Merkblatt - Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH

Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH FORTBILDUNG
Bitte zurücksenden an: Fax: 069/4 27 27 5 - 194
Fortbildungsakademie
Zahnmedizin Hessen GmbH
Rhonestraße 4
60528 Frankfurt
Kurs-Nr.: __________________
1 ) Name: __________________________________________________
Vorname: __________________________________________________
Geburtsdatum: __________________________________________________
Geburtsname: __________________________________________________
Privatanschrift: __________________________________________________
(Straße, PLZ, Ort)
Praxisanschrift: __________________________________________________
(Name, Straße, PLZ, Ort)
Telefon: privat: _____________________________
E-mail: _____________________________
Praxis: _____________________________
2.) Eine Kopie des Prüfungszeugnisses bzw. der Urkunde füge ich bei.
3.) Die Kursgebühr in Höhe von EUR 385,00 inkl. MwSt. ist erst nach endgültiger Bestätigung zu entrichten, muss jedoch
vor Kursbeginn beglichen sein. Die Prüfungsgebühr von EUR 50,- wird mit dem Erhalt der Prüfungseinladung fällig.
Die Zahlung wird erfolgen durch:
Überweisung auf das FAZH-Konto bei der Dt. Apotheker- u. Ärztebank Ffm.
Konto-Nr.: 0 004 263 324, BLZ 500 906 07,
(bitte geben Sie unbedingt die Kursnummer an, der überwiesene Betrag kann sonst nicht zugeordnet werden).
Überweisung durch:
Zahnarzthelferin Arbeitgeber ________________________
(Unterschrift des Zahnarztes)
Verrechnungsscheck (beigefügt)
Abbuchung
Kinderzahnheilkunde
Name des Kontoinhabers ____________________________________________________
BLZ____________________________ Konto-Nr. _________________________________
Name des Kreditinstitutes ____________________________________________________
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers__________________________________________
4.) Vom Inhalt des Informationsblattes „Kinderzahnheilkunde“ habe ich Kenntnis genommen.
Allgemeine Geschäftsbedingungen:
Der Rücktritt von der Anmeldung muss schriftlich und bis spätestens 20 Tage vor Veranstaltungsbeginn erfolgen. Bei einer Abmeldung zwischen dem 20. und 10. Tag
vor der Veranstaltung werden 50% der Kursgebühr zur Zahlung fällig. Haben Sie Verständnis, dass nach diesem Termin sowie bei Nichterscheinen bzw. Abbruch der
Teilnahme, die volle Kursgebühr gemäß Rechnung zu bezahlen ist. In diesem Fall werden Ihnen eventuelle schriftliche Unterlagen zugesandt.
Die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH behält sich vor, eine Veranstaltung abzusagen aus Gründen, die sie nicht selbst zu vertreten hat, z.B.
Erkrankung eines Dozenten, unzureichende Teilnehmerzahl usw. Die Benachrichtigung über eine Absage erfolgt schriftlich bis spätestens eine Woche vor der
Veranstaltung. Bereits bezahlte Kursgebühren werden zurückerstattet. Weitergehende Ansprüche seitens der Teilnehmer, insbesondere Schadensersatzansprüche,
sind ausgeschlossen.
Datum: __________________ Unterschrift:__________________________________
Stand: 01.09.2010 Seite 3 von 3