PCT und andere Infektparameter - aktueller Stellenwert in der ...
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Procalciton<strong>in</strong> <strong>und</strong> <strong>an<strong>der</strong>e</strong><br />
„<strong>Infektparameter</strong>“<br />
<strong>Stellenwert</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Intensivmediz<strong>in</strong><br />
Katia Boggian<br />
Leitende Ärzt<strong>in</strong> Infektiologie<br />
©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
„<strong>Infektparameter</strong>“<br />
• <strong>Infektparameter</strong>: impliziert, dass e<strong>in</strong><br />
Infekt vorliegt!<br />
• Es gibt ke<strong>in</strong>e <strong>Infektparameter</strong><br />
• Wir sollten von Entzündungsparameter<br />
o<strong>der</strong> auch Biomarker sprechen <strong>und</strong><br />
nicht von <strong>Infektparameter</strong>n!<br />
©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
Wozu dienen Biomarker<br />
• Screen<strong>in</strong>g<br />
• Diagnose<br />
• Risikostratifizierung<br />
• Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Surrogatmarker für <strong>in</strong>dividuelles<br />
Outcome<br />
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Biomarker für Sepsis<br />
> 150 als solche publiziert<br />
• Zytok<strong>in</strong>e (IL-1, 2, 4, 6……, MIP-1, 2, MCP 1, 2, RANTES, TNF………)<br />
• zelluläre Marker (CD 10, CD18, CD 25, CD 28 ………….)<br />
• Receptoren (CCR-2, CCR-3, Fas receptor, IL2-Receptor, TLR 2, TLR 4, TREM-1)<br />
• Ger<strong>in</strong>nungsfaktoren ( Antithromb<strong>in</strong>, aktivierte PTT, D-dimere, Fibr<strong>in</strong>, Prote<strong>in</strong> C ……..)<br />
• Endothelschadenmarker (Angiopoiet<strong>in</strong>, Endothelial-leukocyte-adhesion-molecule ELAM-1,<br />
<strong>in</strong>tracellular adhesion molecule ICAM-1, Neopter<strong>in</strong>…………………)<br />
• Vasodilatationsmarker (Adrenomedull<strong>in</strong>, Pro-adrenomedull<strong>in</strong>, ACE, C-type natriuretic<br />
peptide, Elast<strong>in</strong>, NO, Tetrahydrobiopter<strong>in</strong>…………)<br />
• Marker für Organdysfunktion ( ANP, BNP, Tropon<strong>in</strong>, Surfactantprote<strong>in</strong>, Myokardial<br />
angiotens<strong>in</strong>, alpha Glutathione S-transferase……..)<br />
• Akutphasen-Prote<strong>in</strong>e (CrP, ProCT, LBP, Ferrit<strong>in</strong>, Serum Amyloid A, Coeruloplasm<strong>in</strong>…)<br />
• An<strong>der</strong>e ( Lactoferr<strong>in</strong>, Matrix-metalloprote<strong>in</strong>ase, Caspase-1, Lactat, HSP-70, 72, IP-10……..)<br />
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Pierrakos and V<strong>in</strong>cent Crit Care 2010
Vergleich Biomarker für ....<br />
• ......Myokard<strong>in</strong>farkt nur 14<br />
• ......Alzheimer nur 8<br />
• Die hohe Zahl <strong>der</strong> Biomarker für Sepsis<br />
spiegelt die komplexe Pathophysiologie<br />
<strong>der</strong> Sepsis wie<strong>der</strong>!<br />
©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
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Pierrakos and V<strong>in</strong>cent<br />
Crit Care 2010
Biomarker für Sepsis<br />
• Nur 10 konnten Sepsis von SIRS unterscheiden<br />
• 5 hatten e<strong>in</strong>e Sensitivität <strong>und</strong> Spezifizität über 90%<br />
– IL-12<br />
– Interferon-<strong>in</strong>duziertes Prote<strong>in</strong> IP-10<br />
– Gruppe II Phospholipase 2 ( PLA2-II)<br />
– CD64<br />
– Neutrophile CD11b<br />
• 3 hatten e<strong>in</strong>e hohen negativen prädiktiven Wert<br />
– <strong>PCT</strong> ( mit dem Cutoff bei 0.2)<br />
– aPTT<br />
– Fibr<strong>in</strong>abbauprodukte<br />
Es gibt ke<strong>in</strong>en idealen Sepsis-Biomarker!<br />
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Pierrakos and V<strong>in</strong>cent Crit Care 2010
Biomarker für Sepsis<br />
• Screen<strong>in</strong>g<br />
• Diagnose<br />
• Risikostratifizierung<br />
• Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Surrogatmarker für <strong>in</strong>dividuelles<br />
Outcome<br />
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Sepsis: Das Kont<strong>in</strong>uum<br />
• T>38 o<strong>der</strong> 90/m<strong>in</strong><br />
• AF >20/m<strong>in</strong><br />
• Lc > 12‘000 o<strong>der</strong><br />
< 4‘000 o<strong>der</strong><br />
> 10% Stäbe<br />
SIRS<br />
ausgelöst<br />
durch e<strong>in</strong>e<br />
Infektion<br />
Sepsis mit<br />
Organversagen<br />
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Refraktäre<br />
Hypotonie<br />
Chest 1992; 101:1644
Sepsis: Das Kont<strong>in</strong>uum<br />
Bakteriämie<br />
Infektion Fungämie<br />
Schwere<br />
Sepsis<br />
An<strong>der</strong>e<br />
SEPSIS<br />
Virämie<br />
SIRS<br />
An<strong>der</strong>es<br />
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Trauma<br />
Pancreatitis<br />
Verbrennung
Biomarker für Sepsis<br />
• Screen<strong>in</strong>g<br />
• Diagnose<br />
• Risikostratifizierung<br />
• Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Surrogatmarker für <strong>in</strong>dividuelles<br />
Outcome<br />
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Biomarker für Sepsis?<br />
1. Diagnose früher stellen<br />
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Biomarker für Sepsis?<br />
1. Diagnose früher stellen<br />
Zeit<br />
Vor-Hosp ED Station ICU<br />
Prognose<br />
Organdysfunktion<br />
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Zeit ist Leben<br />
Überlebenschance <strong>in</strong> den ersten 6h nimmt pro<br />
1h Verzögerung <strong>der</strong> AB-Therapie um 7.6% ab!<br />
Kumar et al. Crit.Care Med 2006 (2150 patients)<br />
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Kulturen<br />
Gewebeschaden<br />
?<br />
bakterielle<br />
Infektion<br />
SIRS<br />
Procalciton<strong>in</strong> o<strong>der</strong><br />
<strong>an<strong>der</strong>e</strong> Marker ?<br />
Delay <strong>in</strong> Diagnose<br />
Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4<br />
Kultur<br />
positiv<br />
Gram<br />
Breitspektrum Antibiotikum<br />
Spezies Antibiogramm<br />
(Antibiogramm)<br />
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Gezieltes Antibiotikum
CRP<br />
suPAR<br />
<strong>PCT</strong><br />
S-TREM1<br />
Verschiedene Marker<br />
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Neutrophile<br />
MIF<br />
Kofoed et al; Crit Care 2007
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Kofoed et al; Crit Care 2007
Diagnose früher stellen?<br />
• Hilft das Procalciton<strong>in</strong> ?<br />
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Sepsis: Das Kont<strong>in</strong>uum<br />
Bakteriämie<br />
Infektion Fungämie<br />
Schwere<br />
Sepsis<br />
An<strong>der</strong>e<br />
SEPSIS<br />
Virämie<br />
SIRS<br />
An<strong>der</strong>es<br />
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Trauma<br />
Pancreatitis<br />
Verbrennung
Procalciton<strong>in</strong><br />
• Der Marker für bakterielle Infektion ?<br />
• Besser als CrP ?<br />
• Der Sepsis Biomarker schlechth<strong>in</strong>?<br />
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Kl<strong>in</strong>ischer Alltag<br />
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• Fieber<br />
• Schüttelfrost<br />
• hoher V.a. Infektion<br />
• SIRS plus noch Zeichen<br />
von Organversagen o<strong>der</strong><br />
persistieren<strong>der</strong><br />
Hypotonie
Anmerkung <strong>der</strong> Firma<br />
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Diagnose früher stellen ?<br />
• Alle<strong>in</strong>e auf e<strong>in</strong>em neg. <strong>PCT</strong>-Wert<br />
beruhend, wird man e<strong>in</strong>em <strong>in</strong>stabilen<br />
Patienten nicht die antibiotische<br />
Therapie vorenthalten!<br />
• <strong>PCT</strong> ist <strong>in</strong>itial oft ke<strong>in</strong>e Hilfe<br />
Ne<strong>in</strong> !<br />
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Sepsis: Das Kont<strong>in</strong>uum<br />
Bakteriämie<br />
Infektion Fungämie<br />
Schwere<br />
Sepsis<br />
An<strong>der</strong>e<br />
SEPSIS<br />
Virämie<br />
SIRS<br />
An<strong>der</strong>es<br />
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Trauma<br />
Pancreatitis<br />
Verbrennung
Kl<strong>in</strong>ischer Alltag<br />
• Fieber<br />
• SIRS persistierend,<br />
trotz antibiotischer<br />
Therapie<br />
• ke<strong>in</strong>e weiteren<br />
offensichtlichen Zeichen<br />
auf Infekt<br />
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Anmerkung <strong>der</strong> Firma<br />
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Offene Fragen zum <strong>PCT</strong><br />
• Welcher Cut Off , für welche Erkrankung<br />
– für resp. Infekte Cut-off def<strong>in</strong>iert <strong>und</strong> bei <strong>an<strong>der</strong>e</strong>n Infekten?<br />
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0.006<br />
Cut off Problem<br />
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Sensitivität 10%<br />
Spezifität 100 %<br />
Sensitivität 50%<br />
Spezifität 85 %<br />
Sensitivität 97%<br />
Spezifität 6 %<br />
Sensitivität 100%<br />
Spezifität 0%
Community versus Nosokomiale<br />
Infektionen<br />
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Karlsson et al<br />
Crit Care 2010
<strong>PCT</strong> Diagnose bei VAP<br />
<strong>PCT</strong> im Plasma <strong>PCT</strong> alveolär<br />
<strong>PCT</strong>>0.1 94% Sensitivität 8 % Spezifität<br />
<strong>PCT</strong>>0.3 67% 26%<br />
<strong>PCT</strong>>0.5 54% 39%<br />
Jung et al; Intensive Care Med 2010<br />
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Sepsis nach grosser OP<br />
Mokart et al; Br J Anaesth 2005<br />
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Sepsis nach grosser OP<br />
Die Vortestwahrsche<strong>in</strong>lichkeit ist mit <strong>der</strong><br />
Kl<strong>in</strong>ik e<strong>in</strong>es SIRS deutlich erhöht, <strong>und</strong> somit<br />
erhöht sich Sensitivität <strong>und</strong> Spezifizität!<br />
Mokart et al; Br J Anaesth 2005<br />
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Viszerale Chirurgie<br />
immer noch e<strong>in</strong> Infektfokus vorhanden?<br />
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Novotny et al<br />
Surgery 2009
Cut-off bei versch. Pathogenen<br />
Kim et al; Korean J Lab Med 2010<br />
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Cut-off bei versch. Pathogenen<br />
gramnegativ grampositiv<br />
Charles et al, BMC Infection 2008<br />
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Offene Fragen zum <strong>PCT</strong><br />
• Welcher Cut Off , für welche Erkrankung<br />
– für resp. Infekte Cut-off gut etabliert<br />
• Faktoren, welche <strong>PCT</strong> bee<strong>in</strong>flussen<br />
Geschlecht<br />
Trauma, OP, Verbrennungen also Gewebeschäden<br />
Nieren<strong>in</strong>suffizienz<br />
Mikrozirkulationsstörungen, kardiogener Schock, Hypothermie<br />
Tumoren,Lebermetastasen, Calciton<strong>in</strong>produzierende Tumoren<br />
Medikamentenallergie<br />
Alemtuzumab, GVHD, T-zell-bezogene immunmodulatorische<br />
Therapien, TNF-Blocker etc etc etc ….<br />
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Nieren<strong>in</strong>suffizienz<br />
Pat.mit Nieren<strong>in</strong>suffizienz<br />
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Beispiel Geschlecht<br />
Lanoix et al, Lupus 2010<br />
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Kl<strong>in</strong>ik versus <strong>PCT</strong><br />
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Kl<strong>in</strong>ik versus <strong>PCT</strong><br />
Kl<strong>in</strong>ik +<strong>PCT</strong><br />
Kl<strong>in</strong>ik ohne <strong>PCT</strong><br />
Harbarth al; AmJRespirCritCareMed 2001<br />
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Jeon et al; J Korean Med Sci 2010
ROC für versch.Parameter<br />
betreff.VAP Diagnose<br />
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Endotrachealem Aspirat<br />
Jung et al; Intensive Care Med 2010
Cl<strong>in</strong>ical Pulmonary Infection Score<br />
Temperatur<br />
Leukozyten<br />
Trachealsekret<br />
36.5-38.4 0<br />
38.5-38.9 1<br />
>39 o<strong>der</strong> 50% 1<br />
Ke<strong>in</strong>es 0<br />
Nicht purulent 1<br />
Purulent 2<br />
PaO2/FiO2
Pro-CT bei VAP<br />
Procalciton<strong>in</strong> CrP CPIS CPIS + <strong>PCT</strong><br />
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Ramirez et al; EuRJ 2008
<strong>PCT</strong> <strong>und</strong> Diagnose<br />
• Ke<strong>in</strong> sehr guter, alle<strong>in</strong>iger Diskrim<strong>in</strong>ator<br />
für Sepsis o<strong>der</strong> VAP o<strong>der</strong> sonstige<br />
nosokomiale Infekte<br />
• aber: Negativer prädiktiver Wert sehr<br />
hoch<br />
Wenn im kl<strong>in</strong>ischen Kontext, e<strong>in</strong>e<br />
Infektion unwahrsche<strong>in</strong>lich<br />
ersche<strong>in</strong>t, dann hilft das <strong>PCT</strong> beim<br />
Entscheid das AB zu stoppen<br />
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An<strong>der</strong>e Biomarker<br />
CrP <strong>PCT</strong> sTREM-1<br />
Gibot et al<br />
Ann Int Med 2004<br />
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Kofoed et al<br />
Crit Care 2007
Diagnose Sepsis<br />
• Es gibt ke<strong>in</strong>en zuverlässigen,<br />
e<strong>in</strong>zelnen Marker für die Diagnose<br />
Sepsis<br />
• Diagnose setzt sich aus kl<strong>in</strong>ischen<br />
<strong>und</strong> laborchemischen Bauste<strong>in</strong>en<br />
zusammen<br />
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Biomarker für Sepsis<br />
• Screen<strong>in</strong>g<br />
• Diagnose<br />
• Risikostratifizierung<br />
• Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Surrogatmarker für <strong>in</strong>dividuelles<br />
Outcome<br />
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Therapiedauer verkürzen?<br />
• Hilft das Procalciton<strong>in</strong>?<br />
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Dauer <strong>der</strong> AB Therapie<br />
• Evidenz für Dauer<br />
– Nicht bei vielen Krankheitsbil<strong>der</strong>n vorhanden<br />
– Generell meist empirisch festgelegt, <strong>und</strong> oft zu<br />
lange Behandlungdauer<br />
• Richtl<strong>in</strong>ien<br />
– Es gibt welche, aber wir halten uns zu selten dran<br />
– Man könnte durch das E<strong>in</strong>halten <strong>der</strong> Richtl<strong>in</strong>ien<br />
ebenfalls AB sparen<br />
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Zum Beispiel Cholecystitis<br />
• Indikation <strong>der</strong> AB nicht wirklich<br />
bewiesen<br />
– AB bei unkomplizierter Cholezystitis <strong>und</strong>
Zum Beispiel bei VAP<br />
• frühere Guidel<strong>in</strong>es 14-21 Tage<br />
– Staph.aureus 7-14 Tage<br />
– Pseudomonas 14 -21 Tage<br />
• Chastre et al; JAMA 2003<br />
– 8 Tage meist genügend<br />
– Ausnahme: non-Fermenter<br />
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Probleme <strong>der</strong> AB-Therapie<br />
• Allergische Reaktionen<br />
• Unverträglichkeiten, Toxizität<br />
• Antibiotika-assozierte Kolitis<br />
• Resistenzproblematik<br />
• Risiko von Pilz<strong>in</strong>fektionen<br />
• Kosten<br />
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Kürzere AB Dauer mit <strong>PCT</strong><br />
Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med 2008<br />
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Wenn <strong>PCT</strong> >90% vom<br />
Ausgangswert gefallen,<br />
kann die antibiotische<br />
Therapie gestoppt werden
<strong>PCT</strong> Guided VAP Tx<br />
<strong>PCT</strong> guided<br />
group<br />
Stolz et al, Eur Respir J 2009<br />
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Control<br />
group<br />
Musce<strong>der</strong>e et al, J Crit Care 2008<br />
- 8 Tage für VAP meist genügend
Pro RATA Trial 2010<br />
Bouadma et al, Lancet 2010<br />
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Pro-RATA<br />
Bouadma et al, Lancet 2010<br />
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nur 10% chirurg.<br />
Patienten<br />
<strong>in</strong> 53% kam es<br />
zum overrul<strong>in</strong>g
Pro RATA<br />
Bouadma et al, Lancet 2010<br />
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Metaanalyse Crit Care 2010<br />
Cave: - ke<strong>in</strong> Vergleich Procalciton<strong>in</strong> <strong>und</strong> kl<strong>in</strong>ische Kriterien !<br />
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Kl<strong>in</strong>ik versus <strong>PCT</strong><br />
Was ist mit <strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>ik? Alle Autoren betonen, dass<br />
kl<strong>in</strong>ische Entscheidungen nie nur aufgr<strong>und</strong> von<br />
Labordaten gefällt werden sollen.<br />
Es gibt ältere Studien, die<br />
zeigen, dass auch anhand<br />
kl<strong>in</strong>ischer Kriterien die<br />
Therapie deutlich verkürzt<br />
werden kann!<br />
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Kl<strong>in</strong>ische Guidel<strong>in</strong>es zur VAP<br />
Ibrahim et al, Crit Care Med 2001<br />
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Noch älter: Auch zur VAP<br />
S<strong>in</strong>gh et al, Am J Respir Crit Care Med 2000<br />
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Procalciton<strong>in</strong> <strong>und</strong> Dauer<br />
• <strong>PCT</strong> ist e<strong>in</strong> Bauste<strong>in</strong> im Monitor<strong>in</strong>g<br />
• Die Kl<strong>in</strong>ik ist ebenso wichtig!<br />
– Wenn durch die Kl<strong>in</strong>ik die Situation schon klar ist,<br />
braucht es ke<strong>in</strong> <strong>PCT</strong> zusätzlich<br />
– In kl<strong>in</strong>isch unklaren Fällen h<strong>in</strong>gegen kann das<br />
<strong>PCT</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> Entscheidung helfen<br />
• Tägliche <strong>PCT</strong> Messungen s<strong>in</strong>d<br />
übertrieben <strong>und</strong> teuer<br />
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Schlussfolgerungen<br />
Es gibt ke<strong>in</strong> Rezept zu den<br />
Biomarkern bezüglich Sepsis!<br />
<strong>PCT</strong> ist auf ke<strong>in</strong>en Fall e<strong>in</strong> Ersatz für<br />
e<strong>in</strong>e ausführliche kl<strong>in</strong>ische<br />
Untersuchung <strong>und</strong> Beurteilung!<br />
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Schlussfolgerung<br />
Für <strong>PCT</strong> E<strong>in</strong>satz:<br />
– Kenntnisse „wann“ „wo“ „welcher“ Cut<br />
Off zu wählen ist<br />
– Kenntnisse <strong>der</strong> Faktoren, welche das<br />
<strong>PCT</strong> unabhängig von e<strong>in</strong>er Infektion<br />
bee<strong>in</strong>flussen<br />
– Messung des <strong>PCT</strong>, wenn auch e<strong>in</strong>e<br />
Konsequenz daraus erfolgt<br />
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Machen Sie nicht mit bei<br />
<strong>der</strong> House-o-Manie, wo<br />
Mediz<strong>in</strong> aus dem Off<br />
geschieht!<br />
Seien Sie mutig !<br />
Gehen Sie zum Äussersten<br />
<strong>und</strong>……..<br />
……untersuchen Sie<br />
ihren Patienten!<br />
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