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Personalfragebogen

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<strong>Personalfragebogen</strong><br />

für geringfügige (Minijob) und kurzfristig<br />

Beschäftigte<br />

(grau hinterlegte Felder sind nicht vom Arbeitnehmer auszufüllen)<br />

FIRMA:<br />

Krankenkasse –<br />

In der gesetzlichen<br />

Krankenversicherung versichert<br />

Nur bei geringfügig Beschäftigten:<br />

Option für die Aufstockung der RV-Beiträge<br />

(§ 5 Abs. 2 Satz 2 SGB VI)<br />

Entlohnung<br />

Bezeichnung<br />

Bezeichnung<br />

¨ ja<br />

¨ nein<br />

VWL<br />

AG Anteil Höhe mtl.<br />

Name der Krankenkasse<br />

¨ Verzicht auf die RV-Option<br />

Personalnummer<br />

¨ Ausübung der RV-Option (Verzicht auf RV-Freiheit)<br />

Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab<br />

Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab<br />

ab wann<br />

Angaben zu weiteren Beschäftigungen (bei kurzfristig Beschäftigten auch zu Vorbeschäftigungen aus dem Vorjahr):<br />

Zeitraum Arbeitgeber Art der Tätigkeit Wöchentliche Arbeitszeit<br />

¨ geringfügig entlohnt<br />

¨ nicht geringfügig entlohnt<br />

¨ kurzfristig beschäftigt<br />

¨ geringfügig entlohnt<br />

¨ nicht geringfügig entlohnt<br />

¨ kurzfristig beschäftigt<br />

Angaben zu den Arbeitspapieren<br />

· Arbeitsvertrag ¨ liegt vor ¨ liegt bei<br />

· Lohnsteuerkarte/Anzahl der Beschäftigungstage bei<br />

Vorarbeitgebern<br />

· SV-Ausweis<br />

· VL-Vertrag<br />

· Schul-/Studienbescheinigung<br />

Anzahl der Btg<br />

· Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler ¨ liegt vor<br />

¨ liegt bei<br />

¨ hat vorgelegen ¨ Kopie liegt bei<br />

¨ liegt bei<br />

¨ liegt bei<br />

¨ liegt bei<br />

Erklärung des Arbeitnehmers:<br />

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle<br />

Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich<br />

mitzuteilen.<br />

Datum Unterschrift<br />

FAX Lohnabteilung app: 02402-958040<br />

LO-002 Stand 2009-10 2

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