Kroniske lændesmerter - Center for Muskuloskeletal Fysioterapi
Kroniske lændesmerter - Center for Muskuloskeletal Fysioterapi
Kroniske lændesmerter - Center for Muskuloskeletal Fysioterapi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Modic… hvad så??<br />
Inge Ris,<br />
specialist i <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong>,<br />
DipMT, Master Rehabilitering<br />
Fra: René Descartes.<br />
L'homme de Rene<br />
Descartes. 1664<br />
www.cfmf.dk<br />
Smerte<strong>for</strong>ståelse<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Kroniske</strong> <strong>lændesmerter</strong><br />
• Formidling af de neurofysiologiske<br />
ændringer<br />
• Vejledning i kopingsstrategier<br />
www.cfmf.dk<br />
Smerteoplevelse ved<br />
kroniske smerter<br />
Øget oplevelser af smertefulde stimuli: hyperalgesi<br />
Oplevelser af ikke smertefulde stimuli som smerter:<br />
allodyni<br />
Central sensitivering<br />
– Definition:<br />
En øget respondering af centrale, smerter signalerende<br />
neuroner på input fra lav-tærskel receptorer<br />
(Meyer 1995)<br />
– Smerter førende baner på spinal og cerebral niveau er<br />
sensitiveret.<br />
www.cfmf.dk<br />
1
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Neurofysiologi<br />
sensitivering<br />
• Akutte smerter – vedvarende fyring fra nociceptorer på dorsal<br />
horn<br />
• Sensitivering dorsal horn<br />
• Øget neurotransmitters: glutamat, substans P<br />
• Øget postsynaptisk aktivitet via hypereksitering af NMDA<br />
receptorer af interneuroner<br />
• Summation over tid: wind up (øget elektriske impulser på spinal<br />
niveau ved C-fiber stimulering hver 3.sek.)<br />
• Sensoriske afferente<br />
fibre: Aδ, C og Aβ<br />
• Descenderende fra<br />
hjernen: kontrol<br />
sensoriske input, stress<br />
kontrol centre<br />
• Lokale interneuroner<br />
Arthritis Research Campaign<br />
2004 - Registered Charity<br />
No. 207711<br />
CENTRAL SENSITIVERING<br />
www.cfmf.dk<br />
Dorsal hornen<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Dorsal horn<br />
www.cfmf.dk<br />
Sensitivering Dorsalhorn<br />
• I 2 uger fra en ny smerter:<br />
ekstra interneuroner mellem<br />
Aβ og Aδ og C<br />
• Abnorme smertereaktioner på<br />
stimulering af Aβ<br />
• Øget receptorfelt: større<br />
områder der kan modtage<br />
smerteimpulser. Starter 6 – 8<br />
timer efter skade. (x15)<br />
• Inhib. interneuron dør<br />
(Pennisi 1993, Brodal 1995,<br />
Meeus 2007)<br />
www.cfmf.dk<br />
2
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Kroniske</strong> smerter<br />
Til patienten<br />
1. 1 stimulus øges mange gange inden hjerne<br />
modtager beskeden<br />
2. Kortslutning af <strong>for</strong>skellige nerver i<br />
rygmarven: bevægelser gør ondt, træning<br />
gør ondt, berøring gør ondt<br />
3. Kan ikke ses på X-billede, scanning<br />
4. Ingen behandler som kan finde ”knappen”<br />
5. Det er ikke psykisk<br />
www.cfmf.dk<br />
Neuromatrix<br />
• Kroppens selv-identitet: fantomsmerter, allodyni.<br />
• Genetisk indbyggede matrix (= oprindelsessted) af<br />
neuroner <strong>for</strong>met af erfaringer, viden, kultur – danner<br />
karakteristiske nerveimpulsmønstre.<br />
• Loops mellem talamus, cortex, limbiske system: dvs<br />
indflydelse fra nociception, erfaring, viden og adfærd.<br />
• Dannelse af neurosignature, individuelt <strong>for</strong>skellige<br />
reaktioner<br />
• Smerter er multidimensionelle: dannet af<br />
”neurosignature” - nervemønstre fra stort neuralt<br />
netværk, neuromatrix<br />
(Moseley GL2003, Melzack R 1999)<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Hjernen<br />
”All pain is in the brain”<br />
www.cfmf.dk<br />
Neurosignature<br />
Cortex-thalamus-limbic system output:<br />
• Adfærd: isolation<br />
• Neurofysiologisk: sensitivering central, dorsal<br />
hornet<br />
• Affektive, emotionel: depression<br />
• Endokrin: svækkelse immun <strong>for</strong>svar<br />
• Motorisk- postural: ændring muskulær,<br />
neuromuskulær kontrol<br />
• Stress: kortison dannelse<br />
Melzack R ( 1999)<br />
www.cfmf.dk<br />
3
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Smerter er stress<br />
• Motoriske system:<br />
– Øget tonus, svage muskler<br />
• Sympatiske system: adrenalin<br />
• Endokrine system: kortison<br />
• Depressiv, nedsat koncentration,<br />
hukommelse<br />
www.cfmf.dk<br />
Kortison<br />
• Funktion: holder os i live!<br />
– kardiovaskulære funktioner<br />
– styring af homeostase<br />
– glykogen syntesen<br />
• Ved øget aktivitet:<br />
– aktiver overlevelses-mekanismer,<br />
– minimerer immun system, heling, kønsdriften, <strong>for</strong>døjelses<br />
system, hukommelse<br />
• Langvarig øget:<br />
– Kardiovaskulære sygdomme pga fedtlagring<br />
– Osteoporose pga manglende celleopbygning<br />
– Depression, nedsat hukommelse, indlæring<br />
– Diabetes mellitus, gigt sygdomme (autoimmun. sygdomme)<br />
– Øget (pro)-inflammation<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Adrenalin<br />
Adrenalin ved langvarig stress/smerter:<br />
– Hjerterbanken, svedetur, øget blodtryk,<br />
mavesår, kulde, svedende, glukose i blodet,<br />
frigøre fedtsyrer<br />
– Stimulerer smerter<br />
– Sensitiverer dorsal rod ganglion<br />
Svag parasympatikus:<br />
– Sover dårligt, heler dårligt, <strong>for</strong>døjelses<br />
problemer, nedsat seksuel lyst<br />
www.cfmf.dk<br />
Inhibering<br />
descenderende baner<br />
• Manglende inhibering fra descenderende<br />
baner<br />
– Fra midthjernen til dorsal horn: styring og<br />
undertrykker neuronal aktivitet<br />
– F.eks. isometriske øvelser og ærob træning øger<br />
opoide og smerterinhiberende mekanismer hos<br />
raske, men øger smerter hos fibromyalgi<br />
patienter.<br />
(Nijs, 2009)<br />
www.cfmf.dk<br />
4
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Forståelse:<br />
angst, <strong>for</strong>ventning<br />
Ændret sensorisk<br />
input: allodyni,<br />
hyperalgesi<br />
Ændret motorik:<br />
triggerpunkter,<br />
motorisk dysbalance<br />
SMERTEOPLEVELSE OG REAKTIONER<br />
Smerter: kognitiv, sensorisk<br />
Adfærd: social, aktiv vs. passiv, koping strategier<br />
Hormonelt: kortison, immunsystem, endorfine<br />
KRONISKE<br />
MODIC<br />
SMERTER<br />
www.cfmf.dk<br />
www.cfmf.dk<br />
Kultur, erfaringer,<br />
ressourcer<br />
Autonome system,<br />
viscera<br />
Hormonelle<br />
påvirkninger<br />
Medicin,<br />
behandlinger<br />
Ændringer<br />
immunsystem<br />
Khalsa, 2003<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Kroniske</strong> smerter<br />
til Patienten<br />
1. Det er ikke psykisk<br />
2. Psykiske tilstande påvirker smerter, på godt og<br />
ondt.<br />
3. Smerter er stress.<br />
4. Stress <strong>for</strong>værrer smerter.<br />
5. Ingen appetit, dårlig nattesøvn, manglende<br />
seksuel lyst, oppustet mave, diare eller<br />
<strong>for</strong>stoppelser.<br />
6. Dårlig koping, ked af det, frustration, vrede<br />
øger smerter.<br />
7. Egen endorfin produktion (glade tanker)<br />
dæmper smerter.<br />
8. God træning dæmper smerter<br />
www.cfmf.dk<br />
5
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koping med kroniske<br />
smerter<br />
• In<strong>for</strong>mation<br />
• Ændre adfærd<br />
• Pacing<br />
• Sætte mål<br />
• (Træning Flemming Enoch)<br />
www.cfmf.dk<br />
Spørgsmål anamnese<br />
– Hvad gør det værre?<br />
• Hvad kan du?<br />
– Hvor længe varer det, før det bliver<br />
værre?<br />
• Hvor lang tid kan du sidde, gå, stå?<br />
– Hvilke funktioner kan du ikke mere?<br />
• Hvad vil du opnå?<br />
• Hvordan er din vejrtrækning?<br />
• Hvordan sover du?<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Spørgsmål i anamnesen<br />
• Hvad gør din smerter ved din krop? Og ved dig?<br />
• Hvad er årsag til dine smerter?<br />
• Hvad tror du kan hjælpe dig?<br />
• Har du ændret dine aktiviteter?<br />
• Har du været ked af det, vred, angst, ensom;<br />
undgår selskab med andre?<br />
• Hvordan reagerer din familie? dit arbejde?<br />
• Tror du at du kommer på arbejde igen?<br />
Inden vi kan gå i gang:<br />
www.cfmf.dk<br />
Koopings strategier<br />
• Medicinering: ikke ved smerte<strong>for</strong>værring, men<br />
konstant smertedækkende<br />
• Nattesøvn: finde teknikker til opnå hvile som<br />
afspændnig, mindfullness<br />
• Afklaring behov <strong>for</strong> behandling ved<br />
depression, stress<br />
• Valg 1 område ud som kampplads<br />
www.cfmf.dk<br />
6
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koopings strategier<br />
In<strong>for</strong>mation<br />
• Ændrer smerteoplevelse<br />
• Øger bevægelser, men ikke egen<br />
oplevelse af bedring af funktion<br />
(Moseley 2004)<br />
www.cfmf.dk<br />
Koopings strategier<br />
Ændrer adfærd<br />
– Beskæftigelse med endorfin dannende<br />
aktiviteter, ”find glade ting”<br />
– Håndtering af angst<br />
– Bryde social isolation<br />
– (kognitiv terapi: adfærd, tanker, følelser)<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
1. Lektion: Hvad er normale smerter?<br />
2. Lektion: Hvad er abnorme/komplekse kroniske<br />
smerter?<br />
3. Lektion: Hvilke konsekvenser har kroniske smerter?<br />
4. Lektion: Hvad gør smerter værre og hvordan kan du<br />
lindre smerter?<br />
5. Lektion: Hvad gør stress ved dig og dine smerter?<br />
6. Lektion: Hvordan kan du øge dine aktiviteter uden at<br />
smerterne bliver værre?<br />
Explan Pain, Butler, Moseley<br />
Koopings strategier<br />
In<strong>for</strong>mation<br />
www.cfmf.dk<br />
Koopings strategier<br />
Ændrer adfærd<br />
• Værktøjskasse ved smerter:<br />
– Mindfullness, være i nuet<br />
– Afspænding, respirationsøvelser<br />
– Musik<br />
– Billeder<br />
– Læse/lydbog<br />
– Øvelser<br />
– Gåtur<br />
www.cfmf.dk<br />
7
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koopings strategier<br />
Ændrer adfærd<br />
Angst: hvad hvis det bliver værre?<br />
Fokus på smerter: ”det føles <strong>for</strong>færdeligt”<br />
Fornemmelse af manglende kontrol:”jeg kan ikke klare det”<br />
Gør noget drastisk:<br />
Medicin<br />
Overaktivitet<br />
Hvile<br />
PANIK: ”jeg er uduelig, kan ingenting”<br />
Mister tillid: følelse af fiasko<br />
www.cfmf.dk<br />
Undgå situationen,<br />
Isolering<br />
Koopings strategier<br />
Pacing<br />
• Ondt cirkel: Aktivitet – Smerter - Hvile<br />
• Ulemper:<br />
– Smerter bestemmer<br />
– Smerter <strong>for</strong>værres over længere tid<br />
– Svært at planlægge noget<br />
– Perioder med meget hvile, dårligere <strong>for</strong>m<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koopings strategier<br />
Ændrer adfærd<br />
Angst: anerkend problemet, ” jeg kan klare det”<br />
smerter<br />
Fokus på kontrol: ”hvad kan jeg gøre, værktøjer”<br />
Fornemmelse af kontrol:”jeg tager 1 trin ad gange”<br />
Succes: ”jeg styrer situationen”<br />
Tillid: følelse succes: ”det klarer jeg næste gang”<br />
www.cfmf.dk<br />
Koopings strategier<br />
”den onde cyklus”<br />
Overaktivitet Overaktivitet<br />
Overaktivitet<br />
Hvile<br />
Hvile<br />
www.cfmf.dk<br />
tid<br />
Smerte-<br />
grænse<br />
8
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koopings strategier<br />
Pacing<br />
• Tage ofte korte pauser, i sted <strong>for</strong><br />
arbejde am , hvile pm<br />
• Gradvis øgning af aktivitet<br />
• Del opgaver i mindre opgaver: 3 x<br />
handler, i sted <strong>for</strong> 1 x<br />
www.cfmf.dk<br />
Koopings strategier<br />
Pacing<br />
• Pacing i træning<br />
– Patientvalgt aktivitet:<br />
gå, cykle, svømme,<br />
stavgang<br />
– Borg skala mell. 9 – 14<br />
– Varighed mell. 5 – 15<br />
min.<br />
– Hver 2. uge: øger med 2<br />
– 5 min. hvis Borg < 14<br />
– Op til 30 min.<br />
<strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>for</strong><br />
– Over 30 min: øger<br />
intensitet, f.eks.<br />
<strong>Center</strong><br />
Første 10 min Borg<br />
over 15<br />
www.cfmf.dk<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Koopings strategier<br />
Pacing<br />
• Find en aktivitet, som er let (og sjov)<br />
– Find antal gentagelser, tid det kan gøres uden<br />
<strong>for</strong>værring<br />
• Find baseline, 20 % under det<br />
– Find en rimelig progrediering, også når<br />
smerter er værre<br />
– Planlæg <strong>for</strong>løbet, sæt det i skema<br />
• Realistisk<br />
• Opnåeligt<br />
• Relevant<br />
www.cfmf.dk<br />
Kopingsstrategier<br />
målsætning<br />
• Specifik<br />
• På lang sigt og delmål på kort sigt<br />
www.cfmf.dk<br />
9
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
Aktivitet<br />
Øvelser 10 min.<br />
Kopingsstategier<br />
Målsætningsskema<br />
mand tirsd onsd torsd fred lørd sønd<br />
Handler 1 x 1 x<br />
Gå tur 15 min. 15 min.<br />
Synger 5 min. 5 min. 5 min. 6 min. 6 min. 6 min. 7 min.<br />
Antal 15<br />
min.<br />
pause<br />
www.cfmf.dk<br />
Forståelse af problem:<br />
• Udredning af smerteårsag<br />
• Forskel akut - kronisk<br />
Målsætninger<br />
• Afklare barrierer<br />
• Muligheder <strong>for</strong> håndtering<br />
Kurs ændring:<br />
• Pacing,<br />
• Ændre uhensigtsmæssige tanker,<br />
• Afspænding<br />
• Træningsprogram<br />
• Nattesøvn, medicin<br />
• Bedre sociale relationer<br />
www.cfmf.dk<br />
Afklaring behandlingsmuligheder<br />
• Lære at leve med smerter<br />
• Accept<br />
Vedligeholdelse:<br />
• Håndtere tilbagefald<br />
• Håndtere stress<br />
• Tilbage til arbejde,<br />
motion, social liv<br />
• Samarbejde med<br />
sundhedskontaktperson<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
• Træning<br />
Koopingsstrategier<br />
– Patienterne kan ikke meget!<br />
– Mindske angst <strong>for</strong> bevægelser<br />
– Respirations øvelser<br />
– Specifik træning med fokus på stabilitet,<br />
kontrol<br />
www.cfmf.dk<br />
Tak <strong>for</strong> opmærksomhed<br />
www.cfmf.dk<br />
10
Litteratur<br />
• Brodal P 1995: SentralNerveSystemet. Tano, Oslo<br />
• http://www.backpaineurope.org/web/files<br />
/WG2_Guidelines.pdf downloaded 13.04.06<br />
• Gif<strong>for</strong>d L 1999: noter fra kursus: The Clinical<br />
Biology of aches and pains.<br />
• Gif<strong>for</strong>d, L 1998: Topical issues in Pain. Whiplash.<br />
Kap.2. NOI Press, Cornwall<br />
• Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A,<br />
Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio<br />
-psycho-social rehabilitation <strong>for</strong> chronic low-back<br />
pain. The Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews 2002, Issue 1.<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
www.cfmf.dk<br />
• Pennisi E 1993: Racked with Pain. Oversættelse i MTNyt<br />
1993 Ris, I<br />
• Smeets R et al 2006: Reduction of pain catastrophizing<br />
mediates the outcome of both physical and cognitive<br />
-behavoiral treatment in CLBP. Journ of Pain Vol 7, no 4<br />
pp261-271<br />
• Strong J e.a. 2002: Pain a textbook <strong>for</strong> therapists.<br />
Churchill Livingstone<br />
• van Tulder M., Koes B. and Bouter L. 1996: Oral<br />
presentation: A systematic review of the efficacy of<br />
common interventions <strong>for</strong> chronic low back pain .<br />
Adelaide.<br />
• Waddell G. 1998: The back pain revolution. Churchill<br />
Livingstone<br />
• Wessels T, van Tulder M et al 2006: What predicts<br />
outcome in non-operative treatments of chronic low back<br />
pain? A systematic review. www.cfmf.dk Eur Spine J. 2006 Mar 31<br />
Litteratur<br />
• Kahlsa P 2004: Biomechanics of musculoskeltal pain:<br />
dynamics of the neuromatrix. J. of<br />
Electromyography and Kinesiology 14: 109-120<br />
• Main C.J., Spanswick C.C 2001: Pain management, an<br />
interdisciplinary approach. ChurchillLivingstone<br />
• Melzack R 1999: From the gate to the neuromatrix.<br />
Pain suppl 6, S121-S126<br />
• Melzack R 1999: Pain – an overview. Acta Anaes.<br />
Scand. 43: 880-884<br />
• Ostelo RWJG, Tulder MW van, Vlaeyen JWS,<br />
Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ.<br />
Behavioural treatment <strong>for</strong> chronic low-back pain.<br />
The Cochrane Database of Systematic Reviews<br />
2004, Issue 3.<br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
<strong>Center</strong> <strong>for</strong> <strong>Muskuloskeletal</strong> <strong>Fysioterapi</strong><br />
www.cfmf.dk<br />
www.cfmf.dk<br />
11
Change language