Kerteminde kommune
Kerteminde kommune
Kerteminde kommune
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Temadag om indsatsen for ældre og<br />
apopleksiramte<br />
En historie fra hverdagen om en borgers forløb<br />
fra Neurorehabiliteringen Ringe - gennem<br />
udskrivelse - til fortsat rehabilitering i <strong>Kerteminde</strong><br />
Kommune.
Hvem er vi?<br />
Team træning, aktivitet og rehabilitering<br />
• Rehabiliterende terapeuter<br />
Ane Koefoed-Toft, Rikke Ipsen<br />
• Trænende terapeuter<br />
• Aktivitetsmedarbejdere<br />
• Teamleder<br />
Trine Gisselmann
Hvordan er vi organiseret set i forhold til tilbud om<br />
rehabilitering efter apopleksi?<br />
Paletten<br />
Myndigheds<br />
delen<br />
Hjerneskade<br />
konsulent<br />
Voksen<br />
forvaltningen<br />
NEUROTEAM<br />
visitator RehabiliteringsSygeplejerske<br />
enhed<br />
Hjemme<br />
plejen<br />
Hverdags<br />
rehabilitering<br />
Trænende<br />
terapeuter<br />
Aktivitets<br />
team
Kommunikation i forbindelse med udskrivelse<br />
Ringe<br />
Neurorehabiltering<br />
Forløbsplan<br />
Visitator<br />
Genoptrænings<br />
plan Neuroteam<br />
Kontakt og aftale om besøg i Ringe.<br />
Terapeut samt plejepersonale<br />
fra reh enhed besøger borger i<br />
Ringe.<br />
Der er fokus på Træning, forflytning<br />
og hjælpemidler, så der kan<br />
forberedes inden udskrivelse til reh.<br />
enhed.<br />
Ringe<br />
Rehabiliterende<br />
terapeuter –<br />
Rehabiliterings<br />
enheden
Rehabiliteringsenheden - Lindhøj<br />
• Personale – Teamleder, sygeplejersker, ssh,<br />
ssa, ergoterapeuter<br />
• Rehabiliteringsstuer – 17 stuer + 3 stuer<br />
• Ssh og ssa – faste kontaktpersoner.<br />
2 dag/2 aften på hver stue
Forløb på rehabiliteringsenheden<br />
SSH / SSA / sygeplejerske<br />
• Varslet af sygehus / hjemmepleje /<br />
hjemmesygeplejerske via visitator<br />
• Tilgængelige oplysninger på borgeren indhentes<br />
inden ankomst<br />
• Borgeren modtages ved ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden af kontaktperson på<br />
stuen<br />
• Kontaktperson indleder opholdet med<br />
rundvisning og modtagelsessamtale
Forløb på rehabiliteringsenheden<br />
Ergoterapeut<br />
• Varslet af sygehus / hjemmepleje /<br />
hjemmesygeplejerske via visitator<br />
• Ved behov kontakter ergoterapeuten<br />
udskrivende afdeling for yderligere oplysninger<br />
vedr. hjælpemidler / træning / forflytning, evt.<br />
besøg på udskrivende afdeling<br />
• Ergoterapeut ansvarlig for at nødvendige<br />
hjælpemidler er til stede ved ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden
Modtagelse af borger i rehabiliteringsenheden -<br />
ergoterapeut<br />
• Hurtigst muligt efter ankomst til<br />
rehabiliteringsenheden: Samtale mellem borger<br />
og ergoterapeut ud fra ADL-taxonomi (analyse<br />
af ADL færdigheder)<br />
• ADL-taxonomi og samtale danner grundlag for<br />
målsætning af kort- og langsigtede mål for<br />
ophold og fremtid
Målmøde<br />
• Senest 3 hverdage efter ankomst afholdes<br />
målmøde i rehabiliteringsenheden<br />
• Tilstede ved målmøde: Borger/pårørende,<br />
kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske,<br />
ergoterapeut og visitator. Andre relevante<br />
samarbejdsparter indkaldes ved behov<br />
• Målmøde omhandler: Borgers nuværende<br />
situation, borgers ønsker/mål med opholdet,<br />
træning, ernæring, medicin, evt. undersøgelser<br />
der bør iværksættes, fremtiden (bolig, aktiviteter,<br />
mm.)
Træning<br />
• Ergoterapeut udarbejder træningsplan ud fra<br />
borgers opstillede mål<br />
• Træning - fysisk træning i træningssal.<br />
• Træning – i hverdagsaktiviteter<br />
• Kontakt til neuroteamet<br />
• Evt. inddragelse af <strong>kommune</strong>ns trænende<br />
fysioterapeuter
Hjemsendelse af borgere fra<br />
rehabiliteringsenheden.<br />
• Ergoterapeut er ansvarlig for indkaldelse til<br />
afsluttende målmøde, hvor borger/pårørende,<br />
kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske,<br />
ergoterapeut og visitator er til stede. Ved behov<br />
indkaldes andre relevante samarbejdsparter<br />
• Målmøde omhandler: hjemskrivelse, hjemmebesøg,<br />
boligform/indretning, hjælpe- midler,<br />
medicin, hjemmepleje, aktiviteter m.m.<br />
• Overdragelse til rehabiliterende ergoterapeuter i<br />
hverdagsrehabiliteringen
Hvordan får man hverdagsrehabilitering?<br />
1. Når borgere søger om hjælp eller personlig<br />
pleje første gang<br />
2. Ved ønske om udvidelse af hjælp.<br />
3. Alle borgere i et distrikt i <strong>Kerteminde</strong><br />
<strong>kommune</strong>, der får hjælp og hvor en<br />
rehabiliterende indsats umiddelbart vurderes at<br />
være relevant<br />
4. Henvendelser fra hjemmeplejen til<br />
ergoterapeuten, hvor det vurderes at hjælpen<br />
kan afsluttes
Hverdagsrehabilitering i <strong>Kerteminde</strong> <strong>kommune</strong><br />
• I samarbejde med borgeren, kontaktpersonen<br />
og rehabiliterende ergoterapeut bliver der<br />
opstillet mål og udarbejdet en handleplan<br />
• I hverdagen er det kontaktpersonen fra<br />
hjemmeplejen og borgeren, der arbejder<br />
sammen mod målet om mere selvhjulpenhed og<br />
livskvalitet<br />
• Rehabiliterende ergoterapeut revurderer<br />
løbende indsatsen<br />
• Samarbejdet mellem borger, kontaktperson,<br />
rehabiliterende ergoterapeut og visitation har<br />
vist sig at have en god effekt
Tæt samarbejde med….<br />
• Borgeren/pårørende:Støtte og motivation til at<br />
blive mere selvstændige i hverdagen – sætte<br />
mål. Dette i et tæt samarbejde med<br />
kontaktpersonerne fra Hjemmeplejen<br />
• Medarbejderne fra Hjemmeplejen:<br />
Sparring/erfaringsudveksling, faglige input, fokus<br />
på indsatserne og møder hver 14. dag<br />
• Visitationen: Visitere til indsatserne. Vigtigt med<br />
nyhenvisningerne
Tæt samarbejde med….<br />
• Ergoterapeuterne fra rehabiliteringsenheden –<br />
ved overdragelse af borgere til eget hjem<br />
• Trænende terapeuter<br />
• Aktivitetscentrene i <strong>kommune</strong>n<br />
• Neuroteamet: En af de rehabiliterende<br />
ergoterapeuter er en del af neuroteamet i<br />
<strong>kommune</strong>n
…og hvad sker der så?<br />
Familie<br />
Hverdagsrehabilitering<br />
Aktivitetstilbud<br />
BORGER<br />
Vederlagsfri<br />
Fys.<br />
Paletten Genoptræningsforløb<br />
Hjerneskadekonsulent<br />
Venner<br />
Rejser<br />
Fritid<br />
Netværk<br />
Handicapidræt<br />
Arbejde
Change language