Revised Cambridge Behavioural Inventory (CBI-R)

剑桥行为检查修正量表 (CBI-R)
病人护理人填写
您的姓名:_____________________________________________ 填写日期:___/___/___
患者姓名: _____________________________ 与患者的关系_____________
我们会问一些您注意到的患者行为改变的问题,对帮助评估患者病情而言,您的意见是非常重要
的。
请仔细阅读每一个问题的描述,然后在“频率”标题下选择适当的数字并画圈,这个频率能最好
的说明患者的行为改变。
有些生活技能问题可能不适用,比如您照料的患者从来不去购物中心,可以填 N/A(不适用) 。
所有问题都是关于患者最近一个月的行为改变。
0
从来没有
1
一月内偶而几次
2
每周几次
3
每天都出现
4
每天都出现
并且症状持续
记忆和定向力
频率
对每天发生的事情记忆力较差(如对话、旅途等) 0 1 2 3 4
一次次的重复问同一问题 0 1 2 3 4
丢失或错放东西 0 1 2 3 4
忘记熟人的名字 0 1 2 3 4
忘记物体和事情的名字 0 1 2 3 4
阅读或者看电视时不能专注 0 1 2 3 4
忘记日期 0 1 2 3 4
在不熟悉的环境中容易迷惑或糊涂 0 1 2 3 4
日常生活技能
难以使用电器(如电视、收音机、电饭锅、洗衣机) 0 1 2 3 4
书写困难(如写信、圣诞贺卡、名单等) 0 1 2 3 4
打电话困难 0 1 2 3 4
准备热的饮料困难(如茶或咖啡) 0 1 2 3 4
处理财务困难 0 1 2 3 4
自理能力
梳洗困难(如剃须或化妆) 0 1 2 3 4
着装困难 0 1 2 3 4
没有帮助的情况下饮食困难 0 1 2 3 4
自己洗澡困难 0 1 2 3 4
异常行为
莫名其妙地感到幽默或大笑 0 1 2 3 4
大发雷霆 0 1 2 3 4
做事情不合作 0 1 2 3 4
令人尴尬的行为 0 1 2 3 4
粗鲁或毫无建树的评论 0 1 2 3 4
行事鲁莽 0 1 2 3 4
John R Hodges (版权所有)/ 黄越(主持中文翻译)

0
从来没有
1
一月内偶而几次
剑桥行为检查修正量表 (CBI-R)
2
每周几次
3
每天都出现
4
每天都出现
并且症状持续
情绪
哭泣 0 1 2 3 4
沮丧或者抑郁 0 1 2 3 4
不安或躁动 0 1 2 3 4
易激惹 0 1 2 3 4
信念
看到不存在的事物(视幻觉) 0 1 2 3 4
听到不存在的声音(听幻觉) 0 1 2 3 4
一些稀奇古怪的不现实的想法 0 1 2 3 4
饮食习惯
比以前更喜欢甜的食物 0 1 2 3 4
喜欢重复食用同一种食物 0 1 2 3 4
胃口比以前好,饭量增加 0 1 2 3 4
饮食不讲礼节,如将食物大口塞进嘴里 0 1 2 3 4
睡眠
夜间睡眠差 0 1 2 3 4
与以前相比,白天睡眠增加(如猫觉等) 0 1 2 3 4
固定不变的活动或行为
思想固执或想法固定 0 1 2 3 4
新出现的习惯,而且不容易劝改,如在固定的时间吃饭或者出去散步 0 1 2 3 4
经常看表好像预订好有事情要做 0 1 2 3 4
经常用同一表达方法或者相同的词语 0 1 2 3 4
主动性
对以前的兴趣不再那么有热情 0 1 2 3 4
对新事物没有兴趣 0 1 2 3 4
不再主动与朋友或家人保持联系 0 1 2 3 4
对家庭成员的忧虑或关心置之不理 0 1 2 3 4
感情淡漠 0 1 2 3 4
患者的其他情况:
非常感谢您花费时间来填写这个问卷
John R Hodges (版权所有)/ 黄越(主持中文翻译)