Betreff: Neue gültige Eingliederungsvereinbarung ... - Beispielklagen
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Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters<br />
Falls Sie l m beiliegenden „Gesundheitsfragebogen" angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren einen Rentenantrag<br />
oder Reha-Antrag bei Ihrer Rentenversicherung gestellt haben, unterschreiben Sie bitte diese Schweigepflichtentbindung.<br />
Entbindung von der Schweigepflicht für den Rentenversicherungsträger<br />
Ich, LXXX 00.00.0000<br />
Erklärung<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum<br />
wohnhaft in DXXX XXX XXX 58636 IIIserlohn<br />
Straße, Ort<br />
befreie hiermit den/die Gutachter/innen des Rentenversicherungsträgers<br />
Name und Anschrift des Rentenversicherungsträgers<br />
von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich bin damit einverstanden, dass Gutachten und Befunde, Blaurandbogen,<br />
Prüfärztliche Stellungnahmen, Untersuchungsergebnisse, Krankenhausentlassungsberichte, Reha-Entlassungsberichte<br />
oder ähnliche Unterlagen dem Zentrum für Arbeitsmedizin und Arbeitssicherheit<br />
e.V. in Iserlohn zur Auswertung zur Verfügung gestellt werden.<br />
Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertrefers<br />
Falls Sie lm beiliegenden „Gesundheitsfragebogen" angegeben haben, dass Sie in den letzten drei Jahren an einem<br />
medizinischen<br />
Heilverfahren teilgenommen in haben, einer Kur- unterschreiben oder Rehabilitationsklinik<br />
Sie bitte diese<br />
Erklärung .<br />
Anforderung des Entlassungsberichtes der Rehabilitationsklinik<br />
Erklärung<br />
Ich, LXXXX XXX 00.00.0000<br />
Name, Vorname, Geburtsdatum<br />
wohnhaft in DXXX XXX XXX 586XX Iserlohn<br />
Straße, Ort<br />
erteile meine Einwilligung zur Übermittlung des Entlassungsberichtes der<br />
Rehabilitationsklinik aus dem Jahr<br />
durch den Rentenversicherungsträger<br />
Name und Anschrift des Rentenversicherungsträgers<br />
an das Zentrum für Arbeitsmedizin und Arbeitssicherheit e.V. in Iserlohn.<br />
Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden bzw. des gesetzlichen Vertreters<br />
ÄD 18 (Erw) BA-SH 541 — 01.07 Seite 4 von 6
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