Kritisk vurdering af litteraturen Mål Vurdering af ... - Praktisk evidens
Kritisk vurdering af litteraturen Mål Vurdering af ... - Praktisk evidens
Kritisk vurdering af litteraturen Mål Vurdering af ... - Praktisk evidens
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Kritisk</strong> <strong>vurdering</strong><br />
<strong>af</strong> <strong>litteraturen</strong><br />
Andreas H. Lundh<br />
Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital<br />
Anders W. Jørgensen<br />
Øre-Næse-Hals<strong>af</strong>deling H, Aarhus Universitets Hospital<br />
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> <strong>evidens</strong>en<br />
Patientens problem præsenteres<br />
Patientens problem løses<br />
1. Klinisk spørgsmål formuleres<br />
2. Evidens identificeres<br />
3. Evidens vurderes kritisk<br />
4. Evidens anvendes<br />
1<br />
<strong>Mål</strong><br />
- kunne skelne mellem systematiske og stokastiske fejl<br />
- kende til væsentlige typer <strong>af</strong> bias<br />
- kendskab til p-værdier og konfidensintervaller<br />
- kendskab til absolut og relativ risiko<br />
- skelne mellem statistisk og klinisk signifikans<br />
- kendskab til generaliserbarhed <strong>af</strong> resultater<br />
Ask/Aquire/Appraise/Apply/Assess 3<br />
4<br />
Fire muligheder<br />
5. Evaluering <strong>af</strong> læringsstrategi<br />
5<br />
Fejlkilder<br />
Accuracy<br />
fejl<br />
Typer <strong>af</strong> fejlkilder<br />
systematisk fejl (bias)<br />
stokastisk fejl (random error)<br />
intern validitet<br />
præcision<br />
Fejlkilder og studie størrelse<br />
studie størrelse<br />
systematisk fejl (bias)<br />
stokastisk fejl (random error)<br />
2<br />
6<br />
1
<strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> studier via GATE<br />
I C<br />
i. Source population<br />
iii. Inkluderede patienter<br />
tid<br />
Population/problem<br />
Sammenligning<br />
Outcome<br />
Population<br />
Evid Based Med 2006;11:35-8<br />
ii. Inkluderbare patienter<br />
i. Personer bosiddende i London, der skal flyve langt (n = ??)<br />
ii. > 50 år, flyve > 8 t på economy, ingen hjertekar- el. lungesygdom el. cancer (n = 479)<br />
iii. Inkluderede (n = 231)<br />
Er de inkludere patienter repræsentative (generaliserbarhed)?<br />
1. Allokering til grupperne<br />
I C<br />
Observationelle studier<br />
a) Undgik man selektionsbias i inklusionen?<br />
b) Blev der kontrolleret for relevante konfoundere?<br />
c) Var kodningen <strong>af</strong> ’exposure’ uden bias?<br />
Randomiserede forsøg<br />
a) Var allokeringen tilfældig?<br />
b) Var allokeringen skjult?<br />
Er grupperne ikke sammenlignelige<br />
kan det introducere bias/konfounding<br />
7<br />
9<br />
11<br />
Kompressionsstrømper og DVT<br />
P Personer der skal flyve langt (> 8 timer)<br />
I Kompressionsstrømper<br />
C Ingen kompressionsstrømper<br />
O DVT<br />
Sammenligning<br />
I C<br />
Er grupperne sammenlignelige?<br />
1. Allokering til grupperne<br />
2. Adfærd under studiet<br />
3. <strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> outcomes<br />
Lancet 2001;357:1485–9<br />
Selektionsbias/konfounding i<br />
observationelle studier<br />
I C<br />
Screening for colorectal cancer<br />
Kohorte studie<br />
P: midaldrende mænd<br />
I: har fået foretaget screening<br />
C: har ikke fået foretaget screening<br />
O: død<br />
Er grupperne forskellige mht. alder, køn, komorbiditeter,<br />
sundhedsadfærd, genetisk disposition m.m.?<br />
8<br />
10<br />
12<br />
2
Informationsbias for exposure<br />
I C<br />
Mobiltelefonbrug og hjernetumorer<br />
Case-control studie<br />
P: Raske<br />
I: Mobiltelefonbrug (> 1 t dagligt)<br />
C: Ingen til < 2 min’s brug dagligt<br />
O: Hjernetumor<br />
Er kodningen <strong>af</strong> mobiltelefonbrug i tid (=exposure)<br />
påvirket <strong>af</strong> om personer havde +/- tumor<br />
(recall bias/informationsbias) 13<br />
14<br />
2. Adfærd under studiet<br />
I C<br />
Observationelle studier og randomiserede forsøg<br />
a) Var patienter og sundhedspersonale blindet?<br />
b) Var fordelingen <strong>af</strong> co-faktorer der kunne påvirke outcome<br />
ens grupperne i mellem? (medicin, motion, rygning etc)<br />
c) Var drop-out minimal og drop-out årsag ens grupperne<br />
imellem?<br />
d) Blev data analyseret efter intention to treat (RCT)<br />
Fordeling <strong>af</strong> co-faktorer<br />
I C<br />
Var fordelingen <strong>af</strong> co-faktorer der kunne påvirke outcome<br />
ens grupperne i mellem? (medicin, motion, rygning etc)<br />
(performance bias)<br />
15<br />
17<br />
Selektionsbias/konfounding i<br />
randomiserede forsøg<br />
I C<br />
a) Var allokeringen tilfældig?<br />
b) Var allokeringen skjult?<br />
I C<br />
I C<br />
Blinding<br />
Var patienter og sundhedspersonale blindet?<br />
Drop-out (attrition bias)<br />
Drop-out 14% stocking group, 13% control group<br />
27 passengers were unable to attend for subsequent ultrasound investigation<br />
because of ill-health (three), change of travel plans, or inability to keep<br />
appointments (24). Two who were upgraded to business class and two<br />
taking anticoagulants were also excluded. A similar number of men and<br />
women were excluded in the two groups: six and nine in the stocking group<br />
and seven and nine in the no stocking group, respectively.<br />
Var drop-out minimal og drop-out årsag ens grupperne imellem?<br />
5-og-20%’s reglen<br />
< 5% lille risiko for bias<br />
> 20% stor risiko for bias<br />
Drop-out antal < event antal<br />
Drop-out ens grupper imellem<br />
16<br />
18<br />
3
I C<br />
Outcome<br />
Intention to treat<br />
+<br />
Superficiel<br />
thrombophlebitis<br />
Ingen thrombophlebitis<br />
Risiko Strømper: 0/100<br />
Risiko Kontrol: 4/100<br />
-<br />
Outcome<br />
Gruppe<br />
I C<br />
Outcome - skade<br />
Strømper Kontrol<br />
4 0<br />
96 100<br />
RR = 9,00 (95% CI 0,49 – 165,0)<br />
AR = 0,04 (95% CI 0,00 – 0,08)<br />
NNT = 1/0,04 = 25,0 (-12,1 – 40,0)<br />
19<br />
21<br />
I C<br />
3. <strong>Vurdering</strong> <strong>af</strong> outcomes<br />
a) Var dem der vurderede outcomes blindede<br />
b) Hvis ikke, var outcomes objektive?<br />
(detection bias/informationsbias)<br />
Symptomfri DVT<br />
Ingen DVT<br />
Risiko Strømper: 0/100<br />
Risiko Kontrol: 12/100<br />
Outcome - effekt<br />
Strømper Kontrol<br />
0 12<br />
100 88<br />
RR = 0,04 (95% CI 0,04 – 0,67)<br />
AR = 0,12 (95% CI 0,05 – 0,19)<br />
NNT = 1/0,12 = 8,3 (5,4 – 18,4)<br />
(p = 0,0003)<br />
22<br />
Effektmål<br />
Patienterelevante (eks. død, hospitalisering,dyspnøe)<br />
Surrogat effektmål (eks. BNP, EF)<br />
Sammensatte effektmål<br />
major cardiovascular events, a composite consisting of death from<br />
cardiovascular causes, aortic-valve replacement, congestive heart failure<br />
as a result of progression of aortic-valve stenosis, nonfatal myocardial<br />
infarction, hospitalization for unstable angina, coronary-artery bypass<br />
gr<strong>af</strong>ting (CABG), percutaneous coronary intervention (PCI), or<br />
nonhemorrhagic stroke<br />
(p = 0,07) 23<br />
24<br />
20<br />
NEJM 2008;359:1343-56<br />
4
Klinisk vs statistisk signifikans<br />
Statistisk signifikans ≠ klinisk signifikant<br />
- slankolade gav vægttab på 113 g i forhold til placebo<br />
- klinisk relevans, bias?<br />
(95% CI 93 – 133) (p < 0,0001)<br />
Ingen statistisk signifikans ≠ ingen klinisk signifikans<br />
- rygning gav RR = 2,0 for kardiovaskulære events<br />
(95% CI 0,94 – 4,24) (p = 0,07)<br />
- type 2 fejl?<br />
Generaliserbarhed <strong>af</strong> resultater<br />
PICO patient<br />
P Dansk 40 årig mand<br />
I kompressionsstrømpe<br />
C ingen strømpe<br />
O død, symptomgivende DVT<br />
PICO forsøgsperson<br />
P Engelske mænd/kvinder<br />
(56 – 68 år)<br />
I kompressionsstrømpe<br />
C ingen strømpe<br />
O symptomfri DVT<br />
Forventer vi en anden effekt hos vores patient?<br />
(patofysiologi, subgruppe effekt)<br />
P (alder, køn, komorbiditet)<br />
I (dosis, compliance)<br />
C (standardbehandling)<br />
25<br />
Rapporteringsbias<br />
Skulderkirurgi vs. placebo v. periartrosis humeroscapularis.<br />
Effektmål diverse skulderfunktions skalaer<br />
ROM (p=0,72), SFA (p=0,15), FLEX-SF (p=0,53), SPADI<br />
(p=0,08), SST (p=0,87), UCLA (p=0,04), Wolfgang (p=0,43).<br />
Kun UCLA rapporteres i artikel<br />
Studieniveau (publikationsbias)<br />
Outcome niveau (selective outcome reporting)<br />
Check protokol eks. www.clinicaltrials.gov<br />
O (patientrelevant, tidslængde) 27<br />
Ask/Aquire/Appraise/Apply/Assess<br />
28<br />
Konklusion<br />
Kan vi stole på studiets konklusion (bias, statistisk<br />
usikkerhed og klinisk relevans)<br />
nej<br />
ja glem det<br />
Kan vi generalisere resultaterne til vores patient?<br />
nej<br />
ja glem det<br />
Tilbyd patienten behandling<br />
(effekt, bivirkninger, pris)<br />
29<br />
Anvendelse <strong>af</strong> <strong>evidens</strong>en<br />
Patientens problem præsenteres<br />
Patientens problem løses<br />
1. Klinisk spørgsmål formuleres<br />
2. Evidens identificeres<br />
3. Evidens vurderes kritisk<br />
4. Evidens anvendes<br />
5. Evaluering <strong>af</strong> læringsstrategi<br />
26<br />
5
Change language