Tuberkulose-Broschüre - Lungenliga

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Musterformular Abschlussmeldung der präventiven Therapie LUNGENLIGA ST.GALLEN Bitte der <strong>Lungenliga</strong> St. Gallen zurücksenden Name und Adresse des meldenden Arztes (Stempel) ......................................................... ......................................................... ......................................................... Tel. ............................... .......................................................... Fax ............................... Florastrasse 4, Postfach 9006 St.Gallen Tel. 071 228 47 47 Fax 071 228 47 48 Postcheck 90-548-5 MWSt.-Nr. 366 901 info@lungenliga-sg.ch www.lungenliga-sg.ch www.rauchfreiessen.ch Leben heisst atmen Patientendaten Name: ...................................... Vorname: ............................... Geburtsdatum: ......../......../....... Wohnort: ............................... Abschluss der Behandlung am: .................................................... Verabreichtes Antituberkulotikum und Dauer der Behandlung Isoniazid ............ Monate Anderes: ............ Monate ............................................................ ................................................................. Fortsetzung der Behandlung durch einen anderen Arzt: Name und Adresse: …………………………………………… Tel. ……………………….. …………………………………………… Fax ……………………….. …………………………………………… Bemerkungen: Datum: ......../......../........ Unterschrift: ........................... \\Best5500\transfer\1-EMail Fremddaten\eingang 2005\Dezember\lungenliga <strong>Broschüre</strong>\Formular Therapieabschluss Präventive Therapie.doc
Musterformular LUNGENLIGA ST.GALLEN Florastrasse 4, Postfach 9006 St.Gallen Tel. 071 228 47 47 Fax 071 228 47 48 Postcheck 90-548-5 MWSt.-Nr. 366 901 info@lungenliga-sg.ch www.lungenliga-sg.ch www.rauchfreiessen.ch Leben heisst atmen
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