INFORMATIONSBLATT Aufklärung zur Therapie und zum Coaching

Dipl.‐Math. Sabine Reppert 

Coach & Management Consultant, 

Heilpraktikerin für Psychotherapie 

Turbo‐Coaching und lösungsorientierte Kurztherapie 

‐ Momentum ins Leben bringen 

INFORMATIONSBLATT 

Bitte füllen Sie die Angaben zu Ihrer Person aus. 

Vorname, Nachname: 

Straße, Hausnummer: 

PLZ, Ort: 

Telefon: 

E‐Mail: 

Beruf: 

Geburtstag: 

Geburtsort: 

Familienstand: 

Alter der Kinder: 

Aufklärung zur Therapie und zum Coaching 

Bitte lesen Sie die unten genannten Informationen sorgfältig durch und bestätigen Sie durch Ihre Unterschrift, 

dass Sie die hier genannten Punkte zur Kenntnis genommen haben und damit einverstanden sind. 

1. Als Heilpraktikerin für Psychotherapie und Coach ersetze ich, Sabine Reppert, nicht die Arbeit 

eines Psychotherapeuten oder Arztes. Deshalb bitte ich Sie, etwaige laufende Behandlung weder 

zu unterbrechen noch abzubrechen bzw. eine künftige notwendige Behandlung weder hinauszuschieben 

noch ganz zu unterlassen. Ihre Sitzungen bei mir heben Ihre ärztliche Anordnung 

in keinem Fall auf. Die Verantwortung dafür, dieses einzuhalten, liegt vollständig bei Ihnen. 

2. Es ist in Ihrer freien Entscheidung und Verantwortung, Sitzungen bei mir fortzusetzen oder abzubrechen 

und ebenso die Zustimmung bzw. Ablehnung zu den Anwendungsabläufen abzugeben. 

Es ist ebenso in meiner freien Verantwortung und Entscheidung, Sitzungen mit Ihnen fortzusetzen 

oder abzubrechen. 

3. Das persönliche Erstgespräch ist kostenlos. Es dient dem gegenseitigen Kennenlernen, der Klärung 

Ihres Anliegens und der Transparenz über die Zusammenarbeitsmodalitäten. Ob ein 

Coaching oder eine Kurztherapie für Sie der richtige Ansatz ist, richtet sich nach der Art Ihres Anliegens 

und nach Ihrem Gesundheitszustand und wird im Erstgespräch gemeinsam festgelegt. 

4. Mein Honorar für eine Sitzung Wingwave® Kurzzeit‐Coaching (inkl. MwSt.) sowie für eine Sitzung 

Kurztherapie beträgt 180€ sofern nichts anderes vereinbart ist. Eine Sitzung dauert 

60Minuten. 

5. Die Bezahlung erfolgt per Rechnung. 

6. Die Sitzungen werden von meiner Seite selbstverständlich vertraulich behandelt. 

Zuckerbergweg 47c, 38124 Braunschweig, Tel. 0172 397 0 257 Seite 1 von 4 

E‐Mail: sabine@sr‐personal‐solutions.com 

Website: http://www.SR‐Personal‐Solutions.Com






7. Honorare, die ich als Heilpraktiker für Psychotherapie erhebe, werden in der Regel nicht von den 

gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Sollten Sie über eine Privat‐ oder Zusatzversicherung 

verfügen, klären Sie bitte vorher mit Ihrem Versicherer ab, inwieweit dieser die Kosten 

übernimmt. 

8. Ich behalte mir vor, Sitzungen, die ihrerseits kurzfristig (innerhalb von 24 Stunden vor dem Termin) 

abgesagt werden, in Rechnung zu stellen, sofern Sie nicht von dem Frühzahler‐Vorteil gebrauch 

machen: 

a. Option Frühzahler‐Vorteil: Sie haben die Option, mein Honorar in Form einer Vorauszahlung 

in bar oder per Überweisung an mich leisten. Als Dankeschön räume ich Ihnen den 

Vorteil ein, dass Sie Ihre Sitzung kurzfristig absagen oder verpassen können, ohne (!) 

dass ich Ihnen den abgesagten Termin in Rechnung stelle. Sie tragen in diesem Fall lediglich 

das ganz normale Risiko, dass wir unter Umständen keinen zeitnahen passenden Ersatztermin 

finden. 

9. NEU: Psychotherapie‐Abrechnung nach Ergebnis 

a. Gerne prüfe ich mit Ihnen, inwieweit sich Ihr spezifisches Heilanliegen für ein Erfolgs‐ 

Honorar eignet, das Sie erfolgsabhängig an mich entrichten: 

b. Die Höhe dieses erfolgsabhängigen Honorars schlagen SIE mir vor, auf Basis dessen, was 

IHNEN Ihre Heilung wert ist. 

c. Sie zahlen am Ende der Therapie so viel, wie Ihnen das Ergebnis tatsächlich wert ist. 

d. Der erfolgsabhängige Ansatz, also mein Honorar gemessen an dem Grad der Heilung und 

nicht an der Dauer der Behandlung festzumachen, ist Teil meines neuen, holistischen, unternehmerischen 

Konzeptes. Dem liegt ein Wertesystem zugrunde, welches auf gegenseitigem 

Vertrauen und gegenseitigem Nutzen aufbaut: Sie und ich haben ein Interesse daran, 

dass Sie besonders schnell (!) wieder gesund werden. 

e. Das Erfolgshonorar wird im Falle der Anwendung auf einem gesonderten Zielvereinbarungsblatt 

festgehalten (siehe Seite 3). 

10. Als Heilpraktikerin für Psychotherapie und als Coach gebe ich kein Heilversprechen. Insbesondere 

der Punkt 9. ist nicht als Heilversprechen zu verstehen, sondern als wirtschaftliches Versprechen. 

11. Die Sitzungen können noch nachwirken. Sollten Sie zeitnah angenehme, unangenehme oder verwirrende 

Träume erleben, so erkennen Sie diese bitte als Teil des Verarbeitungsprozesses an. 

12. Um den Integrationsprozess zu unterstützen, bitte Sie, 24h vor der Sitzung und 24h nach der Sitzung 

keinen Alkohol zu trinken. Stattdessen trinken Sie bitte viel Wasser (ca. 1 – 2L pro Tag). 

Bitte bestätigen Sie hier mit Ihrer Unterschrift, dass Sie die Inhalte zur Kenntnis genommen haben 

und damit einverstanden sind: 

…………………………………………………….. 

Ort, Datum 

………………………………………………….. 

Unterschrift des Klienten 









ZIELVEREINBARUNGSBLATT 

HEILUNGSZIEL: 

ERFOLGSHONORAR: ______________________ 

MESSKRITERIEN ZUR ZIELERREICHUNG: 

Spezifische Situation, Messkriterium, Probezeit 

Zufriedenheitsempfinden 

des Klienten 

(Datum, Kürzel) 

Der Klient bietet an, die Zielerreichung anhand des hier definierten Zufriedenheitsempfindens 

mit dem oben genannten Erfolgshonorar zu begleichen. Die Sitzungen finden auf dieser Vertrauensbasis 

statt. Sollten die Sitzungen widererwarten erfolglos bleiben, so stelle ich dem 

Klienten lediglich den Betrag in Rechnung, den Ihm die Kurztherapie wert war. 

…………………………………………………….. 

Ort, Datum der Zielvereinbarung 

………………………………………………………….………………………….. 

Name und Unterschrift des Klienten 









FEEDBACKBLATT 

Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie mich, Sabine Reppert, als Coach bzw. 

Heilpraktiker Psychotherapie weiterempfehlen würden? 

Bitte ankreuzen: 

a) sehr wahrscheinlich [ ] 

b) wahrscheinlich [ ] 

c) weiß nicht [ ] 

d) unwahrscheinlich [ ] 

e) sehr unwahrscheinlich [ ] 

Wenn Sie möchten, haben Sie hier Gelegenheit, Ihren persönlichen Kommentar einzutragen: 

Sie sind damit einverstanden, dass Ihr Feedback in anonymisierter Form auf der Website erscheint? 

Bitte ankreuzen: Ja [ ] / Nein [ ]. 

…………………………………………………….. 

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…………………………………………………………………………… 

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