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Anmeldung Ich melde mich verbindlich zur unten genannten Weiterbildung an. Kursbezeichnung: ______________________________________________________________ Beginn / Datum: ______________________________________________________________ Vorname: ______________________________ Name: ________________________________ Straße: ______________________________________________________________________ PLZ: Ort: ____________________________________________________________________ Beruf: _______________________________________________________________________ Tel dienst.: _____________________________ Tel privat: _____________________________ Fax: __________________________________ E-Mail: ________________________________ Gebühren: ____________________________________________________________________ Rechnungsempfänger / Kontoinhaber: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Bezahlung mit Rechnung per Überweisungsschein Mit dieser Anmeldung ermächtige ich die Weiterbildungsakademie gGmbH Dresden die oben genannten Teilnahmegebühren nach der Rechnungslegung von meinem Konto einzuziehen. Bankverbindung: Telefon: 0351. 4 96 92 61 Telefax: 0351. 4 96 92 60 BLZ: __________________________________ Konto: _______________________________ Kreditinstitut: _________________________________________________________________ Es gelten Anmeldungs- und Zahlungsmodalitäten der Weiterbildungsakademie gGmbH Dresden. (siehe Rückseite bzw. auch zu finden unter www.wad.de), die ich zur Kenntnis genommen habe. ____________________________________________________________________________ Datum / Unterschrift des Rechnungsempfängers / Kontoinhabers 121 17
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