Schmerztherapie in der Privatpraxis - Zantomed
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Cyclobenzapr<strong>in</strong> und Antidepressiva. Nur e<strong>in</strong>geschränkt<br />
empfehlenswert s<strong>in</strong>d Okklusionsschienen<br />
bei multi lokulären Schmerzen,<br />
T.E.N.S., Akupunktur, Diazepam, nicht steroidale<br />
Antirheumatika NSAR, Flupirt<strong>in</strong>, Lokalanästhesien<br />
und Botul<strong>in</strong> tox<strong>in</strong>um (Abb. 5).<br />
+ Aufklärung: Die Information des Patienten<br />
mit <strong>der</strong> E<strong>in</strong>sicht <strong>in</strong> die biopsychosozialen<br />
Zusammenhänge se<strong>in</strong>er Erkrankung ist e<strong>in</strong><br />
Schlüsselelement für die Mitarbeit und den<br />
Therapieerfolg (57). Dies ist umso bemerkenswerter<br />
als dieses Therapieverfahren ke<strong>in</strong>erlei<br />
technische Hilfsmittel benötigt, son<strong>der</strong>n nur<br />
die Zeit und die Expertise des Behandlers.<br />
+ Okklusionsschienen: Okklusionsschienen,<br />
die alle Zähne abdecken o<strong>der</strong> nur punktuell <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Front (z.B. NTI-tss), s<strong>in</strong>d bei regionalen<br />
Muskelschmerzen e<strong>in</strong>deutig wirksam, haben<br />
e<strong>in</strong>e spezifische Wirkung (20, 23, 90) und sollten<br />
überwiegend nachts e<strong>in</strong>gesetzt werden.<br />
Bei multilokulären Schmerzen s<strong>in</strong>d die Effekte<br />
kaum zu belegen und sollten hier eher im Kontext<br />
mit multimodalen Therapiekonzepten e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden (69). Als unspezifischer Effekt<br />
tagsüber wird e<strong>in</strong>e verhaltenstherapeutische<br />
Wirkung durch e<strong>in</strong>e Erhöhung <strong>der</strong> Körperwahrnehmung<br />
vermutet (44). Als spezifischer<br />
Effekt wird e<strong>in</strong>e Neuorganisation <strong>in</strong>tramuskulärer<br />
Funktionsmuster im S<strong>in</strong>ne e<strong>in</strong>er heterogenen<br />
Aktivierbarkeit <strong>der</strong> Muskelfasern diskutiert,<br />
wobei geschädigte Muskelfasern<br />
entlastet werden und dadurch e<strong>in</strong>e Schmerzreduktion<br />
stattf<strong>in</strong>den kann (74, 75).<br />
+ Physiotherapie/Selbsttherapie: Selbstbehandlung<br />
des Patienten nach e<strong>in</strong>gehen<strong>der</strong><br />
E<strong>in</strong>weisung ist ebenso wirksam wie die Therapie<br />
mit e<strong>in</strong>er Okklusionsschiene o<strong>der</strong> Aufklärung<br />
(7, 57). Studien über die Wirksamkeit<br />
von Physiotherapie bei Kaumuskelschmerzen<br />
liegen nicht vor, allerd<strong>in</strong>gs bei muskulär bed<strong>in</strong>gten<br />
Rückenschmerzen. Hier s<strong>in</strong>d manuelle<br />
Therapien und Massagen temporär wirksame<br />
Massnamen, die durchaus empfohlen werden<br />
können aber als symptomatische Interventionen<br />
zu bewerten s<strong>in</strong>d (3, 24). E<strong>in</strong>e aktuelle<br />
Metanalyse über elektrische Nerven Stimu -<br />
la tion (ENS) und transkutane elektrische<br />
Nervenstimulation (TENS) hat e<strong>in</strong>e deutliche<br />
Wirksamkeit bei chronischen muskuloskelettalen<br />
Schmerzen belegen können (40) und<br />
kann hilfreich se<strong>in</strong> zur Reduktion des Medikamentene<strong>in</strong>satzes<br />
(12).<br />
+ Verhaltenstherapie: In verschiedenen<br />
Schlüsselstudien konnte nachgewiesen werden,<br />
dass verhaltenstherapeutische Massnahmen<br />
mit Aufklärung, Selbsthilfeanweisungen,<br />
Entspannungstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g und telefonischen Kontrollen<br />
kurzfristig ebenso effektiv s<strong>in</strong>d wie die<br />
klassische zahnärztliche Therapie mit Okklusions<br />
schienen, Physiotherapie und Aufklärung.<br />
Über e<strong>in</strong>en Zeitraum von e<strong>in</strong>em Jahr hat<br />
sich die Verhaltenstherapie sogar als wirksamer<br />
erwiesen als die Standardbehandlung<br />
(17, 80), so dass diese Therapieform unbed<strong>in</strong>gt<br />
Therapieempfehlungen bei Schmerzen <strong>der</strong> Kaumuskulatur<br />
Sehr empfehlenswert<br />
• Aufklärung<br />
• Okklusionsschienen<br />
• Physiotherapie/Massage<br />
• Cyclobenzapr<strong>in</strong><br />
Abb. 5<br />
Empfehlenswert<br />
empfohlen werden kann. Viele Elemente dieser<br />
Vorgehensweise wie Selbsthilfe, Entspannungstra<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
o<strong>der</strong> Strategien zur Schmerzbewältigung<br />
können <strong>in</strong> den zahnärztlichen<br />
All tag <strong>in</strong>tegriert werden und erhöhen dadurch<br />
die Wirksamkeit <strong>der</strong> klassischen zahnärztlichen<br />
Therapie.<br />
+ Biofeedback u. progressive Muskelentspannung:<br />
Die Wirksamkeit von Biofeedback wurde<br />
bei Kaumuskelschmerzen deutlich belegt (10)<br />
und <strong>in</strong> Verb<strong>in</strong>dung mit Verhaltenstherapie<br />
zeigt die progressive Muskelentspannung nach<br />
Jacobson ebenfalls e<strong>in</strong>e deutliche Wirkung<br />
bei an<strong>der</strong>en muskulären Schmerzen (63).<br />
+ Medikamentöse Behandlung: Während<br />
nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bei<br />
chronischen Kaumuskelschmerzen ke<strong>in</strong>e Wirksamkeit<br />
belegen konnten (78), war das Muskelrelaxans<br />
Cyclobenzapr<strong>in</strong> (Flexeril®) bei myofaszialen<br />
Schmerzen deutlich effektiv (6, 8, 79).<br />
Da dieses Medikament <strong>in</strong> Deutschland nicht<br />
zugelassen ist, wird häufig Flupirt<strong>in</strong> (Katadolon®,<br />
TrancopalDolo®) verwendet, das ähnlich<br />
wirksam ist, aber dies bis jetzt nur durch<br />
wenige Studien belegen konnte (4). Das Antidepressivum<br />
Amytriptil<strong>in</strong> war <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er kle<strong>in</strong>en<br />
Studie über 3 Wochen wirksamer als Placebo,<br />
während über Botul<strong>in</strong>um-Tox<strong>in</strong> ke<strong>in</strong>e klaren<br />
Daten vorliegen (61, 86). Die Infiltration von<br />
Triggerpunkten o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>en muskulären<br />
Area len mit e<strong>in</strong>em Lokalanästhetikum konnte<br />
nur <strong>in</strong> kle<strong>in</strong>en Studien e<strong>in</strong>e gewisse Wirksam-<br />
• Verhaltenstherapie<br />
• Entspannungsverfahren<br />
• Trizyklische Antidepressiva<br />
E<strong>in</strong>geschränkt<br />
empfehlenswert<br />
• T.E.N.S.<br />
• Akupunktur<br />
• Diazepam<br />
• NSAR<br />
• Flupirt<strong>in</strong><br />
• Lokalanästhesien<br />
• Botox<br />
keit nachweisen und kann deshalb nur bed<strong>in</strong>gt<br />
empfohlen werden (11, 46, 1).<br />
+ Akupunktur: Die Datenlage zur Akupunktur<br />
bei myofaszialen Schmerzen ist unschlüssig,<br />
zeigt aber ähnliche Effekte wie Okklusionsschienen<br />
(37) o<strong>der</strong> Sche<strong>in</strong>akupunktur (25). Bei<br />
<strong>der</strong> Behandlung von Schmerzen <strong>der</strong> Rückenmuskulatur<br />
ist die Wirksamkeit allerd<strong>in</strong>gs belegt<br />
(55).<br />
Schmerzen im Kiefergelenk<br />
Schmerzen im Kiefergelenk treten meist <strong>in</strong> Zusammenhang<br />
mit myofaszialen Schmerzen auf<br />
und können nur bei ca. 10% <strong>der</strong> CMD-Patienten<br />
isoliert betrachtet und behandelt werden<br />
(Huang 2002). Diese isolierten Gelenkschmerzen<br />
sche<strong>in</strong>en die Patienten weniger zu belasten<br />
als die Muskelschmerzen (Huang 2002,<br />
L<strong>in</strong>droth 2002). Nach aktueller Studienlage<br />
s<strong>in</strong>d bei Arthralgien des Kiefergelenks folgende<br />
therapeutische Massnahmen empfehlenswert:<br />
Aufklärung, Okklusionsschienen, nichtsteroidale<br />
Antirheumatika (NSAR), physio the-<br />
ra peutische Selbsttherapie, manuelle Therapie,<br />
Massage, T.E.N.S., Akupunktur, Verhaltenstherapie,<br />
Entspannungsverfahren, Paracetamol,<br />
trizyklische Antidepressiva sowie <strong>in</strong>traartikuläre<br />
Injektionen mit Glukokortikoid-<br />
Hyaluronat. E<strong>in</strong>geschränkt empfehlenswert<br />
s<strong>in</strong>d Chondroprotektiva wie Glukosam<strong>in</strong>sulfat<br />
sowie m<strong>in</strong>imal<strong>in</strong>vasive Massnahmen wie<br />
Arthroskopie und Arthrozentese (Abb.6).<br />
Therapieempfehlungen bei Schmerzen <strong>der</strong> Kiefergelenke<br />
Sehr empfehlenswert<br />
• Aufklärung<br />
• Okklusionsschienen<br />
• NSAR<br />
Abb. 6<br />
Empfehlenswert<br />
• Physiotherapeutische<br />
Selbsttherapie<br />
• Manuelle Therapie/Massage/<br />
TENS<br />
• Akupunktur<br />
• Verhaltenstherapie<br />
• Entspannungsverfahren<br />
• Paracetamol<br />
• Trizyklische Antidepressiva<br />
• Intra-artikuläre Injektionen<br />
E<strong>in</strong>geschränkt<br />
empfehlenswert<br />
• Chondroprotektiva<br />
• Arthroskopie<br />
• Arthrozentese