Patientenpräsentation - Medizin 1
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<strong>Medizin</strong>ische Klinik 1<br />
Einführung in die<br />
Allgemeine Innere <strong>Medizin</strong><br />
Direktor: Prof. Dr. med. E. G. Hahn<br />
Pneumonie<br />
22. Oktober 2007<br />
Dr. med. S. Wildner
Patient<br />
2<br />
NN, männlich<br />
Alter: 59 Jahre<br />
Geschäftsführer/<br />
Unternehmensberater
Aktuelle Anamnese<br />
Patient mit Schüttelfrost und Fieber bis 39°C am<br />
22.09.07<br />
Dyspnoe, wenig unproduktiver Husten<br />
Notarzt: Avalox 22.9. bis 24.9.<br />
Vorstellung in der Notaufnahme am 24.9. mit<br />
Abgeschlagenheit, Oberbauchvöllegefühl,<br />
dunkelbraunem Urin (keine Dysurie)<br />
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Vorerkrankungen<br />
Z.n. Pneumonie mit trockenem Husten bei sinubronchialem<br />
Syndrom 4/2007<br />
Koronare Herzkrankheit mit Z.n. ACVB-OP (Aortocoronarer<br />
Bypass) 3/2007 und Reha-Aufenthalt 15.3.-17.4.07<br />
Z.n. paroxysmalem Vorhofflimmern, aktuell Sinusrhythmus<br />
Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch eingestellt<br />
Hypothyreose<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Hypercholesterinämie<br />
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Medikamentenanamnese<br />
Atacand (Candesartan)16mg ½-0-0<br />
ISDN 40mg 1-1-0<br />
Metoprolol 95 mg ½-0-1/2<br />
Omeprazol 40 mg 1-0-0<br />
Simvastatin40 mg 0-0-1/2<br />
L-Tyroxin 50 1-0-0<br />
ASS 100 0-1-0<br />
Fluoxetin 20 mg 1-0-0<br />
Avalox (Moxifloxacin) 400 mg seit 22.9. 1-0-0<br />
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Körperliche Untersuchung bei Aufnahme<br />
Inspektion: kutaner und Sklereninkterus<br />
Keine Ödeme, keine Exsikkose<br />
Atemfrequenz 32/Minute<br />
Thorax: vesikuläres Atemgeräusch bds, basal abgeschwächt<br />
Beidseits feuchte feinblasige RGs<br />
Herz: rhythmisch. HF: 75/min, 2/6 Systolikum, 5.ICR rechts<br />
Abdomen: angespannte Bauchdecken, Darmgeräusche in vier<br />
Quadranten auskultierbar<br />
Temp: 36,0°C, RR 120/70, Sauerstoffsättigung: 100%<br />
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Aktuelle Diagnosen<br />
7<br />
Ambulant erworbene Pneumonie links basal<br />
(im Verlauf mit Pleuraerguss rechts)<br />
Ikterus unklarer Genese (DD Hämolyse,<br />
Meulengracht-Gilbert Syndrom)<br />
Biliäre Pankreatitis<br />
KHK, z.n. ACVB<br />
Z.n. paroxysmalem Vorhofflimmern,<br />
aktuell Sinusrhythmus<br />
Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch eingestellt<br />
Hypothyreose<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Hypercholesterinämie
Labor bei Aufnahme<br />
Blutbild-, Serum und Gerinnungsparameter<br />
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Labor bei Aufnahme<br />
Blutbild-, Serum und Gerinnungsparameter<br />
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Labor im Verlauf<br />
Blutbild-, Serum und Gerinnungsparameter<br />
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Röntgenthorax – p.a. Ansicht – 24.09.<br />
11<br />
Schwiele, DD Erguss linker PC-Winkel, Infiltrat dorso-basal links<br />
nicht auszuschließen
Röntgenthorax – 15.10. – liegende Drainage<br />
12<br />
Bei liegender Drainage rechts rückläufiger gefangener Erguss<br />
rechts.
Computertomografie 18.10.<br />
- gekammerter Erguss mit Lufteinschlüssen<br />
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Weiterer Verlauf<br />
Pleuraerguss rechts, wiederholte Drainagentherapie<br />
2.10.,8.10., 12.10.<br />
Aktuell gekammerter Erguss rechts, chirurgische<br />
Vorstellung geplant<br />
ERCP, protektive Stenteinlage in den Pankreasgang<br />
Antibiotische Therapie mit Klacid (Clarithromycin)<br />
und Unacid (Sultamicillin), später Ceftazidim und<br />
Infektofos (Fosfomycin)<br />
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Zusammenfassung<br />
Ambulant erworbene Pneumonie (nach OP und<br />
Reha-Aufenthalt nosokomiale Quelle möglich):<br />
typische Beschwerden („Klinik“), laborchemisch<br />
erhöhte Entzündungswerte. Radiologische<br />
Veränderungen passend zu pneum. Infiltraten. Im<br />
weiteren Verlauf komplizierende Ergüsse.<br />
Antibiotische Therapie, beginnend mit Avalox.<br />
Supportive Therapie mit Atemgymnastik und<br />
Inhalationen.<br />
Behandlung der Komplikationen<br />
Behandlung der biliären Pankreatitis<br />
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