Echokardiographie
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Echokardiographie
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Einleitung:<br />
<strong>Echokardiographie</strong><br />
N. Hildebrandt; N. Wiedemann; M. Schneider<br />
Die <strong>Echokardiographie</strong> stellt heutzutage die wichtigste nicht-invasive Technik dar, um die<br />
Anatomie und Funktion des Herzens, sowohl beim gesunden als auch beim erkrankten<br />
Patienten, in der Kleintiermedizin darzustellen. Neben den drei Standardverfahren (der 2dimensionalen<br />
(2D), der 1-dimensionalen oder M-mode und der Doppler Technik) sind<br />
äquivalent zur Humanmedizin auch in der Tiermedizin zahlreiche Sonderverfahren<br />
(Gewebedoppler, Kontrastechokardiographie, transösophageale Darstellung, 3dimensionaler<br />
Ultraschall) verfügbar, die die diagnostischen Möglichkeiten und Sicherheit<br />
dieser Methode immer weiter erhöht haben. Das folgende Kapitel zielt insbesondere auf die<br />
praktische Durchführung der <strong>Echokardiographie</strong> ab. Es soll die 2-dimensionale<br />
<strong>Echokardiographie</strong> und die M-mode Technik ausführlich besprochen werden und ein kurzer<br />
Ausblick auf die Spezialverfahren geben werden. Ein Verzeichnis der wichtigsten<br />
Abkürzungen findet sich im Anhang.<br />
Praktische Durchführung und Geräteausstattung:<br />
Für eine qualitativ hochwertige Untersuchung sind insbesondere eine gute Vorbereitung des<br />
Patienten, als auch eine technische Grundausstattung, zwingend erforderlich.<br />
Die Vorbereitung des Tieres umfasst gewöhnlich eine Rasur des Haarkleides in den<br />
erforderlichen Bereichen des Brustkorbes (rechts und links lateral, sowie kaudal des<br />
Xiphoids; siehe auch Abschnitt 2-D Darstellung: Standard Anschallungen). In manchen<br />
Fällen ist eine Rasur durch Besitzer nicht erwünscht, insbesondere bei Zucht- bzw.<br />
Ausstellungstieren. Hierbei kann unter Zuhilfenahme von Alkohol und Kontaktgel das<br />
Haarkleid entsprechend präpariert und gescheitelt werden, um eine möglichst gute<br />
Anschallung zu gewährleisten.<br />
Die Untersuchung wird i.d.R. von unten unter Verwendung eines speziellen<br />
Ultraschalltisches in Seitenlage (Abbildung 1) vorgenommen. In Seitenlage verdrängt das<br />
Herz die Lungenflügel und nimmt einen erhöhten Kontakt mit der Brustwand auf, was das<br />
Schallfenster vergrößert und die Bildqualität optimiert. Eine Untersuchung am stehenden<br />
oder sitzenden Patienten ist ebenfalls möglich und sollte insbesondere bei Patienten mit<br />
Atemnot in Betracht gezogen werden. Nachteilig wirken sich hierbei die erhöhten<br />
Bewegungsmöglichkeiten und die erhöhten Lungeninterferenzen aus. Die<br />
echokardiographische Untersuchung sollte wenn möglich am wachen nicht sedierten oder<br />
anästhesierten Patienten vorgenommen werden, da Sedativa bzw. Anästheika<br />
Auswirkungen auf die Kammergröße, Herzfrequenz oder Kontraktilität haben können. Auch<br />
bei Heimtieren wie Kaninchen oder Frettchen ist eine echokardiographische Untersuchung in<br />
Seitenlage möglich, jedoch ist hierbei das Zeitfenster der Untersuchung, insbesondere beim<br />
Frettchen kürzer und kann z.B. durch den Nackengriff bzw. die Fütterung einer Heimtierpaste<br />
verlängert werden (Abbildung 2). Da insbesondere Kaninchen sehr stressanfällig sind ist die<br />
Brustlage bei dieser Tierart, insbesondere bei gestressten Patienten zu bevorzugen.
Abbildung 1: Ultraschalluntersuchung eines Hundes in rechter Seitenlage unter Verwendung<br />
eines „Lochtisches“:<br />
Abbildung 2: Fixation eines Frettchens zur <strong>Echokardiographie</strong> unter Verwendung des<br />
Nackengriffes.<br />
Technische Grundlagen für eine vollständige <strong>Echokardiographie</strong> umfassen in der<br />
Kleintiermedizin gleichermaßen wie in der Humanmedizin:<br />
- Sektor- bzw Mikrokonvexschallköpfe (unterschiedlicher Schallkopffrequenzen)<br />
- M-mode Karte inklusive Mess-Software<br />
- EKG-Modul<br />
- Archivierungsmöglichkeiten (Video und Standbilder)
Sektor- bzw. Mikrokonvexschallköpfe besitzen eine kleine Ankopplungsfläche bieten aber<br />
durch die weite Streuung des Schallstrahls die Möglichkeit große Anteile des Herzens und<br />
der Gefäße innerhalb des Thorax zu erfassen. Dieser Umstand ermöglicht die vollständige<br />
Untersuchung des Herzens, da zwischen den Rippen der Tiere häufig nur kleine<br />
Anschallungsfenster bestehen. In der Kleintierkardiologie sind Sonden mit unterschiedlicher<br />
Schallkopffrequenz erforderlich, da für kleine Tiere wie z.B. Katzen eine niedrige<br />
Eindringtiefe mit hohem Auflösungsvermögen benötigt wird, wie es höher frequente<br />
Schallköpfe z.B. 7,5 MHz bieten. Ein Hund mit tiefem Brustkorb benötigt dagegen<br />
niederfrequentere Sonden, die eine höhere Eindringtiefe der Ultraschallwellen ermöglichen.<br />
Aus diesem Grund sind i.d.R. mehrere Sonden mit einem Frequenzbereich zwischen 2,5 bis<br />
7,5, MHz, bei Heimtieren wie Meerscheinchen oder Frettchen auch 10 MHz, erforderlich.<br />
Die parallele Aufzeichnung eines EKG’s während der Ultraschalluntersuchung ist<br />
unverzichtbar, da standardisierte Messungen zu genau definierten Zeitpunkten nur dann<br />
erfolgen können.<br />
Die Archivierung jeder Ultraschalluntersuchung ist ebenso unverzichtbar wie die parallele<br />
EKG Aufzeichnung. Es empfiehlt sich neben Standbildern auch Videoloops aufzuzeichnen.<br />
In Anlehnung an die Humanmedizin wurden auch in der Tiermedizin verschiedene<br />
Standardanschallungspunkte bzw. –fenster entwickelt (Thomas et al., J. Vet. Intern. Med.<br />
1993; 7: 247-252: Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional<br />
echocardiography in the dog and cat.) an denen dann die Untersuchung vorgenommen wird.<br />
Hierbei werden unterschieden (Abbildung 3a, b):<br />
- Rechts parasternales Fenster (4-5 Interkostalraum, zwischen Sternum und<br />
Rippenknorpelgrenze)<br />
- Links parasternales kaudales Fenster (5-7 Interkostalraum, sternumnah)<br />
- Links parasternales kraniales Fenster (3-4 Interkostalraum, zwischen Sternum und<br />
Rippenknorpelgrenze)<br />
- Subkostale Anschallung (kaudal es Xiphoids)<br />
Abbildung 3a, b: Links parasternales Fenster (kraniales und kaudales Fenster; linke<br />
Abbildung) und rechts parasternales Fenster (rechte Abbildung)<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)
Ultraschallverfahren:<br />
Im Folgenden sollen die verschiedenen Ultraschallverfahren beschrieben und die<br />
entsprechenden Vor- und Nachteile erläutert werden. Folgende Techniken werden<br />
unterschieden:<br />
1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung<br />
2.) 1-Dimensionale Darstellung (M-mode)<br />
3.) Dopplerechokardiographie<br />
4.) Kontrastechokardiographie<br />
5.) Transösophageale <strong>Echokardiographie</strong><br />
6.) Gewebedoppler<br />
7.) 3-Dimensionale (3D) Darstellung<br />
Den beiden ersten Techniken (2D- und M-mode Darstellung) liegt der Brightness- oder Bmode<br />
zugrunde. Hierunter wird die Helligkeit verstanden, mit der die reflektierte Schallwelle<br />
dargestellt werden und ist dominierend von den unterschiedlichen Gewebeeigenschaften<br />
abhängig. Als Folge werden die unterschiedlichen Gewebe des Herzens und der<br />
umliegenden Strukturen (z.B. Myokard (grau), Blut (schwarz) oder Endokard und Klappen<br />
(weiß)) unterschiedlich dargestellt. Die primäre Zielstellung beider Verfahren ist die<br />
morphologische Darstellung des Herzens, sowie die Einschätzung der Bewegung des<br />
Herzmuskels.<br />
In den folgenden Abschnitten sollen neben den Normalbefunden auch Ultraschallbeispiele<br />
typischer Veränderungen bei Herzerkrankungen von Hund und Katze erläutert werden<br />
1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung<br />
Diese Ultraschalltechnik stellt die Basis der gesamten <strong>Echokardiographie</strong> dar und dient<br />
entsprechend als Ausgangspunkt für alle weiteren Verfahren wie die eindimensionale Mmode<br />
Messung oder die verschiedenen Dopplerverfahren.Die 2D Darstellung wird auch als<br />
„real-time echocardiography“, „sector-scanning“ oder „cross-sectional echocardiography“<br />
bezeichnet. Im Folgenden sollen die verschiedenen Anschallungen erläutert und praktische<br />
Hinweise für die Auswertung gegeben werden.<br />
Jede Schnittebene wird durch drei Kennzeichen beschrieben:<br />
- 2D-Anschallungsfenster: Ansatzpunkt des Schallkopfes am Patienten, z.B. rechts<br />
parasternales Fenster (s.o.).<br />
- Achse: Ausrichtung der Schallebene in Bezug auf die Längsachse des Herzens<br />
(Basis-Spitze), z.B. Längsachse.<br />
- Blick: Ausrichtung in Bezug auf spezielle Strukturen innerhalb des Herzens, z.B. 4-<br />
Kammerblick.
Beschrieben sind nach Thomas und Mitarbeitern, 1993:<br />
a.) Rechts-parasternales Schallfenster<br />
- Längsachse: 4-Kammerblick<br />
- Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Herzspitze<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Papillarmuskeln<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Sehnenfäden<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Mitralklappe<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Pulmonalarterie<br />
b.) Links-parasternal kaudales Schallfenster<br />
- Längsachse: 4-Kammerblick<br />
- Längsachse: 5-Kammerblick (Linksventrikulärer Ausflusstrakt)<br />
- Längsachse: 2-Kammerblick<br />
- Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt<br />
c.) Links-parasternal kraniales Schallfenster<br />
- Längsachse: Blick 1: Linksventrikulärer Ausflusstrakt<br />
- Längsachse: Blick 2: Linker Ventrikel, rechter Vorhof und rechter Ventrikel<br />
- Längsachse: Blick 3: Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt<br />
- Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe inklusive rechtsventrikulärem Ein- und<br />
Ausflusstrakt<br />
Rechts-parasternale Längsachse: 4-Kammerblick (Abbildung 4 bis 7)<br />
Diese 2D-Anschallung stellt die wichtigste Anschallung der <strong>Echokardiographie</strong> dar, denn sie<br />
ermöglicht bereits zu Beginn der Untersuchung eine grobe Einschätzung welche<br />
Herzhälfte(n) betroffen ist/sind und ob es sich eher um eine volumenbelastende Erkrankung<br />
(volumeoverload) z.B. Mitralklappeninsuffizienz oder um eine druckbelastende Erkrankung<br />
(pressureoverload) z.B. Pulmonalstenose handelt. Erstes ist durch eine exzentrische<br />
Hypertrophie (Zunahme des entsprechenden Kammerlumens bei erhaltener Wanddicke) und<br />
zweites durch eine konzentrische Hypertrophie (Zunahme der Wanddicke bei normalem bzw.<br />
reduziertem Kammerlumen) gekennzeichnet.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Der linke Ventrikel sollte in seiner kompletten Ausdehnung (Herzspitze bis Basis) erfasst<br />
werden. Es ist auf eine symmetrische Anschallung (Septum ungefähr gleiche Dicke wie linke<br />
Hinterwand; Papillarmuskeln nicht in den Ventrikel hineinziehend; frei bewegliche<br />
Mitralklappe) zu achten. Der Ultraschallkopf wird hierfür mit der Markierung in Richtung auf<br />
das Ohr des Tieres positioniert und aus dieser Haltung durch entsprechende Korrekturen<br />
das angestrebte Bild eingestellt.
Abbildung 4: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 5: Normbefund Anschallung rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick<br />
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- Größe linker Ventrikel<br />
- Größe linker Vorhof<br />
- Größe rechter Ventrikel<br />
- Größe rechter Vorhof<br />
- Linksventrikuläre Wand<br />
- Rechtsventrikuläre Wand<br />
- Klappenmorphologie: Mitral- und wenn möglich Trikuspidalklappe<br />
- Stand Septum (Vorhof und Ventrikel)<br />
a.) Größe linker Ventrikel:<br />
Das Kammerlumen wird in Relation zu der Dicke der Herzscheidewand (Septum) bzw. der<br />
Dicke der linksventrikulären Wand (LVW) gesetzt.
Hund: Septum/Kammer/Ventrikelwand: 1:4:1 bis 1:5:1<br />
Katze: Septum/Kammer/Ventrikelwand 1:3:1<br />
b.) Größe linker Vorhof:<br />
Der linke Vorhof wird in Relation zum linken Ventrikel gesetzt.<br />
Hund und Katze: linker Vorhof maximal Größe des linken Ventrikels<br />
c.) Größe rechter Ventrikel:<br />
Der rechte Ventrikel wird in Relation zum Lumen des linken Ventrikels gesetzt<br />
Hund und Katze: rechter Ventrikel ca 1/3 des linken Ventrikels<br />
d.) Größe rechter Vorhof:<br />
Der rechte Vorhof wird in Relation zum linken Vorhof gesetzt<br />
Hund und Katze: Rechter Vorhof ca. 50% vom linken Vorhof<br />
e.) Linksventrikuläre Wand:<br />
Die linksventrikuläre Wand wird in Relation zum Septum gesetzt.<br />
Hund und Katze: Septum/linksventrikulärer Wand sollte 1:1 sein<br />
f.) Rechtsventrikuläre Wand:<br />
Die rechtsventrikuläre Wand wird in Relation zur linksventrikulären Wand gesetzt.<br />
Hund und Katze: rechtsventrikuläre Wand maximal 50% der Dicke der linksventrikulären<br />
Wand.<br />
g.) Klappenmorphologie:<br />
Mitral- und Trikuspidalklappe:<br />
Die Klappensegel sollten frei beweglich sein.<br />
Hund und Katze: Homogene feine Morphologie der Klappenanteile ohne Auflagerungen oder<br />
Verdickungen. Keine Hinweise auf Klappenprolaps (Durchschlagen von Klappenanteilen in<br />
den Bereich der Vorhöfe).<br />
h.) Stand Septum<br />
Sowohl Vorhof-, als auch Ventrikelseptum sollten gerade gestellt, bzw leicht von der linken<br />
zur rechten Seite gewölbt sein (die Drücke in beiden linken Herzabschnitten (Vorhof und<br />
Ventrikel) liegen gewöhnlich oberhalb der entsprechenden Abschnitte innerhalb des rechten<br />
Herzens).
Abbildung 6: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick: Hund mit einem<br />
persistierenden Ductus arteriosus und deutlicher linksventrikulärer Volumenüberladung<br />
(exzentrische Hypertrophie)<br />
Abbildung 7: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick: Hund mit hochgradiger<br />
Pulmonalstenose und resultierender hochgradiger rechtsventrikulären konzentrischen<br />
Hypertrophie, einem vergrößertem rechten Vorhof und schmalen linken Vorhof und linken<br />
Ventrikel (reduzierter Blutrückstrom zum linken Herzen durch die reduzierte<br />
Lungendurchblutung).<br />
Rechts-parasternal, Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt (Abbildung 8 und 9):<br />
In dieser Anschallung liegt der Fokus auf dem Ausgang aus dem linken Ventrikel in die<br />
Aorta, insbesondere Veränderungen im Sinne einer Stenose (beim Hund i.d.R. eine<br />
subaortale, d.h. unterhalb der Klappe gelegene, Einengung) oder ein Ventrikelseptumdefekt<br />
lassen sich hier gut beurteilen. Desweiteren bietet diese Anschallung die Möglichkeit den<br />
linken Vorhof in Relation zur Aorta zu setzen und damit die Größe unabhängig von der
Größe des Patienten zu beurteilen. Auch die rechte Pulmonalarterie ist hier einsehbar und<br />
kann Hinweise auf Veränderungen in der Lungenstrombahn, z.B. Herzwurmbefall oder<br />
Erweiterung im Rahmen einer Lungenüberzirkulation (z.B. bei einem persistierender Ductus<br />
arteriosus, Ventrikel-Septum-Defekt) liefern.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Es ist darauf zu achten, daß der linke Ausflusstrakt vollständig sichtbar ist (linker Ventrikel –<br />
Aortenklappe – Aorta ascendens) und somit beurteilbar wird. Ausgehend von dem<br />
vorherigen Schallblick (4-Kammerblick) erfolgt eine Rotation der Sonde entgegen dem<br />
Uhrzeigersinnes und eine zusätzliche Orientierung des Schallstrahles nach kranial.<br />
Abbildung 8: Rechts-parasternale Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 9: Normbefund Anschallung rechts-parasternale Längsachse: Linksventrikulärer<br />
Ausflusstrakt<br />
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- Morphologie Aortenklappen<br />
- Morphologie des linksventrikulären Ausflusstraktes
- Beurteilung des Septums unmittelbar unterhalb der Aortenklappe (perimembranöser<br />
Abschnitt) Septum (typische Position eines Ventrikelseptumdefekts bei Hund oder<br />
Katze)<br />
- Beurteilung rechte Pulmonalarterie<br />
- Größe linker Vorhof<br />
a.) Morphologie Aortenklappen:<br />
Die Klappenanteile sollten vollständig sichtbar sein und sich frei bewegen.<br />
Hund und Katze: Homogene feine Morphologie der Klappenanteile ohne Auflagerungen oder<br />
Verdickungen.<br />
b.) Morphologie des linksventrikulären Ausflusstraktes:<br />
Es wird der gesamte Ausflusstrakt aus dem Ventrikel über die Aortenklappe bis in den<br />
Anfangsabschnitt der Aorta hinein beurteilt.<br />
Hund: Durchgehender Ausflusstrakt ohne Einengungen.<br />
Katze: Geringgradige Vorwölbungen/Zunahmen des muskulären Anteils des Septums<br />
unmittelbar unterhalb der Aortenklappe (subaortal) sind als physiologisch anzusehen.<br />
c.) Beurteilung des perimembranösen Septums:<br />
Diese Lokalisation wird insbesondere auf Kontinuitätsunterbrechungen untersucht, da bei<br />
Hund und Katze Ventrikel-Septum-Defekte insbesondere in diesem Bereich aufzufinden<br />
sind.<br />
d.) Rechte Pulmonalarterie:<br />
Es ist auf eine Zunahme des Lumens dieser Struktur zu achten. Genaue Angaben zu<br />
Relationen/Größendimensionen existieren nicht für Hund und Katze.<br />
e.) Linker Vorhof:<br />
Der linke Vorhof wird in seinem Durchmesser in Relation zum Durchmesser der Aorta auf<br />
Höhe ihres Klappenansatzes gesetzt.<br />
Hund und Katze: Linker Vorhof sollte das 1,3 fache des Aortendurchmessers nicht<br />
überschreiten.<br />
Rechts-parasternal, Kurzachsen (Abbildung 10-19):<br />
Diese Anschallung ermöglicht die Beurteilung aller kardialer Ebenen von der Herzspitze bis<br />
auf die Höhe der Pulmonalarterie(n). Die verschiedenen Strukturen werden hierbei<br />
ergänzend zu den Längsachsenschnitten beurteilt und ermöglichen zusätzliche<br />
Informationen in Bezug auf Funktion des Myokards oder angeborene/erworbene Defekte.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Es erfolgt eine Rotation aus der rechts parasternalen Längsachse entgegen dem<br />
Uhrzeigersinn um ca. 90°. Die einzelnen Schnitte we rden beginnend von der Herzspitze bis
zur Pulmonalarterie vorgenommen. Die Anschallung auf Höhe der Herzspitze erfolgt i.d.R.<br />
weiter kaudal (5 ICR). Für die folgenden Schnitte (inklusive Aorta und Pulmonalarterie)<br />
bedarf es häufig einem Wechsel in einen kranialeren ICR.<br />
Abbildung 10: Rechts-parasternale Kurzachsen:<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Herzspitze:<br />
In dieser Position wird vor allem das Myokard beurteilt.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Es ist auf eine gerade Anschallung des linken Ventrikels (runde Ansicht) zu achten.<br />
Abbildung 11: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Herzspitze<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Rechts-parasternale, Kurzachse: Höhe Papillarmuskeln<br />
Ergänzend zu der Längsachse kann auf dieser Ebene insbesondere Funktionsleistung des<br />
Myokards (siehe auch systolische Funktion) beurteilt werden. Aber auch Aussehen und<br />
Ausprägung der Papillarmuskeln, die zum Beispiel im Rahmen der hypertrophen<br />
Kardiomyopathie bei der Katze Veränderungen aufweisen, können genauer erfasst werden.
Korrekte Anschallung:<br />
Es ist wie im vorherigen Schnitt auf eine gerade Anschallung und eine Symmetrie beider<br />
Papillarmuskeln des linken Ventrikels zu achten. Dies wird i.d.R. durch feinen Rotationen des<br />
Schallkopfes im bzw. entgegen des Uhrzeigersinnes erreicht.<br />
Abbildung 12: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Papillarmuskeln<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Sehnenfäden:<br />
In dieser Anschallung werden die Sehnenfäden der Mitralklappe innerhalb des linken<br />
Ventrikels begutachtet.<br />
Abbildung 13: Rechts-parasternal, Kurzachse: Höhe Sehnenfäden<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Mitralklappe<br />
Die Struktur und Bewegung der Mitralklappensegel innerhalb der linken Kammer können in<br />
diesem Schnitt additiv zu der Längsachse bewertet werden.<br />
Korrekte Anschallung und Beurteilung:
Der linke Ventrikel sollte als runde Struktur sichtbar sein und beide Klappensegel (anteriores<br />
und posteriores) sollten über den Herzzyklus (Systole und Diastole) einsehbar sein.<br />
Veränderungen können in diesem Schnitt sehr leicht überbewertet werden und sollten daher<br />
immer in Relation zu den sichtbaren Veränderungen im rechts parasternalen Längsschnitt,<br />
als auch im links parasternalen 4-Kammerblick gesetzt werden.<br />
Abbildung 14: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Mitralklappe<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Aortenklappe<br />
In diesem Schnitt wird erneut insbesondere die linke Vorhofgröße beurteilt. Vorteil<br />
gegenüber den bisherigen Blicken ist die Möglichkeit sowohl den Körper des linken<br />
Vorhofes, als auch das Herzohr zu beurteilen. Die ist insbesondere bei Katzen wichtig, da es<br />
hier z.B. im Rahmen von Kardiomyopathien zu Dilatationen des Herzohres ohne deutliche<br />
Vergrößerung des eigentlichen Vorhofkörpers kommen kann.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Für eine gute Anschallung muss die zentral gelegene Aorta vollständig rund sein und die<br />
Aortenklappe muss mit allen 3 Klappensegeln („Mercedes Stern“) sichtbar sein.<br />
Abbildung 15: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Aortenklappe<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- Größe linker Vorhof<br />
- Aortenklappe<br />
- Pulmonalklappe und Größe derPulmonalarterie<br />
a.) Größe linker Vorhof:<br />
Der linke Vorhof wird in Relation zum Aortendurchmesser gesetzt. Zeitpunkt der Messung ist<br />
in der frühen Diastole, sobald die Aortenklappensegel zum ersten Mal als geschlossen<br />
erkennbar sind. Die Messung des Aortendurchmessers erfolgt entlang der Linie zwischen<br />
dem linkskoronaren und dem nichtkoronaren Klappensegel. Der Linke Vorhof wird in der<br />
Fortsetzung dieser Linie gemessen. Beide Messungen sind „inneredge“ Bestimmungen, d.h.<br />
die Messlinien werden innerhalb der jeweiligen Struktur gesetzt (siehe Abbildung xx).<br />
Hund und Katze: Ein Verhältnis von linkem Vorhof zu Aorta (LA/AO) bis 1,5 gilt als normal.<br />
b.) Beurteilung Aortenklappe:<br />
Physiologisch sind drei Aortenklappensegel vorhanden, die symmetrisch ausgebildet sind,<br />
keine Auflagerungen zeigen und frei beweglich sind.<br />
c.) Pulmonalklappe und Größe der Pulmonalarterie:<br />
Der Durchmesser auf Höhe des Pulmonalklappenringes wird in Relation zu dem<br />
Durchmesser der Aorta gesetzt. Zusätzlich wird die Struktur der Pulmonalklappen, sowie<br />
deren Beweglichkeit erfasst.<br />
Hund und Katze: Physiologisch liegt das Verhältnis Pulmonalarterie zu Aorta bei < 1,0. Die<br />
Pulmonalklappen sind frei beweglich ohne Auflagerungen oder Deformationen.<br />
Abbildung 16: Messung der linken Vorhofgröße in Relation zur Aorta im rechts parasternalen<br />
Kurzachsenblick auf Höhe der Aortenklappe bei einem Hund mit einem normal großen<br />
Vorhof<br />
Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Pulmonalarterie:
Die Beurteilung des Pulmonalarterienstammes und zusätzlich der rechten Pulmonalarterie<br />
ermöglicht Hinweise auf Erkrankungen zu finden, die insbesondere mit einer Dilatation dieser<br />
Strukturen einhergehen können, z.B. pulmonale Hypertension, Herzwurmbefall (s. Abbildung<br />
18), Pulmonalstenose mit poststenotischer Dilatation oder einem persistierenden Ductus<br />
arteriosus. Der PDA kann zudem direkt in dieser Ebene dargestellt werden (s. Abbildung 19).<br />
Abbildung 17: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Pulmonalarterie<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 18: Rechts-parasternale Kurzachse auf Höhe der Pulmonalarterie: Hund mit<br />
einem Befall an Dirofilarien: Doppellamellen sind in der rechten Pulmonalarterie sichtbar.<br />
Stamm der Pulmonalarterie sowie rechte Pulmonalarterie sind erweitert.<br />
Abbildung 19: Rechts-parasternale Kurzachse auf Höhe der Pulmonalarterie: Hund mit<br />
einem persistierenden Ductus arteriosus. Sowohl die Engstelle des PDA‘s an der<br />
Einmündung in die Pulmonalarterie als auch die peripher gelegene Ampulle sind sichtbar.
Links-parasternale Anschallungen:<br />
Die links-parasternal vorgenommenen Anschallungsebenen dienen in erster Linie dazu, die<br />
Befunde, aus den rechts-parasternalen Positionen zu untermauern, bzw. zu ergänzen. Aus<br />
diesem Grund sollen in der Folge die einzelnen Anschallungen nur in kurzer Form dargestellt<br />
werden und auf Besonderheiten hingewiesen werden.<br />
Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 4-Kammerblick<br />
Diese Anschallungsposition stellt äquivalent zum 4 Kammerblick der rechts-parasternalen<br />
Längsachse einen guten Überblick über die kardiale Morphologie und die Funktion des<br />
Herzens dar. Besonderes Augenmerk sollte in dieser Position auf die Mitralklappensegel<br />
gelegt werden.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Beide Vorhöfe sollten jeweils zentral unten den korrespondierenden Ventrikeln zu liegen<br />
kommen. Hierfür wird die Sonde initial senkrecht mit der Schallkopfmarkierung in Richtung<br />
Wirbelsäule an den Brustkorb angesetzt. Um die angestrebte Position dann zu erreichen<br />
muss der Schallkopf meist an das Brustbein herangezogen und in Richtung auf die<br />
Wirbelsäule abgekippt (Kabel zum Untersucher angehoben) werden.<br />
Abbildung 20: Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 4-Kammerblick
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 21: Normbefund Anschallung links-parasternal kaudales Schallfenster:<br />
Längsachse: 4-Kammerblick<br />
Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 5-Kammerblick:<br />
In dieser Position wird erneut der linksventrikuläre Ausflusstrakt beurteilt und ermöglicht<br />
insbesondere die morphologische Einschätzung bei einer Subaortenstenose beim Hund oder<br />
lokaler Muskelmassenzunahmen im Rahmen einer hypertrophen Kardiomyopathie bei der<br />
Katze.<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Aus dem 4-Kammerblick kommend wird der linke Ausflusstrakt von der Herzspitze bis hinter<br />
die Aortenklappe in die Aorta ascendens eingestellt.<br />
Abbildung 22: Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 5-Kammerblick:<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)
Abbildung 23: Normbefund Anschallung links-parasternal kaudales Schallfenster:<br />
Längsachse: 4-Kammerblick<br />
Abbildung 24: Hund mit hochgradiger Subaortenstenose: Deutliche subaortale Vorwölbung<br />
im linksventrikulären Ausflusstrakt (Pfeil linke Seite).<br />
Links-parasternal kaudales Schallfenster: 2-Kammerblick<br />
Erreicht wird diese Position durch Rotation des Schallkopfes um 90° im Uhrzeigersinn aus<br />
dem 4-Kammerblick.<br />
Links-parasternal kraniales Schallfenster<br />
In diesem Schallfenster wird neben dem linksventrikulären Ausflusstrakt insbesondere das<br />
rechte Herz mit Ausflusstrakt und Pulmonalarterienstamm beurteilt.
Abbildung 25: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 1:<br />
Linksventrikulärer Ausflusstrakt<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 26: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 2: Linker<br />
Ventrikel, rechter Vorhof und rechter Ventrikel<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 27: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 3:<br />
Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
Abbildung 28: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Kurzachsenblick: Höhe<br />
Aortenklappe inklusive rechtsventrikulärem Ein- und Ausflusstrakt<br />
(aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252)<br />
2.) 1-Dimensionale Darstellung (M-mode)<br />
Der M-mode bzw. motion mode stellt die Eindimensionale Aufzeichnung der Herzaktion<br />
entlang einer Linie über die Zeit dar (Abbildung 29). Essentiell erforderlich hierfür ist eine<br />
simultane EKG Aufzeichnung, damit jede Herzaktion einem definierten Zeitpunkt zugeordnet<br />
und damit auch vergleichend interpretiert werden kann. Vorteilhaft im Vergleich zum 2-D Bild<br />
ist die bessere Auflösung, die auch die Darstellung kleiner Strukturen über die Zeit<br />
ermöglicht. Es fehlt jedoch eine räumliche Zuordnung. Es werden hiermit vor allem die<br />
Größendimensionen des linken Ventrikels und des linken Vorhofes, sowie Hinweise auf die<br />
systolische Funktion (Siehe systolische Funktion) erfasst. Die Messlinie entlang, der die<br />
zeitliche Aufzeichnung erfolgt, wird in dem 2-D Bild gesetzt und anschließend erfolgt die M-
mode Aufzeichnung. Als Ausgangspunkte kommen hierbei sowohl die Längs-, als auch die<br />
Kurzachsenschnitte aus der rechts parasternalen Anschallung in Frage.<br />
Für die Routineuntersuchung sind für Hund und Katze folgende Standardschnitte<br />
beschrieben:<br />
- Schnittlinie auf Höhe der Chordaetendinae<br />
- Schnittlinie auf Höhe der Mitralklappenspitze<br />
- Schnittlinie auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes<br />
Abbildung 29: Beispiel einer M-mode Aufzeichnung aus dem rechts parasternalen 4<br />
Kammerblick in der Längsachse auf Höhe der Chordae tendinae<br />
Grundprinzip aller M-mode Messungen:<br />
- „Leading edge“: Die Messpunkte werden immer auf die schallkopfnahe Seite der<br />
Begrenzungslinie gesetzt<br />
- Enddiastolischer Zeitpunkt: Beginn QRS-Komplex<br />
- Endsystolischer Zeitpunkt auf Ventrikelebene:<br />
Maximale Abwärtsbewegung des Septums bzw. maximale Aufwärtsbewegung der<br />
linksventrikulären Wand (in Anlehnung an die Empfehlungen der American Society of<br />
echocardiography; Sahn und Mitarbeiter, 1978)<br />
- Endsystolischer Zeitpunkt auf Höhe Aortenwurzel: Maximale Aufwärtsbewegung der<br />
hinteren Aortenwand<br />
a.) Schnittlinie auf Höhe der Chordae tendinae
Korrekte Anschallung:<br />
Essentiell ist die korrekte Positionierung der M-mode Linie innerhalb des 2D-Bildes. Hierbei<br />
ist darauf zu achten, dass die Messlinie sowohl zum Septum, als auch zur linksventrikulären<br />
Wand in einem 90° Winkel stehen sollte. Technisch k ann dies auch bei manchen<br />
Ultraschallgeräten durch die Verwendung eines „anatomischen M-mode“ erreicht werden, bei<br />
dem die Messlinie frei innerhalb des Bildes beweglich ist.<br />
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- End-diastolische Messungen:<br />
Rechtsventrikuläre Wand (RVWd)<br />
Rechtsventrikulärer Durchmesser (RVDd)<br />
Interventrikuläres Septum (IVSd)<br />
Linksventrikulärer Durchmesser (LVDd)<br />
Linksventrikuläre Wand (LVWd)<br />
- End-systolische Messungen:<br />
Interventrikuläres Septum (IVSs)<br />
Linksventrikulärer Durchmesser (LVDs)<br />
Linksventrikuläre Wand (LVWs)<br />
Es werden die Dimensionen von rechter Wand, Septum, linker Wand sowie linkem und<br />
rechtem Kammerlumen in Diastole und Systole erfasst. Durch einen Vergleich der<br />
diastolischen und systolischen Dimensionen des linken Ventrikels können Hinweise auf die<br />
systolische Funktion des Herzens gewonnen werden (siehe systolische Funktion).<br />
Es existieren zahlreiche Arbeiten über Referenzbereiche für diese ermittelten Werte. Hierbei<br />
existieren Unterschiede in Hinblick auf Alter, Größe, Gewicht und Rasse. Aus diesem Grund<br />
ist es sinnvoll die Einzelwerte in Bezug auf das Körpergewicht bzw. die Körperoberfläche zu<br />
beziehen, was eine Vergleichbarkeit unterschiedlicher Rassen oder Gewichtsklassen von<br />
Hunden zulässt.<br />
Abbildung 30: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Chordae tendinae bei einem gesunden<br />
Hund (links ohne Messpunkt, rechts mit Messpunkten):<br />
Index des linken Ventrikels bezogen auf das Körpergewicht nach Cornell und Mitarbeitern,<br />
2004: Allometric scaling of M-mode cardiac measurements in normal adult dogs<br />
In der Diastole:
LVDd-I = LVDd / Körpergewicht 0,294<br />
Referenzbereich: 95% der gesunden Population liegen im Bereich zwischen: 1,27 und 1,85<br />
In der Systole:<br />
LVDs-I = LVDs / Körpergewicht 0,315<br />
Referenzbereich: 95% der gesunden Population liegen im Bereich zwischen: 0,71 und 1,26<br />
b.) Schnittlinie auf Höhe der Mitralklappe<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Auch hier ist auf die korrekte Position der M-mode Linie zu achten, die wieder im 90° Winkel<br />
zu Septum und linker Wand stehen sollte und zusätzlich die Bewegung der<br />
Mitralklappenspitze erfassen sollte.<br />
Anhand der Bewegung der Mitralklappensegel in Relation zum Septum können zum Beispiel<br />
Hinweise auf eine linksventrikuläre Dilatation, aber auch Anzeichen für eine systolische<br />
Funktionsstörung (siehe systolische Funktion) gewonnen werden.<br />
Die Mitralklappe öffnet sich in jedem Herzzyklus bei einem normalen Sinusrhythmus<br />
zweimal. In der frühen Diastole wird Blut in den Ventrikel eingesogen (1.Öffnung der<br />
Mitralklappe = E-Welle) und anschließend in der späten Diastole nach der P-Welle im EKG<br />
folgt die Vorhofkontraktion (2.Öffnung der Mitralklappe = A-Welle). In der Regel wird nur die<br />
Bewegung des anterioren Klappensegels dargestellt, welches ein „M“ beschreibt.<br />
Gelegentlich kann auch das posteriore Klappensegel erfasst werden, welches dann ein<br />
spiegelbildliches „W“ beschreibt. Die einzelnen Punkte dieser Bewegung werden mit<br />
alphabetischen Buchstaben von A bis F betitelt.<br />
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- EPSS = E-point septum separation = Abstand zwischen maximalen Aufwärtspunkt<br />
des anterioren Klappensegels in der frühen Diastole und dem Kammerseptum<br />
- DE-Amplitude = Abstand zwischen D und E<br />
- EF-Slope = Zeitliche Dauer des frühdiastolischen Schlusses des anterioren<br />
Klappensegels<br />
Abbildung 31: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Mitralklappe bei einem gesunden Hund
c.) Schnittlinie auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes<br />
Korrekte Anschallung:<br />
Die Messlinie sollte senkrecht durch die Aortenwurzel platziert werde, so dass mindestens<br />
die Bewegung eines Aortenklappensegels (i.d.R. nur das an der hinteren Aortenwand) über<br />
die Zeit sichtbar gemacht werden kann.<br />
In dieser Anschallung können insbesondere noch einmal der linke Vorhof und die Aorta<br />
zueinander in Relation gesetzt werden. Hierbei ist aber essentiell zu berücksichtigen das die<br />
Dimension des linken Vorhofes oft unterschätzt wird, da in der Regel nicht der eigentliche<br />
Korpus des linken Vorhofes sondern nur das kleinere Herzohr erfasst wird. Zusätzlich<br />
können aber durch Messung verschiedener Zeitintervalle weitere Hinweise auf die<br />
systolische Funktion des Herzens gewonnen werden (siehe systolische Funktion).<br />
Zu beurteilende Strukturen:<br />
- Durchmesser Aorta<br />
- Durchmesser linker Vorhof<br />
- Systolische Zeitintervalle:<br />
PEP = Pre-ejection period: = Präejektionsperiode:<br />
Zeintervall Beginn QRS-Komplex bis Öffnung Aortenklappe<br />
LVET = Left ventricular ejection time = Linksventrikuläre Ejektionszeit:<br />
Zeitintervall Beginn bis Schluss Aortenklappe<br />
Abbildung 32: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes<br />
bei einem gesunden Hund