Kautions-Versicherung - Handwerkerkaution.ch
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Helvetia S<strong>ch</strong>weizeris<strong>ch</strong>e <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>sgesells<strong>ch</strong>aft AG, St. Gallen<br />
<strong>Kautions</strong>-<strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong><br />
Antrag<br />
Antrag auf eine Garantie zur Si<strong>ch</strong>erstellung der Bezahlung von allfälligen Kontrollkosten, Konventionalstrafen,<br />
Weiterbildungs- und Vollzugskostenbeiträgen sowie allfälliger Verfahrens- und Geri<strong>ch</strong>tskosten<br />
gemäss gesamtarbeitsvertragli<strong>ch</strong>en Bestimmungen.<br />
Wir bitten Sie, diesen Antrag vollständig auszufüllen und die zutreffenden Felder mit ⊠ anzukreuzen.<br />
1 Allgemeine Vertragsdaten (dur<strong>ch</strong> die Helvetia auszufüllen)<br />
Personen Nr.<br />
Policen Nr.<br />
Betreuer Active Brokers AG, Neumattstrasse 46, CH-4103 Bottmingen<br />
Betreuer-Nr. 95 / 19'039<br />
2 Garantiepfli<strong>ch</strong>tiges Unternehmen<br />
Name _____________________________________<br />
Strasse, Nr. _____________________________________<br />
PLZ, Ort _____________________________________<br />
3 Bran<strong>ch</strong>e<br />
£ Ausbaugewerbe<br />
£ Gebäudete<strong>ch</strong>nik<br />
£ Isoliergewerbe<br />
£ Maler- und Gipsergewerbe<br />
4 Garantieempfänger<br />
Name _____________________________________<br />
Strasse, Nr. _____________________________________<br />
PLZ, Ort _____________________________________<br />
5 Garantiesumme<br />
Höhe der beantragten Garantie<br />
⃞ CHF 5'000 ⃞ CHF 10'000 ⃞ CHF 15'000 ⃞ CHF 20'000<br />
Prämie: CHF 210.00 CHF 341.30 CHF 393.80 CHF 446.30<br />
6 Beginn der Garantie<br />
Die <strong>Kautions</strong>versi<strong>ch</strong>erung ist für die Dauer von einem Jahr abges<strong>ch</strong>lossen.<br />
Vertragsgrundlagen<br />
Allgemeine <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>sbedingungen für die Helvetia <strong>Kautions</strong>versi<strong>ch</strong>erung, Ausgabe Juni 2011<br />
(AVB). Die AVB bilden integrierender Bestandteil dieses Antrages.<br />
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Einwilligungsklausel / Datens<strong>ch</strong>utz<br />
Soweit für Antragsprüfung und Vertragsabwicklung erforderli<strong>ch</strong>, entbinde i<strong>ch</strong> ausdrückli<strong>ch</strong> die<br />
angefragten Vorversi<strong>ch</strong>erer, die Betreibungs- und Konkursämter sowie weitere Behörden von ihrem<br />
Amts- oder Berufsgeheimnis oder ihrer Geheimhaltungspfli<strong>ch</strong>t. I<strong>ch</strong> ermä<strong>ch</strong>tige sie, der Helvetia<br />
Auskunft zu erteilen.<br />
Bestätigung<br />
I<strong>ch</strong> bestätige, die auf den vorliegenden <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>svertrag anwendbaren Allgemeinen <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>sbedingungen<br />
von der Helvetia vor Einrei<strong>ch</strong>ung dieses Antrages empfangen zu haben.<br />
I<strong>ch</strong> bestätige weiter, dass i<strong>ch</strong> na<strong>ch</strong> Einsi<strong>ch</strong>t in das Antragsformular und na<strong>ch</strong> Aushändigung der<br />
genannten Vertragsdokumente über folgende Punkte orientiert bin:<br />
- Die Identität meines Versi<strong>ch</strong>erers<br />
- Den wesentli<strong>ch</strong>en Inhalt des <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>svertrages. I<strong>ch</strong> kenne insbesondere die versi<strong>ch</strong>erten<br />
Risiken, den Umfang des <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>ss<strong>ch</strong>utzes, die Höhe der ges<strong>ch</strong>uldeten Prämien,<br />
die Laufzeit und Beendigung des <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>svertrages und meine weiteren Pfli<strong>ch</strong>ten aus<br />
dem <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>svertrag.<br />
- Die Bearbeitung meiner Personendaten eins<strong>ch</strong>liessli<strong>ch</strong> Zweck und Art der Datensammlung<br />
sowie Empfänger und Aufbewahrung der Daten.<br />
Ort und Datum Unters<strong>ch</strong>rift des Antragstellers Unters<strong>ch</strong>rift des Berater<br />
____________________ _____________________________ ___________________________<br />
Das Zustandekommen des Vertrages setzt die Annahme dieses <strong>Versi<strong>ch</strong>erung</strong>santrages<br />
voraus.<br />
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ANGABEN ZU DEN ERGEBNISSEN □ definitiv<br />
DES GESCHÄFTSJAHRES □ provisoris<strong>ch</strong><br />
Firma<br />
Erstellt dur<strong>ch</strong>/am:<br />
AKTIVEN BILANZSUMME CHF<br />
Umlaufvermögen CHF<br />
Anlagevermögen CHF<br />
davon Gebäude CHF<br />
PASSIVEN<br />
Kurzfristige Verpfli<strong>ch</strong>tungen CHF<br />
Langfristige Verpfli<strong>ch</strong>tungen CHF<br />
davon Hypotheken CHF<br />
Eigene Mittel CHF<br />
Gewinnvortrag CHF<br />
GEWINN- UND VERLUSTRECHNUNG<br />
Umsatz CHF Nettogewinn CHF<br />
Hiermit bestätigen wir die Ri<strong>ch</strong>tigkeit der oben gema<strong>ch</strong>ten Angaben:<br />
Ort, Datum Stempel und Unters<strong>ch</strong>rift<br />
□ Budget<br />
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