Kerteminde kommune
Kerteminde kommune
Kerteminde kommune
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Temadag om indsatsen for ældre og<br />
apopleksiramte<br />
En historie fra hverdagen om en borgers forløb<br />
fra Neurorehabiliteringen Ringe - gennem<br />
udskrivelse - til fortsat rehabilitering i <strong>Kerteminde</strong><br />
Kommune.
Hvem er vi?<br />
Team træning, aktivitet og rehabilitering<br />
• Rehabiliterende terapeuter<br />
Ane Koefoed-Toft, Rikke Ipsen<br />
• Trænende terapeuter<br />
• Aktivitetsmedarbejdere<br />
• Teamleder<br />
Trine Gisselmann
Hvordan er vi organiseret set i forhold til tilbud om<br />
rehabilitering efter apopleksi?<br />
Paletten<br />
Myndigheds<br />
delen<br />
Hjerneskade<br />
konsulent<br />
Voksen<br />
forvaltningen<br />
NEUROTEAM<br />
visitator RehabiliteringsSygeplejerske<br />
enhed<br />
Hjemme<br />
plejen<br />
Hverdags<br />
rehabilitering<br />
Trænende<br />
terapeuter<br />
Aktivitets<br />
team
Kommunikation i forbindelse med udskrivelse<br />
Ringe<br />
Neurorehabiltering<br />
Forløbsplan<br />
Visitator<br />
Genoptrænings<br />
plan Neuroteam<br />
Kontakt og aftale om besøg i Ringe.<br />
Terapeut samt plejepersonale<br />
fra reh enhed besøger borger i<br />
Ringe.<br />
Der er fokus på Træning, forflytning<br />
og hjælpemidler, så der kan<br />
forberedes inden udskrivelse til reh.<br />
enhed.<br />
Ringe<br />
Rehabiliterende<br />
terapeuter –<br />
Rehabiliterings<br />
enheden
Rehabiliteringsenheden - Lindhøj<br />
• Personale – Teamleder, sygeplejersker, ssh,<br />
ssa, ergoterapeuter<br />
• Rehabiliteringsstuer – 17 stuer + 3 stuer<br />
• Ssh og ssa – faste kontaktpersoner.<br />
2 dag/2 aften på hver stue
Forløb på rehabiliteringsenheden<br />
SSH / SSA / sygeplejerske<br />
• Varslet af sygehus / hjemmepleje /<br />
hjemmesygeplejerske via visitator<br />
• Tilgængelige oplysninger på borgeren indhentes<br />
inden ankomst<br />
• Borgeren modtages ved ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden af kontaktperson på<br />
stuen<br />
• Kontaktperson indleder opholdet med<br />
rundvisning og modtagelsessamtale
Forløb på rehabiliteringsenheden<br />
Ergoterapeut<br />
• Varslet af sygehus / hjemmepleje /<br />
hjemmesygeplejerske via visitator<br />
• Ved behov kontakter ergoterapeuten<br />
udskrivende afdeling for yderligere oplysninger<br />
vedr. hjælpemidler / træning / forflytning, evt.<br />
besøg på udskrivende afdeling<br />
• Ergoterapeut ansvarlig for at nødvendige<br />
hjælpemidler er til stede ved ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden
Modtagelse af borger i rehabiliteringsenheden -<br />
ergoterapeut<br />
• Hurtigst muligt efter ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden: Samtale mellem borger<br />
og ergoterapeut ud fra ADL-taxonomi (analyse<br />
af ADL færdigheder)<br />
• ADL-taxonomi og samtale danner grundlag for<br />
målsætning af kort- og langsigtede mål for<br />
ophold og fremtid
Målmøde<br />
• Senest 3 hverdage efter ankomst afholdes<br />
målmøde i rehabiliteringsenheden<br />
• Tilstede ved målmøde: Borger/pårørende,<br />
kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske,<br />
ergoterapeut og visitator. Andre relevante<br />
samarbejdsparter indkaldes ved behov<br />
• Målmøde omhandler: Borgers nuværende<br />
situation, borgers ønsker/mål med opholdet,<br />
træning, ernæring, medicin, evt. undersøgelser<br />
der bør iværksættes, fremtiden (bolig, aktiviteter,<br />
mm.)
Træning<br />
• Ergoterapeut udarbejder træningsplan ud fra<br />
borgers opstillede mål<br />
• Træning - fysisk træning i træningssal.<br />
• Træning – i hverdagsaktiviteter<br />
• Kontakt til neuroteamet<br />
• Evt. inddragelse af <strong>kommune</strong>ns trænende<br />
fysioterapeuter
Hjemsendelse af borgere fra<br />
rehabiliteringsenheden.<br />
• Ergoterapeut er ansvarlig for indkaldelse til<br />
afsluttende målmøde, hvor borger/pårørende,<br />
kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske,<br />
ergoterapeut og visitator er til stede. Ved behov<br />
indkaldes andre relevante samarbejdsparter<br />
• Målmøde omhandler: hjemskrivelse, hjemmebesøg,<br />
boligform/indretning, hjælpe- midler,<br />
medicin, hjemmepleje, aktiviteter m.m.<br />
• Overdragelse til rehabiliterende ergoterapeuter i<br />
hverdagsrehabiliteringen
Hvordan får man hverdagsrehabilitering?<br />
1. Når borgere søger om hjælp eller personlig<br />
pleje første gang<br />
2. Ved ønske om udvidelse af hjælp.<br />
3. Alle borgere i et distrikt i <strong>Kerteminde</strong><br />
<strong>kommune</strong>, der får hjælp og hvor en<br />
rehabiliterende indsats umiddelbart vurderes at<br />
være relevant<br />
4. Henvendelser fra hjemmeplejen til<br />
ergoterapeuten, hvor det vurderes at hjælpen<br />
kan afsluttes
Hverdagsrehabilitering i <strong>Kerteminde</strong> <strong>kommune</strong><br />
• I samarbejde med borgeren, kontaktpersonen<br />
og rehabiliterende ergoterapeut bliver der<br />
opstillet mål og udarbejdet en handleplan<br />
• I hverdagen er det kontaktpersonen fra<br />
hjemmeplejen og borgeren, der arbejder<br />
sammen mod målet om mere selvhjulpenhed og<br />
livskvalitet<br />
• Rehabiliterende ergoterapeut revurderer<br />
løbende indsatsen<br />
• Samarbejdet mellem borger, kontaktperson,<br />
rehabiliterende ergoterapeut og visitation har<br />
vist sig at have en god effekt
Tæt samarbejde med….<br />
• Borgeren/pårørende:Støtte og motivation til at<br />
blive mere selvstændige i hverdagen – sætte<br />
mål. Dette i et tæt samarbejde med<br />
kontaktpersonerne fra Hjemmeplejen<br />
• Medarbejderne fra Hjemmeplejen:<br />
Sparring/erfaringsudveksling, faglige input, fokus<br />
på indsatserne og møder hver 14. dag<br />
• Visitationen: Visitere til indsatserne. Vigtigt med<br />
nyhenvisningerne
Tæt samarbejde med….<br />
• Ergoterapeuterne fra rehabiliteringsenheden –<br />
ved overdragelse af borgere til eget hjem<br />
• Trænende terapeuter<br />
• Aktivitetscentrene i <strong>kommune</strong>n<br />
• Neuroteamet: En af de rehabiliterende<br />
ergoterapeuter er en del af neuroteamet i<br />
<strong>kommune</strong>n
…og hvad sker der så?<br />
Familie<br />
Hverdagsrehabilitering<br />
Aktivitetstilbud<br />
BORGER<br />
Vederlagsfri<br />
Fys.<br />
Paletten Genoptræningsforløb<br />
Hjerneskadekonsulent<br />
Venner<br />
Rejser<br />
Fritid<br />
Netværk<br />
Handicapidræt<br />
Arbejde
Change language