Lokal und systemisch wirkende Hämostyptika bei Kriegsverwundung

trierung von zellulären Blutbestandteilen
wie Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
am Ort der Blutung in einer exothermen
Reaktion. Zusätzlich soll durch
die negative Oberflächenladung des Granulats
die Gerinnungskaskade beschleunigt
werden [3, 46].
Vorteile des Produktes sind der niedrige
Preis (10–20 US$) und die Tatsache,
dass es sich hierbei nicht um ein allo- oder
xenogenes Präparat handelt und eine virale
Infektion ausgeschlossen ist. Nachteile
sind die entstehenden Temperaturen der
exothermen Reaktion (42–140,4°C) [6,
47], die unhandliche Säckchenapplikation
und die fehlende Biodegradierbarkeit.
Die Studienlage zur Wirksamkeit ist
sehr heterogen. Einerseits zeigte Quikclot®
in Tiermodellen mit einer Grad-V-
Leberverletzung und einer arteriellen sowie
venösen Verletzung der Femoralgefäße
einen geringeren Blutverlust und eine
geringere notwendige Flüssigkeitssubstitution
zur Blutdruckstabilisierung sowie
einen Überlebensvorteil im Vergleich zum
einfachen Verband [4, 47]. Handelte es
sich bei dem Trauma aber um rein arterielle
Verletzungen der Femoralgefäße, wurde
aufgrund fehlender Wirksamkeit (Hämostase)
die Versuchsreihe vorzeigt sogar abgebrochen
oder keine Hämostase nachgewiesen
[1, 34, 59]. Auch ist trotz Änderung
der Applikationsform und der Zusammensetzung
von Quikclot®, nun Quikclot
ACS+®, das Problem der Hitzeentwicklung
ungelöst. Es sind weiterhin Hautverbrennungen
bis hin zu Nerven- und Sehnenverletzungen
zu beobachten [14].
Chitin und Chitosan
Chitin und Chitosan sind Polysaccharide
und stammen aus der Gruppe der Biopolymere,
wobei sich Chitosan vom Chitin
ableitet. Die hämostatische Wirkung
beruht aller Wahrscheinlichkeit nach auf
einer induzierten Vasokonstriktion und
einer schnellen Bereitstellung von Erythrozyten,
Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren
[45]. Chitosan verstärkt zudem
die Thrombozytenadhäsion und -aggregation
am geschädigten Gewebe [12].
HemCon® (HemCon Medical Technologies
Inc.®, Portland, OR, USA) ist eine
auf Chitosan basierende Kompresse, die
von der FDA für die externe Blutstillung
zugelassen wurde. Im Gegensatz zum U.S.
Marine Corps stattete die U.S. Army 2003
ihr Soldaten mit diesem Produkt aus. Neben
der leichten Anwendung und den
Kosten von ca. 100 US $ ist auch die Lagerung
unter extremen Bedingungen unproblematisch.
Bei komplexen Wunden
ist die Anlage aufgrund der Rigidität des
Produkts erschwert. Eine Verbesserung
ist der ebenfalls von der FDA zugelassene
Chitosanverband (ChitoFlex®, North
American Rescue Inc.®, Greer, SC, USA),
der formbar und in einer Wundhöhle einzulegen
ist.
Auch bei diesem Produkt ist die Wirksamkeit
hinsichtlich des Überlebens sehr
uneinheitlich. Pusateri et al. [48] zeigten,
dass nach HemCon®-Applikation
bei einer Leberverletzung Grad V bei
Schweinen das Überleben signifikant stieg
(87,5% vs. 28,6%) und der Blutverlust sank
(264 ml vs. 2879 ml). Das Produkt fiel jedoch
in der Folge mit einer unterschiedlichen
Wirksamkeit, selbst innerhalb einer
Charge, auf. Dieses Problem trat auch bei
anderen Produkten auf, die auf Chitin-Basis
hergestellt wurden (Rapid Deployment
Hemostat®, Marine Polymer Technologies®,
Danvers, MA, USA) [30, 49]. Selbst
nach Änderung des Herstellungsverfahrens
konnte das Produkt nur noch in einer
Studie eine zufriedenstellende primäre
Blutstillung erzielen [33]. In weiteren Studien
mit arteriellen Blutungen überzeugte
das Produkt nicht (Blutstillung 0%, Überleben
0–20% bei 5 Tieren) [1, 59].
Celox® (MedTrade Products Ltd®,
Cheshire, UK) ist ein auf Chitosan basierendes
Pulver. Die Idee ist, dass sich
eine gelähnliche Plaque auf dem geschädigten
Gewebe bildet und dort dauerhaft
verbleibt. Die Hämostase geschieht
auf dem für Chitosan vorbeschriebenen
Wege. Wie die vorgenannten Produkte ist
Celox® nicht allergen oder exotherm. Zudem
liegt es im gleichen Preisniveau wie
die anderen Chitinprodukte. Nachteilig ist
sicher die Pulverform, die eine Verbringung
in den Wundgrund, insbesondere
bei starker Blutung, erschwert. Eine Verbesserung
verspricht die Weiterentwicklung
Celox-D®. Hier ist das Pulver in wasserlöslichen
Beuteln abgefüllt. Erfahrungen
liegen bislang nicht vor.
In zwei Studien konnte Celox® seine
Wirksamkeit im Vergleich zu Quikclot®
Infobox 1 Trigger für eine potenzielle
Substitutionstherapie mit Blutkomponenten
Trigger für eine Substitutionstherapie
1. Hämatokrit ≤ 21–24%
2. Thrombozytopenie ≤ 50×10 3 /µl
3. Prothrombinzeit und/oder aktivierte
Thromboplastinzeit um 1,5 verlängert
4. Fibrinogen ≤ 1 g/l
und HemCon® beweisen. Sowohl Kheirabadi
et al. [34] als auch Kozen et al. [38]
wiesen eine geringere Mortalität (Celox®
0–40% vs. HemCon®/QuikClot® 33–93%)
und eine verbesserte primäre Hämostase
(Celox® 70–100% vs. HemCon®/QuikClot®
0–92%) nach.
Smektit
WoundStat® (TraumaCure®, Bethesda,
MD, USA) ist ein Smektit aus einem Aluminium-Magnesium-Silikat.
Wie auch
die Zeolithe entzieht Smektit dem Blut die
Flüssigkeit mit nachfolgender Konzentration
von Gerinnungsfaktoren und zellulären
Blutbestandteilen. Dabei kommt es
zu einer Schwellung der Smektitgranula
mit Bildung einer gallertartigen Masse,
die Blutgefäße und Gewebe abdichtet.
Zudem hat es prokoagulatorische Eigenschaften
durch intrinsische Aktivierung
der Gerinnungskaskade [44].
Obwohl in verschiedenen Studien eine
100%-Überlebensrate der Tiere gezeigt
werden konnte [34, 59], verzichtet das U.S.
Militär seit 2009 aufgrund Toxizität, Schädigungen
von Gefäßen und Gewebe sowie
thrombembolischen Ereignissen (z. B. in
der Lunge) auf die weitere Nutzung [35].
Kaolin
Combat Gauze® (Z-Medica®, Wallingford,
CT, USA) ist ein Verband, der auf dem
Aluminiumsilikat Kaolin basiert. Kaolin
dient als intrinsischer Aktivator der
Blutgerinnungskaskade. Der Prototyp-
X-Sponge, noch als Kompresse, zeigte in
einem Schweinemodell eine Überlebensrate
von 84% [5]. Ähnlich positiv fällt das
Ergebnis mit einer Überlebensrate von
80% für die Combat Gauze® aus [37]. Bis
auf eine leichte Endothelschwellung sind
keine weiteren Nebenwirkungen bekannt
[37].
Gefässchirurgie 2 · 2011 |
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