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Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für Zahnärzte und ...

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D Anmeldung Bitte in

D Anmeldung Bitte in Druckbuchstaben ausgefüllt für Kurse in Frankfurt per Fax an 069 427275-194 für Kurse in Kassel per Fax an 0561 70986-44 Anmeldung zum Aktualisierungskurs Röntgen für Zahnärztinnen/ Zahnärzte Kurs-Nr. am Alternativtermin: Kurs-Nr. am Bitte unbedingt ankreuzen! (Sonst keine Teilnahme möglich!) Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass der Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz bzw. die letzte Aktualisierung dieser Fachkunde im Strahlenschutz nicht länger als 5 Jahre vor dem von mir gewählten Veranstaltungsdatum erfolgt ist. Kursteilnehmer Name, Vorname _____________________________________________________________________________ Straße, Haus-Nr.:___________________________________ PLZ, Ort:__________________________________ Geburtsort:____________________________________ Geburtsdatum:__________________________________ Telefon:_________________________________________ Fax:________________________________________ E-Mail:______________________________________________________________________________________ Über die Teilnahmegebühr/en erteile ich Ihnen die einmalige Abbucherlaubnis Name des Kontoinhabers ______________________________________________________________________ Name des Kreditinstituts _______________________________________________________________________ Konto ___________________________________________ BLZ ______________________________________ Datum _____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers ______________________________ Allgemeine Geschäftsbedingungen: Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10. Tag vor der Veranstaltung werden 50% der Kursgebühr zur Zahlung fällig. Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, eine Veranstaltung abzusagen aus Gründen, die sie selbst nicht zu vertreten hat, z.B. Erkrankung eines Dozenten, unzureichende Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche vor der Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden erstattet. Weitergehende Ansprüche seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche, sind ausgeschlossen. Es gilt grundsätzlich der zum Zeitpunkt der Anmeldung gültige Mehrwertsteuersatz. Wir behalten uns vor, bei einer Änderung die genannten Kurs gebühren anzupassen. Es erfolgt eine Eingangsbestätigung dieser Anmeldung per E-Mail oder Fax! Die Kursbestätigung / Rechnung erhalten Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn. Praxisstempel Datum:______________ Unterschrift:___________________________

ZAHNARZT Gemäß § 18a RÖV beantragt Antrag auf verspätete Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz Titel: Vorname: Name: Straße: PLZ Ort: geboren am: in: Telefonnummer (falls Fragen zum Antrag) bei der Landeszahnärztekammer Hessen als zuständiger Stelle nach § 11 Abs. 5 Nr. 2 Arbeitsschutzzuständigkeitsverordnung die Möglichkeit einer Nachholung der Aktualisierung der am ______.______.__________ (bitte Datum eintragen) erworbenen Fachkunde im Strahlenschutz. Eine fristgerechte Aktualisierung der Fachkunde konnte aus folgenden Gründen nicht vorgenommen werden (Zutreffendes bitte ankreuzen): □ Auslandsaufenthalt von:_____________bis:______________ □ Krankheit oder Arbeitsunfähigkeit □ □ Sonstiger, dringender Grund in der Person des Aktualisierungspflichtigen. □ Mutterschutz oder Elternzeit von:_____________bis:______________ Nichtverfügbarkeit einer geeigneten Fortbildungsmaßnahme _________________________________________________________________ (Bitte Grund angeben) ____________________ ______________________________ Datum: Unterschrift: Wird von der Zahnärztlichen Stelle Röntgen der Landeszahnärztekammer Hessen ausgefüllt! Die Zahnärztliche Stelle Röntgen der Landeszahnärztekammer Hessen □ bestätigt die Möglichkeit zur Nachholung der Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz gemäß § 18a RÖV, § 11 V Nr. 2 ArbSchzV. Diese Bestätigung wird verbunden mit folgender Auflage: □ Dem zeitnahen Besuch eines geeigneten Kurses zur Aktualisierung der Fachkunde □ …………………………………………………………………………………………………………………………………….. □ kann dem Antrag auf Möglichkeit einer Nachholung der Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz nicht entsprechen Begründung: …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ____________________ ______________________________ Frankfurt, den Unterschrift, Stempel der Zahnärztliche Stelle Röntgen LZK Hessen

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