Vorhofflimmern und Schlaganfall - Neuro-siegen.de
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<strong>Vorhofflimmern</strong> <strong>und</strong> <strong>Schlaganfall</strong>
<strong>Vorhofflimmern</strong><br />
Epi<strong>de</strong>miologie:<br />
<strong>Vorhofflimmern</strong> (VHF) ist die häufigste supraventrikuläre<br />
Rhythmusstörung:<br />
– Häufigkeit bei Erwachsenen: 0,5%<br />
– Häufigkeit bei > 60-jährigen: 2-4%<br />
– In Deutschland > 1 Million VHF<br />
– In Europa > 6 Millionen Patienten mit VHF
Pathophysiologie<br />
Hämodynamische Konsequenzen <strong>de</strong>s <strong>Vorhofflimmern</strong>s<br />
Verlust <strong>de</strong>r Vorhofkontraktion<br />
Schlechtere Belastungsadaptation<br />
Verkürzte ventrikuläre Füllungszeit<br />
Niedrigeres Herzzeitvolumen (-20 %)
Thrombogenese bei VF (Lancet 2009;373:155-66)
<strong>Schlaganfall</strong>risiko bei VHF<br />
<strong>Schlaganfall</strong>/Jahr<br />
12<br />
10<br />
12%<br />
8<br />
6<br />
Sek<strong>und</strong>ärprävention<br />
Primärprävention<br />
4<br />
5%<br />
2<br />
0<br />
Lancet 1993;342:1255
Thrombembolie-Rate<br />
Paroxysmales vs. permanentes <strong>Vorhofflimmern</strong><br />
ACTIVE W Studie, n=6706 AF-Patienten, davon 1202 paroxysmales AF<br />
0.04<br />
Kumulative Ereignisrate<br />
Inzi<strong>de</strong>nz<br />
0.03<br />
0.02<br />
permanent<br />
paroxysmal<br />
0.01<br />
0.0<br />
P=0.75<br />
0.0 0.5 1.0 1.5 Jahre<br />
Hohnloser et al. JACC 2007;50:2156
CHADS 2<br />
Stroke Risk In<strong>de</strong>x<br />
• basiert auf 1733 Patienten, 2121 Patientenjahren<br />
• individuelle Apoplex-Risikofaktoren:<br />
• Herzinsuffizienz<br />
• Hypertonie<br />
• Alter ≥ 75<br />
• Diabetes mellitus<br />
• Z.n. Insult o<strong>de</strong>r TIA<br />
1 Punkt<br />
1 Punkt<br />
1 Punkt<br />
1 Punkt<br />
2 Punkte<br />
Gage et al. JAMA 2001
AF & antithrombotische Therapie<br />
ACC/ AHA/ ESC Empfehlung 2006<br />
ACC/ AHA/ ESC gui<strong>de</strong>lines Eur Heart J 2006;27:1928
Inzi<strong>de</strong>nz von <strong>Vorhofflimmern</strong> bei <strong>Schlaganfall</strong><br />
315 konsekutive Patienten mit ischämischem <strong>Schlaganfall</strong><br />
Inzi<strong>de</strong>nz (%)<br />
40<br />
30<br />
20<br />
20.5%<br />
Persistieren<strong>de</strong>s AF<br />
Paroxysmales AF<br />
AF<br />
3.9%<br />
22.4%<br />
31.5%<br />
11.6%<br />
10<br />
16.6%<br />
19.8%<br />
0<br />
Anamnese<br />
Vorbef<strong>und</strong>e<br />
Aufnahme-<br />
EKG<br />
24h-Holter<br />
Tagawa et al. PACE 2007;30:1121
Inzi<strong>de</strong>nz von <strong>Vorhofflimmern</strong> bei <strong>Schlaganfall</strong><br />
AF im 24h-Holter bei unauffälligem Aufnahme-EKG/Anamnese<br />
Studie/Jahr N AF-Definition Neues AF Monitoring-Beginn<br />
Tagawa et al. 2007 308 „new AF“ 8.4 % nach 2-7 Tagen<br />
Shafqat et al. 2004 210 n.d. 2.4 % n.d.<br />
Schaer et al. 2004 425 > 30 sec 2.1 % n.d.<br />
Jabaudon et al. 2004 139 n.d. 5.0 % nach 8 Tagen<br />
Barthelemy et al. 2003 55 ≥ 30 sec 5.5 % bei Aufnahme<br />
Schuchert et al. 1999 82 ≥ 60 sec 1.2 % n. 2-3 Wochen<br />
Horning et al. 1996 261 n.d. 3.8 % n.d.<br />
Rem et al. 1985 51 n.d. 3.9 % n.d.
Inzi<strong>de</strong>nz von <strong>Vorhofflimmern</strong> bei <strong>Schlaganfall</strong><br />
425 Patienten mit ischämischem <strong>Schlaganfall</strong> <strong>und</strong> SR im Aufnahme-EKG<br />
PAF im 24h-Holter<br />
Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Therapie<br />
Keine Therapie-Än<strong>de</strong>rung wg.:<br />
- Warfarin-Kontraindikation<br />
- bereits auf Warfarin<br />
- atherothrom. <strong>Schlaganfall</strong><br />
Schaer et al. Stroke 2004;35:e68
Inzi<strong>de</strong>nz von <strong>Vorhofflimmern</strong> bei <strong>Schlaganfall</strong><br />
AF in Langzeitregistrierung bei unauffälligem 24h-Holter<br />
Studie/Jahr N AF-Definition Neues AF Registrierdauer<br />
Jabaudon et al. 2004 88 n.d. 5.7 % 6.6 Tage<br />
Barthelemy et al. 2003 52 ≥ 30sec 7.7 % 4 Tage<br />
Schuchert et al. 1999 82 ≥ 60 sec 4.9 % 72 h<br />
Rem et al. 1985 159 n.d. 2.5 % 48 h
• RR Intervall
Stroke Risk Analysis (SRA)<br />
Verbesserte I<strong>de</strong>ntifizierung von Patienten mit paroxysmalem<br />
<strong>Vorhofflimmern</strong> in stroke units<br />
EKG Aufzeichnung<br />
1<br />
Voll automatische Analyse<br />
Poincaré Plot<br />
Report via Email<br />
Datentransfer via<br />
Internet<br />
RR Intervall<br />
Zeitreihenanalyse,<br />
nichtlineare mathematische<br />
verfahren
Pointcaré R-R Intervall-Darstellung<br />
a) Kein VHF b) paroxysmales VHF c) chronisches VHF
Analysis of R-R interval dynamics i<strong>de</strong>ntifies over six times<br />
more patients with an established diagnosis of paroxysmal<br />
atrial fibrillation than does conventional 24-hour ECG<br />
analysis.<br />
Duning et al. submitted
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv bei VHF (EAFT):<br />
Plazebo, ASS, Antikoagulation<br />
Prospektive Interventionsstudie, n=1007, 300mg ASS vss.Plazebo, 300mg ASS vs. Warfarin<br />
<strong>Schlaganfall</strong>/Jahr<br />
Schwere Blutung/Jahr<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
10%<br />
12%<br />
4%<br />
ASS<br />
Plazebo<br />
Antikoag<br />
ulation<br />
3,00<br />
2,50<br />
2,00<br />
1,50<br />
1,00<br />
0,50<br />
0,9 %<br />
2,8 %<br />
ASS<br />
Antikoag<br />
ulation<br />
0<br />
0,00<br />
Lancet 1993;342:1255
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv bei VHF (EAFT):<br />
Plazebo, ASS, Antikoagulation<br />
Prospektive Interventionsstudie, n=1007, 300mg ASS vss.Plazebo, 300mg ASS vs. Warfarin<br />
NEJM 1995;333:5
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv:<br />
Effektivität einer Antikoagulation<br />
Prospektive Interventionsstudie, n=386 Schlaganfälle bei AF, 172 ASS vs. 214 Warfarin<br />
Aspirin<br />
Warfarin<br />
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv<br />
Blutungen (major)<br />
% / Jahr<br />
10.0<br />
8.0<br />
9.5<br />
P
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv:<br />
Effektivität einer Antikoagulation bei Subtypen<br />
Evans et al. Stroke 2001;32:2828
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv:<br />
Effektivität einer Antikoagulation bei Subtypen<br />
Evans et al. Stroke 2001;32:2828
<strong>Schlaganfall</strong>-Rezidiv:<br />
Effektivität einer Antikoagulation bei Subtypen<br />
Evans et al. Stroke 2001;32:2828
79 Pat. mit lakunärem Syndrom, kein frischer Infarkt im CT<br />
19 % multiple Läsionen<br />
in verschie<strong>de</strong>nen<br />
Stromgebieten
RACE-Studie<br />
Rhythmus vs. Frequenzkontrolle<br />
Rate Control vs. Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation. Ein<br />
randomisierter Vergleich von zwei Behandlungsstrategien hinsichtlich Sterblichkeit<br />
<strong>und</strong> Morbidität*<br />
Anzahl <strong>de</strong>r Studienteilnehmer<br />
– n=512<br />
Follow-up <strong>de</strong>r RACE-Studie<br />
– 2 Jahre<br />
Antiarrhythmika<br />
– Sotalol, Flecainid, Amiodaron<br />
Rhythmusgruppe (n=256)<br />
– nach 2 Jahren ca. 40 % im normo-<br />
frequenten Sinusrhythmus<br />
Frequenzgruppe (n=256)<br />
– nahezu alle Patienten im VHF<br />
Anmerkung: 1 Jahr nach primär erfolgreicher Elektrokonversion sind ca. 50 % <strong>und</strong> nach 4 Jahren nur noch etwa 10 % im Sinusrhythmus<br />
NEJM 2002;347:1834
RACE-Studie<br />
<strong>Vorhofflimmern</strong><br />
Endpunkte nach 2 Jahren<br />
Frequenzgruppe<br />
(n=256)<br />
Rhythmusgruppe<br />
(n=256)<br />
Tod <strong>und</strong> kardiale 17,2 % 22,6 % n.s.<br />
Ereignisse<br />
bei RR normal: 17,1 % 12,5 % n.s.<br />
bei Hochdruck: 17,3 % 30,8 %
AFFIRM-Studie<br />
Rhythmus vs. Frequenzkontrolle<br />
Überlebensrate bei Patienten mit <strong>Vorhofflimmern</strong> (VHF):<br />
The Atrial<br />
Fibrillation<br />
Follow-Up<br />
Investigation of Rhythm<br />
Management:<br />
Einschlusskriterien<br />
– 4.060 Patienten mit VHF, Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle<br />
– Alter > 65 Jahre (bzw. Hochrisiko-Patienten)<br />
– Follow-up 3,5 Jahre<br />
Primärer Endpunkt<br />
Sek<strong>und</strong>ärer Endpunkt<br />
– <strong>Schlaganfall</strong><br />
Rhythmus-Kontrolle: 7,1 % Frequenz-Kontrolle: 5,5 %<br />
Antikoagulation 70% 85%<br />
NEJM 2002;347:1825
Rhytmuskontrolle - Neue Verfahren<br />
Vorhofablation<br />
• Elektrische Isolation arrhytmogener Foci
Rhythmuskontrolle – Alte Substanz<br />
Amiodaron<br />
Zulassung bei <strong>Vorhofflimmern</strong>: Nur bei Patienten, die auf an<strong>de</strong>re Antiarrhytmika nicht<br />
ansprechen, o<strong>de</strong>r diese nicht angezeigt sind<br />
Zimetbaum P. N Engl J Med 2007;356:935-941
Rhytmuskontrolle – Neue Substanz<br />
Dronedarone<br />
Efficacy<br />
ADONIS<br />
n=625<br />
EURIDIS<br />
n=612<br />
Sinus Rhythm<br />
Maintenance<br />
ERATO<br />
n=174<br />
Rate<br />
Control<br />
DAFNE<br />
n=270<br />
ATHENA<br />
n=3,700<br />
Safety<br />
Morbidity/<br />
Mortality<br />
AF/AFl<br />
ANDROMEDA<br />
n=626/1,000<br />
Severe CHF
ERATO:<br />
Primary Study Endpoint 1<br />
Dronedarone Significantly Decreases Ventricular Rate (24-hour Holter)<br />
(Mean ± SEM)<br />
100<br />
5<br />
Heart rate (bpm)<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
*Treatment effect estimate by ANCOVA<br />
Am Heart J 2008;156:527<br />
Placebo<br />
Dronedarone<br />
400 mg BID<br />
P
EURIDIS and ADONIS Primary Endpoint:<br />
Patients with First Recurrence of AF/Aflutter<br />
A Significant and Consistent Reduction in First Recurrence of Atrial<br />
Fibrillation/Atrial Flutter<br />
Cumulative Inci<strong>de</strong>nce<br />
0.8<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
EURIDIS<br />
Cumulative Inci<strong>de</strong>nce<br />
0.8<br />
0.7<br />
0.6<br />
0.5<br />
0.4<br />
0.3<br />
0.2<br />
ADONIS<br />
0.1<br />
0.0<br />
Time<br />
(days)<br />
Log-rank test results: p=0.0138<br />
0 60 120 180 240 300 360<br />
0.1<br />
0.0<br />
Time<br />
(days)<br />
Log-rank test results: p=0.0017<br />
0 60 120 180 240 300 360<br />
Placebo<br />
Dronedarone 400 mg BID<br />
NEJM 2007;357:987
Dronedarone – Nebenwirkungen<br />
EURIDIS <strong>und</strong> ADONIS
ATHENA<br />
• Prospektiv, randomisiert<br />
• VF + RF (Alter >75j, < 75J + Hypertonie, Diabetes, Stroke/TIA, VH >50mm, LVEF
Primärer Endpunkt<br />
(Cardiovascular Hospitalization or Death)<br />
Cummulative Inci<strong>de</strong>nce (%)<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
HR=0.76<br />
p
Stroke (post-hoc aus sek<strong>und</strong>ärem Endpunkt<br />
Hospitalisation)<br />
5<br />
Cummulative Inci<strong>de</strong>nce (%)<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
HR=0.66<br />
p=0.027<br />
0 6 12 18 24 30<br />
Placebo<br />
Dronedarone<br />
Months<br />
2327<br />
2301<br />
2275<br />
2266<br />
2220<br />
2223<br />
1598<br />
1572<br />
618<br />
608<br />
6<br />
4<br />
Placebo<br />
Dronedarone<br />
September 2008, European Society of Cardiology
Zusammenfassung<br />
Neue Strategien<br />
• Risikoadaptierten Diagnostik von paroxysmalem<br />
VF<br />
• Als Alternativen zum Marcumar<br />
(Thrombin, Xa Antagonsiten)<br />
• Antiarrhythmischen Therapie<br />
(Dronedarone)
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