Intrakoronare Druckmessung - Kardiologie Innenstadt München

Anmeldung per Fax an
06196 / 7711-207
Ohne das schriftliche Einverständnis des Arbeitgebers ist eine Teilnahme
leider nicht möglich – es sei denn, der Teilnehmer trägt die
Workshopkosten selbst.
Angaben zur Fortbildungsveranstaltung
von St. Jude Medical GmbH:
Bezeichnung der Veranstaltung:
Intrakoronare Druckmessung
Veranstaltungsthemen:
siehe Programm
Datum der Veranstaltung:
q 04.02.2011 q 16.09.2011
q 27.05.2011 q 14.10.2011
Ort der Veranstaltung:
München
Angaben zum Teilnehmer:
Name (ggf. Titel):
Vorname:
Telefon (bei Rückfragen):
Abteilung:
Klinikname:
Straße:
PLZ/Ort:
Zimmerreservierung:
q Ja, bitte buchen Sie mir ein Zimmer von
Donnerstag auf Freitag (1 Nacht)
q Nein, eine Zimmerreservierung wird nicht
gewünscht!
Erklärung von St. Jude Medical:
Diese Kosten werden von St. Jude Medical übernommen:
n Allgemeine Fortbildungskosten
pro Person/pro Workshop – beinhaltet:
Raummiete, Verpflegung, Tagespauschale,
Referentenhonorar etc.
n Übernachtung pro Person/Nacht inkl.
Frühstück – falls gewünscht
n Reisekosten (Kilometerpauschale
0,30 €/km – Bahnticket – Flugticket)
Die Gewährung der geplanten Unterstützung erfolgt unabhängig
von jeglichen Umsatzgeschäften zwischen der medizinischen
Einrichtung und unserer Firma. Die Abrechnung der
Übernachtungskosten erfolgt direkt mit dem Beherbergungsbetrieb.
Die Gewährung vorstehender Unterstützungsleistung verpflichtet
die Einrichtung bzw. den Beschäftigten nicht, Produkte
unserer Firma abzunehmen. Die Reisekosten werden direkt mit
der teilnehmenden Person abgerechnet, es sei denn St. Jude
Medical wird vom Teilnehmer oder seinem Arbeitgeber anders
schriftlich instruiert.
Erklärung des Teilnehmers:
ca. EUR 380,-
ca. EUR 131,-
ca. EUR 300,-
Ich bestätige hiermit, dass ich alle erforderlichen Genehmigungen
und Bewilligungen eingeholt habe und alle einschlägigen behördlichen
und dienstrechtlichen Formalitäten erfüllt habe, die für
diesen Antrag auf Kostenübernahme erforderlich sind, inklusive
der Einholung des Einverständnisses meines Arbeitgebers.
Erklärung des Arbeitgebers:
Wir nehmen das Angebot zur Fortbildung eines Mitarbeiters
unserer Einrichtung an und stimmen der Teilnahme
des genannten Mitarbeiters an der Veranstaltung sowie
der Übernahme der Fortbildungskosten durch St. Jude
Medical zu. Inhalt und Programm der Veranstaltung sind
uns bekannt. Soweit vorhanden, werden Drittmittelregelungen
unserer Einrichtung beachtet.
Unterschrift St. Jude Medical Training & Education
Mitarbeiter*
Unterschrift des Teilnehmers
Unterschrift und Stempel des Arbeitgebers
* Hiermit bestätige ich, dass die mit diesem Formular beantragten
Mittel allen einschlägigen St. Jude Medical Richtlinien, sowie dem Code
of Business Conduct (Verhaltenscodex) vollumfänglich entsprechen.