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Abb 7: Zirkulär wachsendes uT4 Karzinom (Pfeil 1) bei einer Frau mit Infiltration der Vagina (Pfeil 2). A B Eine verlässliche sonografische Differenzierung benigner und maligner Läsionen ist nicht möglich. Hierfür ist eine Histologie erforderlich. Maligne Lymphknoten stellen sich eher echoarm und unscharf begrenzt dar. Generell wird zunächst jeder darstellbare Lymphknoten im perirektalen Gewebe als pathologisch eingestuft (Abb. 8). Fehlerquellen und Fehlinterpretationen Die Fehlermöglichkeiten liegen einerseits in einer falschen Untersuchungstechnik. Die adäquate Vorbereitung des Patienten ist essenziell, da Stuhlverschmierungen Artefakte auslösen. Wird bei der Rektoskopie vor der Endosonografie Luft insuffliert, ist eine Ankopplung an die Rektumwand nur noch schwer möglich. Ebenso störend sind Luftbläschen im Wasservorlauf (Abb. 9). Problematisch ist andererseits die Fehlinterpretation von erhobenen Befunden. Nach Biopsien kommt es innerhalb von ein bis drei Wochen zu einer physiologischen Entzündungsreaktion mit Ödem, wodurch die Schichten nicht mehr genau darstellbar sind und ein Overstaging resultieren kann. Eine exakte Befunderhebung ist erst wieder vier bis sechs Wochen nach der Biopsie möglich. Ein ähnliches Phänomen kann nach neoadjuvanter Therapie durch eine strahleninduzierte Fibrose auftreten (Abb. 10). Das Aufladen einer Mukosafalte kann einen Tumor vortäuschen (Abb. 11). GASTRONEWS 5 · 2010 A B Abb 8: A) Darstellung eines kleinen Lymphknotens bei 5°° Uhr SSL. B) Bei 3–4°° Uhr SSL mehrere größere Lymphknoten im perirektalen Fettgewebe (Pfeile: 1 = Karzinom, 2 = Lymphknoten). Abb 9: A) Luft im Wasservorlauf bei 12°° Uhr SSL. B) Luft im Rektum bei 4°°Uhr SSL. C) Luft im Ballon und im Rektum, nach Rektoskopie. (Weiße Pfeile: Luftreflex im Rektum, rote Pfeile: Luftreflex im Wasservorlauf). A B C Abb 10: A) Endosonografisch uT2-3-uN+-Karzinom nach ausgedehnter PE, histologisch pT1 pN0 (nach primärer Resektion)! B) Nach neoadjuvanter Therapie: Die einzelnen Schichten sind kaum zu trennen, eine sichere Differenzierung des Tumors ist nicht mehr möglich. (Pfeil linke Abbildung: Durchbrechung der Lamina muscularis) Differenzialdiagnose Wichtig ist die Differenzierung zwischen einem Blutgefäß und Lymphknoten. Im Gegensatz zum Lymphknoten lässt sich das Blutgefäß im Verlauf durch Kippung des Schallkopfes verfolgen und darstellen (Abb. 12). Die Differenzialdiagnose einer extrarektalen Raumforderung gegenüber einer normalen Struktur ist nur bei genauer Kenntnis der Anatomie möglich. Eine Fehlinterpretation lässt sich durch eine standardisierte Untersuchungstechnik vermeiden. Vor und Nachteile der Endosonografie Die Vorteile der Endosonografie liegen in der guten Patientenverträglichkeit. Ultraschallgeräte sind breit verfügbar. Die Untersuchung ist wiederholbar, kostengünstig und gut zu erlernen. 25
Zertifizierte Fortbildung Endorektale Sonografie Abb. 11: Eine dorsal aufgeladene Mukosafalte (Pfeil) kann einen Tumor vortäuschen. Abb. 13: Dreidimensionale Darstellung des oben bereits beschriebenen uT3 Karzinoms mit Tumorzapfen nach sakral (Pfeil) bis 3 cm oberhalb der Puborektalisschlinge. Die hohe Auflösung ermöglicht eine präzise Beurteilung des Kontinenzapparats, der Wandschichten sowie des perirektalen Fettgewebes und damit eine exakte Lokalisation der Pathologie. Die Genauigkeitsraten liegen bei bis zu 95%. Probeentnahmen zur Probenentnahme für eine Histologie oder Drainageneinlagen sind gezielt möglich. Nachteilig ist die Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers. Die Endosonografie stellt bisher eine subjektive Untersuchungstechnik dar. Die sonografische Darstellung und Dokumentation sind nicht standardisiert. Die Endosonografie ist bei stenosierenden Tumoren limitiert, wenn der Tumor mit der Sonde nicht passiert werden kann. Hier kann in Einzelfällen die dreidimensionale Darstellung die Befunderhebung und dokumentation verbessern (Abb. 13). Die Differenzierung zwischen uT1 und uT2 gestaltet sich wegen der geringen Kontrastierung des Tumors zur Muscularis propria mitunter schwierig. Außerdem können durch die Kompression der Rektumwand kleinere Tumoren übersehen werden. Nach Biopsien besteht immer die Gefahr eines Overstagings aufgrund der lokalen Entzündungsreaktion. Eine Gewebediagnose ist nicht möglich. Die Eindringtiefe ist auf maximal 9 cm begrenzt. Das Peritoneum ist nicht darstellbar. Abb. 12: Darstellung eines Blutgefäßes (Pfeil) im perirektalen Gewebe bei 6–7°° Uhr SSL. Abb. 14: Extrarektale zystische Raumforderung bei 8°° Uhr SSL (Pfeil). Tumorrezidivdiagnostik 40% der Rezidivpatienten haben keine Beschwerden, keine Erhöhung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) und endoskopisch kein sichtbares Wachstum. Die Endosonografie ermöglicht die frühzeitige Erfassung eines submukösen oder extraluminalen Lokalrezidivs (Abb. 14). Dabei muss man berücksichtigen, dass entzündliche Veränderungen bis drei Monate postoperativ bestehen können. Eine sichere Aussage über ein Rezidiv ist in diesem Zeitraum kaum möglich. Im Zweifel muss die Dignität über eine Punktion geklärt werden. Die Endosonografie hat eine hohe Sensitivität von 94–100% [6]. Eine entsprechende Therapie kann so frühzeitig eingeleitet werden. Die Literaturliste kann bei der Autorin angefordert werden. Dr. med. Astrid Kölln Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH Posilipostraße 4, 71640 Ludwigsburg E-Mail: Astrid.Koelln@kliniken-lb.de 26 GASTRONEWS 5 · 2010
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