Pflegeprotokoll

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Äußere Merkmale Körperhaltung Hautfarbe Methode Ergebnis Körperproportionen Körpervenen Augen Hauttemperatur und Feuchtigkeit Motorik Sensibilität Körpertemperatur Blutdruck Pulsfrequenz Atemfrequenz Harnbefund Auskultation der Bauch- und Brusthöhle keine Besonderheiten Auffälligkeiten, stichwortartig, z. B. gebeugt z. B. ikterisch, blaß, gerötet z. B. Schwellung der Beine, aufgetriebener Leib z. B. dicke Halsvenen z. B. weite Pupillen, gelbe Skleren z. B. Kaltschweißigkeit z. B. Lähmung einer Körperhälfte z. B. kein Gefühl in den Zehen axillär ° C, rektal ° C / mm Hg /min /min Teststreifen: Erythrozyten Zucker andere Befunde stichwortartig __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ unauffällig pathologischer Befund (stichwortartig), z. B. fehlendes Atemgeräusch linke Thoraxseite __________________________________________ Wunden unauffällig pathologisch, z. B. Entzündungszeichen __________________________________________ Psychische Situation unauffällig pathologisch, z. B. verwirrt, ängstlich __________________________________________ Tastbefund des Bauches unauffällig pathologisch, z. B. stark aufgetrieben __________________________________________
Methode Ergebnis Schmerzen: Anamnese undTastbefund keine Schmerzen Schmerzen - wo? stichwortartig: z. B. im Unterbauch, rechtes Handgelenk __________________________________________ __________________________________________ Bewußstein unauffällig pathologisch, z. B. schläfrig __________________________________________ __________________________________________ Sprache unauffällig pathologisch, z. B. verwaschen __________________________________________ __________________________________________ Bewegungen unauffällig pathologisch, z. B. unruhig __________________________________________ __________________________________________ Zeichen von Verletzungen keine Verletzungszeichen, z. B. Kopfplatzwunde __________________________________________ __________________________________________ Zustand nach Vorbehandlung: nein ja, welche: z. B. Radiojodtherapie d. Schilddrüse vor 2 Jahren oder Oberbauchoperation von 3 Tagen __________________________________________ Aus der Anamnese: Begleiterkrankungen __________________________________________ keine bekannt ja, welche __________________________________________ __________________________________________ Sonstiges _______________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Seite 1: Allgemeine Diagnostik Diagnose Das

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