Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für Zahnärzte und ...
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ZAHNARZT<br />
Gemäß § 18a RÖV beantragt<br />
Antrag auf verspätete <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong> <strong>im</strong> <strong>Strahlenschutz</strong><br />
Titel: Vorname: Name:<br />
Straße: PLZ Ort:<br />
geboren am: in: Telefonnummer (falls Fragen zum Antrag)<br />
bei <strong>der</strong> Landeszahnärztekammer Hessen als zuständiger Stelle nach § 11 Abs. 5 Nr. 2 Arbeitsschutzzuständigkeitsverordnung<br />
die Möglichkeit einer Nachholung <strong>der</strong> <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong> am<br />
______.______.__________ (bitte Datum eintragen) erworbenen <strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong> <strong>im</strong> <strong>Strahlenschutz</strong>.<br />
Eine fristgerechte <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong> <strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong> konnte aus folgenden Gründen nicht vorgenommen<br />
werden (Zutreffendes bitte ankreuzen):<br />
□ Auslandsaufenthalt<br />
von:_____________bis:______________<br />
□ Krankheit o<strong>der</strong> Arbeitsunfähigkeit □<br />
□ Sonstiger, dringen<strong>der</strong> Gr<strong>und</strong> in <strong>der</strong><br />
Person des <strong>Aktualisierung</strong>spflichtigen.<br />
□<br />
Mutterschutz o<strong>der</strong> Elternzeit<br />
von:_____________bis:______________<br />
Nichtverfügbarkeit einer geeigneten Fortbildungsmaßnahme<br />
_________________________________________________________________<br />
(Bitte Gr<strong>und</strong> angeben)<br />
____________________ ______________________________<br />
Datum: Unterschrift:<br />
Wird von <strong>der</strong> Zahnärztlichen Stelle Röntgen <strong>der</strong> Landeszahnärztekammer Hessen ausgefüllt!<br />
Die Zahnärztliche Stelle Röntgen <strong>der</strong> Landeszahnärztekammer Hessen<br />
□ bestätigt die Möglichkeit zur Nachholung <strong>der</strong> <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong> <strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong> <strong>im</strong> <strong>Strahlenschutz</strong> gemäß §<br />
18a RÖV, § 11 V Nr. 2 ArbSchzV.<br />
Diese Bestätigung wird verb<strong>und</strong>en mit folgen<strong>der</strong> Auflage:<br />
□ Dem zeitnahen Besuch eines geeigneten Kurses zur <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong> <strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong><br />
□ ……………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
□ kann dem Antrag auf Möglichkeit einer Nachholung <strong>der</strong> <strong>Aktualisierung</strong> <strong>der</strong> <strong>Fachk<strong>und</strong>e</strong> <strong>im</strong> <strong>Strahlenschutz</strong><br />
nicht entsprechen<br />
Begründung:<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
____________________ ______________________________<br />
Frankfurt, den Unterschrift, Stempel <strong>der</strong> Zahnärztliche Stelle Röntgen LZK Hessen
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