Aktualisierung der Kenntnisse im Strahlenschutz für ...

F Anmeldung
Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt
für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194
Anmeldung zur Aktualisierung der Kenntnisse
im Strahlenschutz (ZFA/ZAH)
Kurs-Nr. am
Alternativtermin:
Kurs-Nr. am
Wichtiger Hinweis (Sonst keine Teilnahme möglich!)
Voraussetzung zur Teilnahme ist der Nachweis der Kenntnisse im Strahlenschutz („Röntgenschein“)!
Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der FAZH GmbH (siehe hierzu Fortbildungsprogramme)
Kursteilnehmer/-in
Name, Vorname _____________________________________________________________________________
Geburtsname:_____________________________________
Straße, Haus-Nr.:___________________________________ PLZ, Ort:_________________________________
Geburtsort:____________________________________ Geburtsdatum:____________________________
Telefon:_______________________________________ Handy:__________________________________
E-Mail:_______________________________________ Fax:____________________________________
Bitte unbedingt ankreuzen! (Sonst keine Teilnahme möglich!)
Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass der Erwerb der Kenntnisse im Strahlenschutz
(„Röntgenschein“) bzw. die letzte Aktualisierung dieser Kenntnisse nicht länger als 5 Jahre
vor dem von mir gewähltem Veranstaltungsdatum erfolgt ist.
Der von mir gewählte Veranstaltungstermin liegt nicht innerhalb meiner tagesgenauen 5-Jahresfrist. Ich
habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei der zahnärztlichen Röntgenstelle der LZKH einen Antrag
auf verspätete Aktualisierung stellen muss (Antragsformular) und füge diesen vollständig ausgefüllt meiner
Anmeldung zum Aktualisierungskurs bei der FAZH bei.
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Ort, Datum Unterschrift Kursteilnehmerin
Über die Teilnahmegebühr/en erteile ich Ihnen die einmalige Abbucherlaubnis
Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________
Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________
Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________
Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________
Es erfolgt eine Eingangsbestätigung dieser Anmeldung Praxisstempel
per E-Mail oder Fax. Die Kursbestätigung / Rechnung erhalten
Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn.