Komplikationen Neuraxialer Blockaden

Komplikationen
Neuraxialer Blockaden
29. Workshop Regionalanästhesie
Neubrandenburg g 07.-10.05.2011
K. Mauermann
Subduraler Block
Verzögert einsetzender und unerwartet hoher Block
Ähnelt eher einer hohen Epiduralanästhesie als einer
hohen Spinalanästhesie
– fehlende - wenig ausgeprägte motorische Blockade
– fehlender/leicht zu behandelnder Blutdruckabfall
– Seitendifferenz
– „fleckige“ Anästhesie
Störung der Atmung (ED subduraler Block)
Ausgedehnte Blockade
– Beteiligung der Hirnnerven
– Horner-Syndrom
Subkutane Phlegmone nach
Epiduralkatheter
3
5
„Früh“-Komplikationen
– Blutdruckabfall, Bradykardie, Herzstillstand
– Totale Spinalanästhesie
– Subduraler Block
„Spät“-Komplikationen
–Harnverhalt
– PPostspinaler t pin l Kopfschmerz K pf hm (PDPH)
– Postspinaler Rückenschmerz
– Neurologische Komplikationen
• Cauda-equina-Syndrom
• Paraparese/Paraplegie
– Spondylodiszitis
Atemdepression durch Opioide (AF, PaO2, PaCO2) 1.005 Prozesse
Spinaler Subduralraum
Anesth Analg 2002; 49: 991-995
n = 821 71 %
2
4
6
1

Epidurales Empyem
Neurologische
Komplikationen
Punktionstrauma
Spinales Hämatom
?
Toxische Wirkung
von Medikamenten
Entzündung, Abszess
Die Fallbeispiele
wurden entfernt!
Wir bitten um Ihr
Verständnis.
7
9
11
Neurologische Komplikationen
Transiente neurologische Symptome (TNS)
– Lidocain >> Prilocain, Bupivacain, Ropivacain
– Ausstrahlende Rückenschmerzen ± Dysästhesien
Cauda-equina-Syndrom, Paraparese/Paraplegie
– Spinales Hämatom
– Epiduraler Abszess (Empyem), Spondylodiszitis
– Direkte Verletzung (Nervenwurzeln, Rückenmark)
– Arachnoiditis
–Myelitis
– Aspetische Meningitis
– Bakterielle Meningitis
Punktionstrauma
Spinales Hämatom
?
Toxische Wirkung
von Medikamenten
Entzündung, Abszess
8
10
12
2

Toxische Medikamentenwirkung
Lokalanästhetika
– Neurotoxizität per se
• Transiente neurologische Symptome (TNS)
• Ropivacain (geringstes neurotoxisches Potential)
• Volumen vor Konzentration !
– Lokale Überdosierung (Verteilungsstörung)
• Kathetertechnik und hyperbare LA
• Spinalkanalstenose ...
Fehlinjektionen über den Epiduralkatheter
Intravenöse Fehlinjektion von Lokalanästhetika
Epidurale Fehlinjektionen
Cisatracurium
Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 671-672 8 mg
Rocuronium
Anesthesiology 2005; 103: 444-445 100 mg
Diazepam
Anesthesiology 1986; 65: 210-212 2 mg + KCl 0,2 %
Methylergometrin (Methergin ® )
Anaesthesist 2000; 49: 474-475 200 µg
Magnesiumsulfat
Anesth Analg 1987; 66: 1020-1021

Selten und schicksalhaft ?
Gibt es Risikofaktoren ?
Spinalanästhesie
Alle Spinales
Komlikationen Hämatom
Alle Patienten 1 : 20.000 1 : 480.000
Knieendoprothetik & 1 : 14 14.000 000 -
Schenkelhalsfraktur & 1 : 22.000 1 : 22.000
Sectio caesarea 1 : 25.000 1 : 50.000
Anesthesiology 2004; 101: 950-959
19
Spinalanästhesien 1.260.000
Epidurale Blockaden 450.000
• davon in der Geburtshilfe 200 200.000 000
Neurologische Komplikationen 127
davon
• mit vollständiger Erholung 38
• mit permanentem neurologischem Defizit 85
• ohne Angaben 4
21 22
Epidurale Blockaden
Alle Spinales
Komlikationen Hämatom
Alle Patienten 1 : 3.600 1 : 10.300
Knieendoprothetik & 1 : 1.800 1 800 1 : 3.600 3 600
Knieendoprothetik & 1 : 4.500 1 : 9.000
Hüftendoprothekik & 1 : 14.500 1 : 29.000
Geburtshilfe 1 : 25.000 1 : 200.000
Anesthesiology 2004; 101: 950-959
20
4

Anesthesiology 2004; 101: 143-152
25 26
27
1 : 23.800
1 : 55.600
29 30
28
5

1 : 5.700
1 : 38.500
1 : 5.500
1 : 12.500
1 : 16.400
1 : 47.600
1 : 8.300
1 : 26.300
Risikofaktoren
1 : 23.800
1 : 55.600
75 % aller spinalen Hämatome nach ED und CSE *
Weibliches Geschlecht & spinales Hämatom *
– Hämatom nach Single-Shot-SPA nur bei Frauen
– 70 % aller spinalen Hämatome bei Frauen
Orthopädische Eingriffe *
– Weibliche Patienten + Knieendoprothetik (1 : 1.800)
– Osteoporose (Alter)
– Spinalkanalstenose
Seltene spinale Erkrankungen (Tumoren, Tuberkulose)
Hyperbare LA (Lidocain 5 % !)
– Kathetertechnik
* Anesthesiology 2004; 101: 950-959
Differentialdiagnosen
Spinalkanalstenose, Bandscheibenprotrusionen
Spinale Tumoren (Ependymom), Arachnoidalzysten
Spinale Ischämie (Spinalis-Anterior-Syndrom)
– A. radicularis magna Adamkiewicz
– Verminderung des spinalen Blutfusses durch
Kompression, Verletzung/Unterbindung der
versorgenden Gefäße, Thrombose, Embolisation
• Arteriosklerose
• Systemische Hypotension Kofaktoren
• LA mit Adrenalin
Chirurgisch bedingt (Blutstillung)
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Neurologische Komplikationen
Selten infolge neuraxialer Blockaden
CSE > ED >> SPA
Nicht-Geburtshilfe >> Geburtshilfe
Geburtshilfe: epiduraler Abszess/Meningitis
Cauda-equina-Syndrom Cauda equina Syndrom >> Paraplegie
Bei 39 – 67 % der Patienten nur unzureichende
Restitutio bzw. dauerhaftes neurologisches Defizit
Prognose
Meningitis, Epiduralabszess, Nervenläsion
Spinale Ischämie, spinales Hämatom
Viele Fälle mit ungeklärtem Pathomechanismus !
Risikofaktoren
Spinalkanalstenose
Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps
– Anesth Analg 2007; 104: 975-979 (n = 5)
– Anesthesiology 2004; 101: 950-959 (n = 13, 6 x ED,
3 x CSE, , 4 x SPA) )
– J Arthroplasty 2000; 15: 375-379 (n = 1, ED)
– Acta Anaesthesiol Scand 1997; 42: 445-452 (n = 2)
– Reg Anesth 1997; 22: 447-450 (n = 1, SPA)
– Anesth Analg 1997; 84: 922-923 (n = 1, ED)
Spondylitis ankylosans (Bechterew-Krankheit)
– Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271 (n = 5, ED)
Anesth Analg 2007; 104: 201-203
34
36
6

Prävention !
Indikationsstellung
Individuelle Abwägung der Risiken !
Epiduralkatheter vs. SPA periphere Nervenblockade
Aufklärung
Sorgfältige Vorbereitung
– Anamnese und klinische Untersuchung
– Besondere Risiken ?
• Osteoporose, Spinalkanalstenose
• Blutungsneigung, Antikoagulanzien
– Thrombozytenzahl, plasmatische Gerinnung
Sorgfältige und sterile Durchführung der Punktion
Punktionshöhe
Wulf H, Neugebauer E, Maier C (Hrsg.)
Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Thieme 1997
Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 999-1015
39
41
Prävention !
Gwissenhafte perioperative Überwachung !
– Beschriften des Epiduralkatheters
– Beschriften der epiduralen Infusion
– Keine Fehlinjektionen/-infusionen zulassen
• Intrathekale Fehlinjektion !
~ Epidurale Spülung mit NaCl 0,9 %
~ Dexamethason erwägen
• Intravenöse Fehlinjektion von LA Opioid
Akutschmerzdienst (2 Visiten pro Tag)
– Bettseitige Dokumentation
– Anweisungen für Notfälle
Anästh Intensivmed 2007; 48: S109-S124
Postspinale Kopfschmerzen
Therapie
– Konsequente Bettruhe
– Ausreichende Flüssigkeitseinfuhr
– Nichtsteroidale Analgetika
– 300 mg Coffein (Coffeinum N 0 2 g ® 300 mg Coffein (Coffeinum N 0,2 g ) pro Tag
– Theophyllin
– Epiduraler Blupatch
– 50 mg Sumatriptan (Imigran ® ) pro Tag (Stillpause)
Differentialdiagnosen
–Subdurales Hämatom
– Sinusvenenthrombose
40
42
7

Postspinaler Kopfschmerz
- Konsequente konservative Behandlung
- Epiduraler Blutpatch erfordert eine Aufklärung
Alle Risiken einer epiduralen Punktion
Erneut auftretender Kopfschmerz
Rückenschmerzen unterschiedlicher Intensität
Nackenschmerzen
Parästhesien, Dysästhesien
Bakterielle Meningitis
Radikuläre Schmerzsyndrome
Paraparese und Cauda-equina-Syndrom
Hirnnervenausfälle (erhöhter intrakranieller Druck)
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Epidurales Hämatom nach Anlage eines Epiduralkatheters
! Subkutane
Phlegmone nach Epiduralkatheter
Epidurales Empyem Th7-L5 und
paravertebrale Abszedierung
44
8