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Antrag auf Wohngeld (Lastenzuschuss) - (Thüringen) - Zentraler ...

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WOHNG-004-TH-FL – <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Wohngeld</strong> (<strong>Lastenzuschuss</strong>) - <strong>Thüringen</strong> - Stand 02/2013<br />

zentraler Formularpool <strong>Thüringen</strong><br />

noch<br />

23<br />

<strong>Antrag</strong>steller/in<br />

2. Haushaltsmitglied<br />

3. Haushaltsmitglied<br />

4. Haushaltsmitglied<br />

5. Haushaltsmitglied<br />

f)<br />

a)<br />

b)<br />

c)<br />

d)<br />

e)<br />

f)<br />

g)<br />

d) Geburtsdatum/Geburtsort<br />

g) Staatsangehörigkeit<br />

(z. B. BRD oder andere)<br />

Art der Einnahmen/Einkünfte<br />

Bitte jede Art<br />

einzeln <strong>auf</strong>führen, z. B.:<br />

– Lohn/Gehalt<br />

– in- und ausländische Renten<br />

(z. B. Altersrente,<br />

Erwerbsunfähigkeitsrente,<br />

Witwenrente, Waisenrente)<br />

– Weihnachtsgeld/Urlaubsgeld<br />

– BAföG / Berufsausbildungsbeihilfe<br />

(BAB)<br />

– Arbeitslosengeld (I)<br />

– Krankengeld<br />

– Elterngeld<br />

– Zinsen aus Kapitalvermögen<br />

– Unterhaltsleistungen<br />

– aus Vermietung und<br />

Verpachtung<br />

– Abfindungen<br />

– Art der Transferleistung<br />

(z. B. ALG II)<br />

1 2<br />

3<br />

4<br />

a)<br />

b)<br />

c)<br />

d)<br />

e)<br />

f)<br />

a)<br />

b)<br />

c)<br />

d)<br />

e)<br />

f)<br />

a)<br />

b)<br />

c)<br />

d)<br />

e)<br />

f)<br />

a) Familienname<br />

b) Geburtsname u. Geschlecht<br />

(m = männlich, w = weiblich)<br />

c) Vorname/n (Rufname)<br />

e) Verwandtschafts- bzw.<br />

Partnerschaftsverhältnis zum<br />

<strong>Wohngeld</strong>berechtigten<br />

f) z. Zt. ausgeübte Tätigkeit<br />

g) deutsch<br />

g) deutsch<br />

g) deutsch<br />

g) deutsch<br />

deutsch<br />

m w<br />

m w<br />

m w<br />

m w<br />

Bei mehr als 5 Haushaltsmitgliedern verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.<br />

Blatt 6 von 9<br />

täglich<br />

wöchentlich<br />

monatlich<br />

jährlich<br />

5 6 7<br />

Höhe der<br />

Einkünfte /<br />

Einnahmen<br />

Betragsangaben<br />

in Euro<br />

8<br />

Werden<br />

Steuern<br />

vom<br />

Einkommen<br />

entrichtet?<br />

9<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

Werden lfd.<br />

Pflichtbeiträge<br />

zur<br />

gesetzlichen<br />

Rentenversicherung<br />

oder lfd.<br />

vergleichbare<br />

freiwillige<br />

Beiträge an<br />

private<br />

Versicherungen<br />

entrichtet?<br />

(z.B. Altersvorsorge)<br />

10<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

Werden lfd.<br />

Pflichtbeiträge<br />

oder<br />

freiwillige<br />

Beiträge zur<br />

gesetzlichen<br />

Kranken- u.<br />

Pflegeversicherung<br />

oder lfd.<br />

vergleichbare<br />

freiwillige<br />

Beiträge an<br />

private<br />

Versicherungen<br />

entrichtet?<br />

11<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja<br />

nein<br />

ja

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