Vortrag Prof. Dr. med. Jens Jordan
Vortrag Prof. Dr. med. Jens Jordan
Vortrag Prof. Dr. med. Jens Jordan
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Wenn der Baroreflex streikt<br />
<strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Jens</strong> <strong>Jordan</strong><br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Baroreflexregulation<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Was sagt der Baroreflex dem Blutgefäß?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Baroreflexregulation bei Gesunden<br />
120<br />
100<br />
Nitroprussid<br />
80<br />
60<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
Blood pressure [mmHg]<br />
Heart rate [beats/min]<br />
Nerve activity<br />
00:00<br />
00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00 01:10 01:20 01:30<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Störungen der Baroreflexregulation - Klinik<br />
Diagnostik und Therapie:<br />
• Baroreflexversagen<br />
• Autonomes Versagen<br />
• Zentral<br />
• Peripher<br />
• Posturales Tachykardiesyndrom<br />
• „Supramaximale“ vasovagale Synkopen<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Wenn der Baroreflex streikt<br />
• Wenn das Gehirn macht was es will<br />
• Der Hexamethonium Mann<br />
• Kann man den Baroreflex überlisten?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Wenn der Baroreflex streikt<br />
Wenn das Gehirn macht was es will<br />
• Der Hexamethonium Mann<br />
• Kann man den Baroreflex überlisten?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Fallbericht – Patientin 1<br />
• 54-jährige Patientin<br />
• In Vergangenheit normotensiv<br />
• Trauma im Halsbereich:<br />
• OP: Fusion C4 / C5 and C5 / C6.<br />
• Autounfall, Op: Fusion C6 / C7<br />
• Anschließend stark schwankende<br />
Blutdruckwerte<br />
• Hypertensive Phasen: 270/140 mm Hg, 120 /<br />
min<br />
• Hypotone Phasen:
Fallbericht – Patientin 1<br />
• Hypersensitivität gegenüber Arzneimitteln:<br />
• Reanimation nach Gabe von Nitroprussid<br />
• Ausgeprägte Hypotonie nach Verwendung<br />
von NTG Spray<br />
• Starker Blutdruckabfall nach niedriger Dosis<br />
Clonidin<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
„Ruheblutdruck“ im Liegen<br />
<strong>Jordan</strong> et al. Hypertension 1997<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Phenylephrin Test<br />
<strong>Jordan</strong> et al. Hypertension 1997<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Selektives Baroreflexversagen<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Nichtselektives Baroreflexversagen<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Baroreflexversagen - 24-h Blutdruck<br />
250<br />
30 min<br />
200<br />
213<br />
ABD [mm Hg]<br />
HF [min<br />
-1 ]<br />
150<br />
100<br />
98<br />
110<br />
116<br />
50<br />
55<br />
0<br />
09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 00:00 03:00 06:00 09:00<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Ursachen von Baroreflexversagen<br />
Halstrauma<br />
– Operationen<br />
– Unfälle<br />
– Strahlentherapie<br />
Neuropathie?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Baroreflexversagen - Therapie<br />
Akut<br />
Sedierung<br />
Akut+chronisch<br />
Sympatholytika<br />
Schrittmacher<br />
Blutdrucksteigernde Medikamente<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Wenn der Baroreflex streikt<br />
• Wenn das Gehirn macht was es will<br />
Der Hexamethonium Mann<br />
• Kann man den Baroreflex überlisten?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Autonomes Versagen<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Pharmakologische Ganglienblockade<br />
Parasympathikus<br />
Sympathikus<br />
Ganglien<br />
ACh<br />
ACh<br />
ACh<br />
Hexamethonium<br />
Pentolinium<br />
Trimetaphan<br />
Endorgan ACh Noradrenalin ACh<br />
Adrenalin<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Paton’s Hexamethonium Man (Auszug)<br />
“He is a pink complexioned person, except when he has stood for a<br />
long time, when he may get pale and faint. His handshake is warm<br />
and dry. He is thin because his appetite is modest; he never feels<br />
hunger pains and his stomach never rumbles. As old age comes on<br />
he will suffer from retention of urine and impotence but frequency,<br />
precipitancy, and strangury will not worry him. One is uncertain how<br />
he will end, but perhaps if he is not careful, by eating less and less<br />
and getting colder and colder, he will sink into a symptomless,<br />
hypoglycemic coma and die, as was proposed for the universe, a<br />
sort of entropy death.“<br />
Paton WDM. Pharmacol Rev. 1954;6:59-67<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Ganglienblockade bei Gesunden<br />
Systolischer Blutdruck (mm Hg)<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
ohne GB<br />
mit GB<br />
0 10 20 30 40 50 60 70<br />
Kipptischwinkel (°)<br />
<strong>Jordan</strong> et al. Hypertension 1998<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Der Hexamethonium-Mann<br />
Anamnese:<br />
43 jähriger Mann<br />
Rezidivierende orthostatische Synkopen seit >20 Jahren<br />
Anhidrose, Xerostomie, Völlegefühl, Obstipation<br />
Körperliche Untersuchung:<br />
Warme und trockene Haut<br />
Konnte nicht stehen, orthostatische Hypotonie<br />
Tonische Pupillen<br />
Weitergehende Untersuchungen:<br />
Stark verlangsamte gastrointestinale Passage<br />
Flache Herzfrequenzkurve<br />
Noradrenalin im Plasma stark reduziert<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Institut für Klinische Pharmakologie<br />
„…his stomach never rumbles”
Patientenantikörper blockieren ACh Wirkung<br />
AK Konzentration beim<br />
Patienten: 0.54 nM<br />
Schroeder et al. N Engl J Med 2005<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Stehversuch<br />
vorher<br />
nachher<br />
180<br />
BP<br />
mmHg<br />
0<br />
100<br />
HR<br />
bpm<br />
40<br />
0 Seconds<br />
240 0<br />
Seconds 240<br />
Schroeder et al. N Engl J Med 2005<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
vorher<br />
Handgrip Test<br />
nachher<br />
180 Blutdruck<br />
mmHg<br />
0<br />
100<br />
Herzfrequenz<br />
bpm<br />
40<br />
0 Sekunden<br />
300 0<br />
Sekunden 300<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Orthostatische Hypotonie und Antikörper<br />
0.6<br />
nACh AB [nmol/L]<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
0<br />
∆SBP [mmHg]<br />
-25<br />
-50<br />
-75<br />
-100<br />
0 1 2 3<br />
time [months]<br />
12<br />
Schroeder et al. N Engl J Med 2005<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Differentialdiagnose<br />
Sekundäre autonome Neuropathie?<br />
– Diabetes mellitus<br />
– Paraneoplastisch<br />
– Autoimmun<br />
– Amyloidose<br />
– Medikamente…<br />
“Primäres” autonomes Versagen<br />
– Multisystematrophie<br />
– Bradbury-Eggleston Syndrom (PAF)<br />
– Genetische Erkrankungen (z.B. DBHD)<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Therapie<br />
• In der Regel keine kausale Therapie bekannt<br />
• Therapie der orthostatischen Hypotonie<br />
• Therapie der nächtlichen Hypertonie<br />
• Therapie anderer vegetativer Symptome<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Wassertrinken – Peripheres Autonomes Versagen<br />
50<br />
Pure Autonomic Failure<br />
∆ mm mmHg Hg<br />
oder or bpm<br />
1/min<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
n=19<br />
SBP<br />
DBP<br />
HR<br />
-10 0 10 20 30 40 50 60<br />
480 ml Wasser<br />
Zeit (Minuten)<br />
time (min)<br />
<strong>Jordan</strong> et al. Lancet 1999, Circulation 2000<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Manöver zur Blutdruckstabilisierung<br />
Wieling W. et al. Nonpharmacological treatment of reflex syncope. CAR 2004 (14):I/62-I/70.<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Blutdrucksteigernde Arzneimittel<br />
Indomethacin 50mg<br />
45<br />
30<br />
n=18<br />
∆SBP<br />
15<br />
(mmHg)<br />
0<br />
-15<br />
0 20 40 60 80 100 120<br />
Zeit (min)<br />
<strong>Jordan</strong> et al. Am J Med 1998<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Autonomes Versagen - Hypertonie im Liegen<br />
Blutdrucksenkung<br />
durch Ganglienblockade<br />
PAF = periphere Neuropathie<br />
MSA = zentrale Neuropathie<br />
Shannon JR et al. Hypertension 1997<br />
Shannon JR et al. Circulation 2000<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…<br />
82 /min 86 /min<br />
HF<br />
Liegen<br />
188/102<br />
mm Hg<br />
HUT +15°<br />
129/83<br />
mm Hg<br />
BD<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Antihypertensiva bei Hypertonie im Liegen?<br />
Nitroglyzerinpflaster in niedriger Dosis<br />
<strong>Jordan</strong> et al. JASN 1999<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Wenn der Baroreflex streikt<br />
• Wenn das Gehirn macht was es will<br />
• Der Hexamethonium Mann<br />
Kann man den Baroreflex überlisten?<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Institut für Klinische Pharmakologie<br />
Baroreflexschrittmacher
Institut für Klinische Pharmakologie<br />
Baroreflexschrittmacher
DEBUT Ht Studie<br />
• 45 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie<br />
• Keine Kontrollgruppe<br />
Scheffers IJ et al. J Am Coll Cardiol 2010<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Substudie von DEBUT Ht<br />
Number/gender<br />
Age [years]<br />
BMI [kg/m²]<br />
SAP [mmHg]<br />
DAP [mmHg]<br />
HR [bpm]<br />
mean±SEM<br />
12 / 7 m 5 w<br />
58 ± 2.6<br />
31 ± 2.1<br />
193 ± 8.7<br />
94 ± 5.1<br />
73 ± 3.9<br />
range<br />
43 - 70<br />
22 - 49<br />
132 - 232<br />
65 - 126<br />
58 - 97<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
217/120<br />
167/95<br />
Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Institut für Klinische Pharmakologie<br />
Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26
Sympatholytische Wirkung und Blutdrucksenkung<br />
Sympathische Nervenaktivität<br />
Plasma Noradrenalin<br />
Heusser K et al. Hypertension 2010, 55:619-26<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Ist physiologische Baroreflexfunktion intakt?<br />
Cross spectral<br />
analysis<br />
Sequence<br />
technique<br />
Heusser K et al. Hypertension 2010, 55:619-26<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
Baroreflex und Hypertensiologie<br />
Prognostischer Marker<br />
Mechanismus für Hypertonie<br />
Zielstruktur für Therapie<br />
Barorezeptoren<br />
PNS<br />
SNS<br />
Institut für Klinische Pharmakologie
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