Fragebogen zum Antrag auf Ratenzahlung - KLAR & HOLDERLE ...

Absender:
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Name, Vorname Haus-Nr., Straße
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Geburtsdatum PLZ, Ort Telefon
Staatsanwaltschaft beim Landgericht
- Strafvollstreckungsabteilung -
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Fragebogen zum Gesuch vom _____________________________
Familienstand □ ledig □ verheiratet □ geschieden □ verwitwet
1. Arbeitgeber
2. mtl. Arbeitseinkommen
3. Lohnpfändungen oder Lohnabtre-
tungen
(bei mehreren Gläubigern bitte
gesondertes Blatt verwenden!)
4. Arbeitslosengeld/-hilfe
5. weitere Einkünfte (z. B. aus Vermietung,
Verpachtung, Zinsen, Renten)
Freie Wohnung, Nebeneinkünfte
6. Lohn- oder Gehaltskonto
7. Vermögenswirksame Leistungen:
Falls ja, Bank, Versicherung, Konto-
/Vers.-Nr. angeben!
8. Sparguthaben
Bausparvertrag
9. Lohn-, Einkommenssteuererstattungs-
anspruch
Firma, Name: ____________________________________________________________
Straße, Ort: ______________________________________________________________
Beschäftigt seit:
Brutto: € __________________
Netto: € (nach Abzug von Steuern u. Sozialversicherungsbeiträgen)
Gläubiger: __________________________________________
Straße, Ort: __________________________________________
Gesamtschuld: € ____________, mtl. Abzug € ___________
Pfändung/Abtretung vom:
€ ___________________ mtl. seit: ________________
Arbeitsamt: Stamm-Nr.:
Konto-Nr. ________________ bei: ______________________ BLZ: __________________
Derzeitiger Kontostand:
Bank: ________________________ Kto-Nr. _______________ BLZ: ____________________
€ _________________________ abgetreten oder verpfändet □ ja □ nein
Bank/Bausparkasse: _____________________________________________________
Kto-Nr.: ______________________ BLZ: ________________________
€ abgetreten oder verpfändet? □ ja □ nein
Finanzamt: ______________________________ Steuer-Nr.: ________________________
Höhe: € abgetreten oder verpfändet? □ ja □ nein

10. Grundbesitz/-rechte
11. Krankengeld
12. Familieneinkommen
Ausgaben
13. Unterhaltspflichtige Kinder
14. mtl. Miete, Nebenkosten
(z. B. Strom, Heizung, Wasser)
15. Kosten f. Versicherungen,
Kosten für Telefon
16. durchschnittl. mtl. Aufwendungen
f. Haushalt
(Kleidung, Essen usw.)
17. Verbindlichkeiten
(bei mehreren Gläubigern bitte geson-
dertes Blatt verwenden!)
18. Eigenes Kraftfahrzeug
19. Besondere Gründe, die die Zahlungs-
fähigkeit beeinträchtigen
(z. B. Krankheit)
20. Ratenvorschlag
21. Steuerauskunft
Amtsgericht: __________________________ Gemarkung: ______________________
Band: Blatt:
Kasse: ________________________________
Anschrift:
Eigenes Einkommen: € Einkommen der Ehefrau: €
Anzahl der Kinder: _________ Alter: __________________________
davon haben eigenes Einkommen: ___________
in Höhe von insgesamt €
Gläubiger: __________________________________________________________________
Straße, Ort: __________________________________________________________________
derzeitige Gesamtschuld: €
Marke: ________________________ Typ: _________________ Baujahr:______________
durchschnittl. mtl. Ausgaben hierfür: € ________________________
zur Ausübung d. Berufs erforderlich? □ ja □ nein
sicherungsübereignet: □ ja □ nein
€ mtl. Rate, beginnend ab:
Die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben versichere ich.
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Ort, Datum
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Unterschrift
Ich bin damit einverstanden, dass vom Finanzamt Auskünfte eingeholt werden
und erteile dem Finanzamt Genehmigung, Auskünfte über mein Einkommen,
Umsatz und andere Steuerfragen zu erteilen.