtig i forhold til kommunernes udgiftsniveau.
Individuelle ydelser er generelt dyrere end holdtræningsydelser og kan påhæftes forskellige tillæg, som
fordyrer behandlingen af den enkelte patient – eksempelvis kan der ydes tillæg for patienter, som er særligt
tidskrævende.
I Rebild Kommune udgør de individuelle – og dyrere ydelser – ca. 75 % af de leverede ydelser, hvilket er
medvirkende til udgiftsniveauet i kommunen. I Rebild Kommune påføres der tillæg for en særligt
tidskrævende indsats i forhold til ca. 35 % af de individuelle behandlinger, hvilket er mere end på regionalt
plan.
Stiger andelen af individuelle ydelser, vil det således have stor betydning for udviklingen i udgiftsniveauet.
Fordelingen af de leverede ydelser kan ligeledes være kulturelt/historisk bestemt. Hvis der er tradition for
manuel og individuel behandling i den enkelte klinik, vil holdtræning ikke blive anvendt i samme grad som
individuel behandling. I Morsø Kommune er der eksempelvis en holdtræningsandel af de samlede ydelser
på ca. 30 %, hvilket er regionens højeste andel for holdtræning. Denne andel bidrager til, at Morsø
Kommune har de laveste udgifter til vederlagsfri fysioterapi.
Det er således vigtigt, at Rebild Kommune sikrer, at:
• Der afholdes kontinuerlige dialogmøder med de praktiserende fysioterapeuter med henblik på det
generelle ydelsesmønster, som er konstateret i kommunen. Bemærk, at det kommunale
5

myndighedsansvar ikke berettiger til at kommunen kan drøfte de enkelte praktiserende
fysioterapeuters ydelsesmønster.
Kommunalt etableret tilbud.
Etablering af et kommunalt tilbud til vederlagsfri fysioterapi kan medvirke til at udgifterne falder, dersom
det kommunale tilbud er mindre omkostningstungt end hvis patienterne modtog behandling i privat
praksis.
Det skal dog bemærkes, at der ikke er garanti for at patienterne vælger det kommunale tilbud grundet det
frie valg, hvorfor kommunen kan imødese at eventuelle etableringsomkostninger kun over en længere
tidshorisont kan hentes ind, som besparelse i forhold til de private tilbud. Der er således også kommuner,
med kommunale tilbud, som endnu ikke har set en mærkbar effekt af de kommunale tilbud, når der skeles
til udgiftsniveauet i privat praksis. Mest markant har effekten været i Rebild Kommune!
Derudover skal det bemærkes, at den hidtidige udvikling på det vederlagsfrie område har tilsagt, at
patienter der flytter fra privat praksis til et kommunalt tilbud oftest erstattes af nye patienter, hvilket vil
medvirke til at den samlede udgift i kommunen stiger. Hvor der før var ét tilbud til borgerne i privat praksis
er der nu to (én i privat og én i kommunal) og begge tilbudstyper har oplevet patienttilgang, hvorfor
udgifterne samlet stiger.
I forhold til Rebild Kommune er det i notat af 14. august 2012 konstateret, at der forekommet en stigning i
individuelle behandlinger i det kommunale tilbud, selvom antallet af patienter er steget med en mindre
kadence. Individuelle behandlinger er ofte dyrere end holdtræningsydelser, hvorfor en stigning i
individuelle ydelser kan være medvirkende til stigningen i de samlede udgifter til vederlagsfri fysioterapi i
Rebild Kommune, som opgjort i notatet.
Dette skal sammenholdes med, at der ligeledes i privat praksis, i markant grad leveres individuel
behandling, som ovenfor angivet, hvilket bidrager til udgiftsniveauet i kommunen.
Det er således vigtigt, at Rebild Kommune sikrer, at:
• De kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi leverer den form/type af fysioterapi, som borgerne
har behov for, men som kommunen også ønsker at levere. Øget fokus på holdtræning kan
medvirke til at reducere udgifterne i det kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi.
Patientsammensætning.
Gruppen af patienter i den vederlagsfrie ordning har/eller vil få svære fysiske handicap, som medfører
større eller mindre behov for fysioterapeutisk hjælp. En medbestemmende faktor for behandlingsniveauet
er patienternes alder, idet patienter under 18 år og over 60 år generelt anses, som værende mere
behandlingskrævende andre de øvrige aldersgrupper på regionalt plan. Årsagen til dette kan være
kommunikationsbesvær, gangbesvær, generel fysisk belastning osv. Mange af de kommuner, som har høje
udgifter til vederlagsfri fysioterapi har ofte også mange patienter indenfor netop disse to aldersgrupper.
Bemærk, at det er indenfor gruppen af de +60årige, at de største stigninger i antallet af nye patienter skal
findes, hvilket kan være medvirkende til at øge udgifterne til vederlagsfri fysioterapi i regionalt perspektiv.
Forklaringen på det generelle udgiftsniveau og stigningen heraf i Rebild Kommune kan ikke umiddelbart
understøttes af ovenstående faktorer, da patientsammensætningen i Rebild Kommune samlet set afviger
fra det regionale gennemsnit, da både antallet af patienter under 18 år og over 60 år ligger under
regionsgennemsnittet. Der er således færre af de behandlingstunge patienter i Rebild Kommune end i
6

esten af regionen. Forklaringen skal således primært findes i en ændring i de praktiserende
fysioterapeuters behandlingsmønster, som ovenfor angivet.
Bemærk dog, at den kommunale leverandør i Rebild Kommune varetager behandlingen af relativt mange
patienter i aldersgruppen over 60år – set i forhold til privat praksis.
Ud over alder, kan den generelle sundhedsprofil i kommunerne også have betydning for anvendelsen af
vederlagsfri fysioterapi. Hvis borgerne i kommunen generelt er lider af kroniske lidelser, har problemer ift.
KRAM-faktorerne mv. kan både antallet af henviste patienter, samt antallet af ydelser være påvirket heraf.
Dette er dog ikke altid tilfældet, hvor eksempelvis Morsø Kommunes borgere generelt er mere syge/dårlige
end borgerne i Mariagerfjord Kommune, men hvor udgifterne til vederlagsfri fysioterapi er markant højere
pr. 1000 borgere i Mariagerfjord Kommune end de er i Morsø Kommune, hvorfor et element som
eksempelvis fysioterapeuternes behandlingsmønster bliver relevant at skele til.
I Rebild Kommunes tilfælde kan det bemærkes, at borgerne her generelt er bedre stillet sundhedsmæssigt
end gennemsnittet i Region Nordjylland, når der ses på antal kronikere, borgere med følger efter
hjerneblødninger, kronisk leddegigt osv., hvilket burde medføre et mindre forbrug af eksempelvis
fysioterapeutiske ydelser. Da dette ikke er tilfældet kan det således tyde på, at der eksisterer en
behandlings- og ydelsespraksis i privat regi, som gør at udgifterne stiger i kommunen.
Det er således vigtigt, at Rebild Kommune sikrer, at:
• Der kontinuerligt følges op på ændringer i patientsammensætningen, som kan medvirke til at
øge/reducere ydelsesudviklingen i primært privat praksis, men ligeledes også i det kommunale
tilbud. Hvis eksempelvis andelen af de +60årige stiger mere end de øvrige patientgrupper kan det
forventes, at udgiftsniveauet ligeledes vil stige, da denne aldersgruppe generelt anses, som
værende mere behandlingskrævende og dermed dyrere. Herudover kan eksempelvis andelen af
kronikere stige og dermed medføre øget pres på den vederlagsfrie ordning, da denne
patientgruppe ofte vil være berettiget til vederlagsfri fysioterapi.
Det Kommunale Sekretariat for Fysioterapi.
Med udgangspunkt i den konstaterede udgifts- og ydelsesudvikling mv. har Det Kommunale Sekretariat for
Fysioterapi løbende foretaget analyser af ordningen og kommet med bud til de enkelte kommuner på,
hvorledes de kan påvirke udviklingen. Dette være sig i form af dialog med de praktiserende læger,
praktiserende fysioterapeuter, etablering af egne tilbud etc.
I regi af Samarbejdsudvalget, har Det Kommunale Sekretariat for Fysioterapi i samarbejde med Region
Nordjylland foretaget en række stramninger i forhold til de enkelte yderes behandlingsmønstre, hvor bl.a.
overskridelser af den økonomiske ramme sanktioneres hurtigere.
Der er endvidere sat fokus på hvorledes omsætningslofter kan tages i anvendelse i de klinikker, hvor der er
ansat flere terapeuter end der oprindeligt har været kapacitet til – der behandles således mere end der er
hjemmel til i overenskomsten. Disse sager er pt. under behandling ved de centrale parter (KL, Danske
Regioner).
7