Vortrag Dr. med. M. Dümpelmann, Rosdorf, vom 22.11.2013

Psychosenpsychotherapie: Erfahrungen, 

Entwicklungen, therapeutische Haltung. 

Burghölzli, 22.11.2013 

Dr. med. Michael Dümpelmann 

Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn 

Michael Dümpelmann 

Psychosenpsychotherapie Zürich 2013 

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Übersicht 

• I. Erfahrungen 

• Subjektives und seine Rezeption 

• Begegnungen und Geschichten 

• Narratives und seine Bewertung 

• II. Entwicklungen 

• Neuere psychodynamische Konzepte 

• Kasuistisches und einige Ergebnisse 

• III. Therapeutische Haltung 

• Identität, Identifizierungen, Ausblick 



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Subjektives 

• "Der des Faktischen gewohnte Psychiater erfährt 

..., dass auch in der fiktionalen Welt der Dichtung 

bedeutsame psychopathologische Erkenntnisse 

entstanden sind. ........ Was der Dichter dem 

Wissenschaftler voraus hat, ist die besondere 

Gabe sprachlichen Gestaltens, die auch so schwer 

Erfassbares wie psychopathologische Zusammenhänge 

verstehbar werden lässt." 

• (Tölle `Der in die tiefste Tiefe schaute. E.T.A. 

Hoffmann als Psychopathologe´ 2012, S. 7) 



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Subjektives 

• Diese Wertschätzung subjektiv vermittelter 

Inhalte im psychiatrischen Alltag ist nicht 

selbstverständlich (McCabe et al. 2002) und 

bisweilen auch nicht einfach. 

• Therapeutische Effekte hängen aber stark von 

der Qualität der erlebten Beziehung zwischen 

Patient und Therapeut ab (Okiishi et al. 2003; 

Steinacher et al. 2012). 

• Subjektiven Mitteilungen und "emotionaler 

Aufgehobenheit" wird auch außerhalb der 

psychotherapeutic community ein sehr hoher 

Stellenwert zuerkannt (Baethge, 2013, S. 1682). 



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Begegnungen und Geschichten 

• Ein 23jähriger hochbegabter Medizinstudent kam 

nach der Erstmanifestation einer paranoidhalluzinatorischen 

Schizophrenie zu uns und 

erklärte mir genau da, wo ich fragen wollte, was 

ihn herführt, mit Nachdruck, er sei Opfer einer 

mystischen Attacke und man hätte sein Ich 

gestohlen. 

• Das ist `Hoffmann pur´, aber keineswegs eine 

simple Störung der Realitätsprüfung, sondern 

eine der Realitätskonstruktion. Er erlebte seine 

Pschychose als existenzielle Kränkung und sich 

mir gegenüber extrem minderwertig. 



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• Eine junge Frau, bei uns wegen einer schizoaffektiven 

Störung, war mächtig verliebt, was sie 

sehr ängstigte. Sie entwickelte den Wahn, eine 

giftige Hexe zu sein. Es erleichtert sie aber, dass 

ihr Geliebter, Seemann von Beruf, durch 

Tausende Kilometer Meer von ihr getrennt war, 

weil das viele Wasser ihr Gift neutralisiere. 

• Sie war von ihrer Mutter verlassen und stets 

zurück gewiesen worden, wenn sie ihre Nähe 

suchte. Der Vater parentifizierte sie und weihte 

sie habituell in seine Intimbeziehungen ein. Nähe 

wurde immer auch invasiv und bedrohlich erlebt. 



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• Eine Patientin, Mitte der 50iger, erlebte sich 

überreizt und insbesondere von allem und jedem 

sexuell erregt. Sie portraitierte sich mit Kopf und 

Extremitäten als kleinen Anhangsgebilden, aber 

einer riesigen, nahezu Blatt füllenden Vulva, mit 

dicken Drähten mit der Außenwelt verbunden. 

• Die Psychose hatte mit der Liebesübertragung in 

einer Therapie begonnen. Sexueller Missbrauch 

war nicht eruierbar, aber ein Hassliebe zu der 

sich in alles hinein drängenden Mutter, der sie 

viele Partnerschaften entgegen zu setzen 

versucht hatte. 



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• Die Bildmetapher der Riesenvulva lässt sich 

hysterisch `lesen´. Das führt aber leicht dazu, die 

augenfällige Sexualisierung in ihrer Funktion als 

Verarbeitungsmuster zu übersehen. 

• Neben vielen Problemen mit Männern bestand vor 

allem - Psychose! - eine gravierende Labilität der 

Subjekt-Objekt-Differenzierung (Mentzos 1991). 

• So betrachtet vermittelt die Patientin mit dieser 

zeichnerischen Darstellung ihr Erleben als schutzlos 

ausgeliefertes intimes Kontaktorgan und, dass 

sie ihr Innerstes nicht schützen und nicht von der 

Außenwelt abgrenzen konnte. 



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Narratives 

• In den Erzählungen psychotischer Menschen 

tauchen oft Erlebnisqualitäten und biografische, 

vielfach traumatische Muster in verzerrter Form 

auf (Kapfhammer 2013; Dümpelmann 2013). 

• Sehr häufig sind subjektive Metaphern von Tod 

und Untergang (Benedetti 1991) und von 

fehlenden Grenzen zwischen Ich und der Welt der 

Objekte (Mentzos 1991). 

• Der Verlust der Fähigkeit, sich von der Außenwelt 

abgrenzen zu können, wird als existenzielle Bedrohung 

oder als Untergang der eigenen Person 

erlebt (`Todeslandschaften´, Benedetti 1991). 



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Narratives 

• Parallel zum Dilemma zwischen 

• Autismus - aufgegebener Bezug, depersonalisiert 

• und Fusion - Verschmelzung, hyperpersonalisiert 

(vgl. Mentzos 1991) 

• bestehen in der Sprache Konkretismen und Magie 

nebeneinander und ermöglichen Sätze wie `Mein 

Ich wurde gestohlen´ und Ìch bin Opfer einer 

mystischen Attacke´ (vgl. letzte Fallskizze). 

• In der Normalbevölkerung würde diese sprachliche 

Symbolisierung nicht verstanden. 

• Sie gibt aber das subjektive krisenhafte Erleben 

des Sprechers eindrucksvoll wieder. 



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Narratives 

• Eine sprachliche Darstellung mit radikaler 

Konzentration auf die Abbildung inneren Erlebens 

und Absage an die äußere Realität wird auch dem 

`serapiontischen Prinzip´ folgend benannt (nach 

Hoffmann 1819; Tölle 2012). 

• "Wahrheit ist die Erfindung eines Lügners" 

argumentiert H. v. Foerster (1998). 

• Mit sprachlicher Symbolik wird nie pure 

Objektivität mitgeteilt. 

• Aber emotionales Erleben und relationaler Gehalt 

können in symbolischer Sprache beschrieben 

werden. 



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Narratives 

• Psychotische Menschen metaphorisieren oft 

verzerrt und schwer verstehbar, bilden aber ihr 

subjektives Erleben oft erstaunlich gut ab. 

• "Was eine Handlung, Erfahrung oder 

psychologische Charakteristika zu einem Teil 

einer personalen Identität macht, ist die 

Inkorporation in eine selbst-erzählte Geschichte 

des eigenen Lebens" (Fischer 2012). 

• Wahn und Halluzinationen sind auch Versuche, 

die Identität zu wahren, trotz aller "Symbolverzerrung" 

(Benedetti 1989, S. 221) und 

wodurch auch immer die bedingt ist. 



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Neuere psychodynamische Konzepte 

• Wenn nun 

• aus Angst und Kränkung ein gestohlenes Ich, 

• aus Liebe das Empfinden, giftig und gefährlich für 

andere zu sein, 

• und aus verunsichernder Spannung 

terrorisierende sexuelle Erregung werden, 

• dann stellt sich die Frage, mit welchen Konzepten 

das verstanden und in einen Kontext gebracht 

werden kann, der den Betroffenen ermöglicht, die 

verzerrte Symbolisierung aufzugeben - sich selbst 

und den Objekten der Außenwelt gegenüber. 



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• Psychosen wie Neurosen durch die Aufdeckung 

konflikthafter ubw. Motivationen zu behandeln, 

verkennt, dass die "Parakonstruktion" (Hartwich 

2006, S. 172) von Selbst und Welt dem Erleben 

solcher Konflikte genau entgegen gesetzt wird. 

• Nicht die `Wortvorstellung´ ist nämlich gestört, 

sondern die `Sachvorstellung´ (S.Freud 1915). 

• Ein `gestohlenes Ich´ und `mystische Attacken´ 

entfernen unerträgliche Scham und Kränkung aus 

dem Beziehungskontext. 

• Grenzen werden so abgedichtet; Therapeuten 

sind bei Mystischem erst einmal machtlos. 



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• Wie können die Aussagen psychotischer 

Menschen verstanden und bewertet werden? 

• Nur als psychopathologische Beschreibung zur 

Feststellung einer Krankheitskategorie? 

• Zeigen sie auch funktionelle Zusammenhänge 

und Erklärungsansätze für die Entwicklung der 

Störung auf? 

• Zugespitzt: Warum sind Grenzen gestört, ist 

emotionale Nähe unerträglich und wozu werden 

Objekte wie Affekte medial statt figural (Bischof 

1996) umkonstruiert und repräsentiert? 



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Aktuelle psychodynamischer Konzepte für die 

Arbeit mit Psychosen stammen insbesondere aus 

der Entwicklungspsychologie: 

• zum Selbstgefühl (Stern 1998) 

• zur Subjekt-Objekt-Grenze (Dornes 1993) 

• zur Interaktion (Steimer-Krause 2000) 

• zur Affektentwicklung (Krause 1997, Fonagy et 

al. 2004, Dümpelmann 2010) und 

• zur Traumapsychologie (Dümpelmann 2003, 

Kapfhammer 2013). 



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• Psychopathologische Phänomene von Psychosen 

werden im Folgenden 

• aktuellen psychodynamischen 

• und dann auch neurowissenschaftlichen Befunden 

gegenüber gestellt, insbesondere 

• die veränderte sprachliche Symbolisierung von 

Selbst und Außenwelt, 

• die brüchige Grenze zwischen Subjekt und Objekt 

(vgl. Klosterkötter 1992) 

• und die extreme Ambivalenz und Ambitendenz. 



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Kasuistisches 

• Fallskizze: Ein älterer Mann mit einer schizoaffektiven Störung, 

stark depressiv und suizidal, erlebt sich vergiftet und legt u.a. 

elaborierte Schriftsätze zu Umweltgiften vor. Wie er spürt, dass 

ich seine Gefühle aufnehme und mitreagiere, fühlt er sich auch 

von mir vergiftet, kommt zwar misstrauisch, aber pünktlich und 

zuverlässig zu jeder Sitzung. 

• Affekte, hier depressive, waren `Gift´ für ihn. Jede Begegnung mit 

mir brachte die Gefahr mit sich, damit àngesteckt´ zu werden - 

auch von mir. 

• Gefühle werden per Wahn zu Gift umkonstruiert. 

• Dadurch gelingen - auch in der Interaktion - eine behelfsmäßige 

Abgrenzung und die Kontrolle über die Affekte. Der Kontakt bleibt 

gerade dadurch erhalten. 

• Das Dilemma zwischen hilfloser Bedürftigkeit und Angst vor Nähe 

wird gedämpft und die ther. Beziehung wird aber, wenn auch 

dysfunktional, geschützt. 



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Kasuistisches 

• Die hier sichtbar werdende Kontingenz ließ sich auch biographisch 

aufklären. Im Alter von 4 Jahren war er zusammen mit seiner 

Familie nach einem Bombentreffer verschüttet worden, wobei alle 

Erwachsenen und auch sein Vater hilflos schrien, einnässten und 

einkoteten. Der `Pestgeruch´ kommt ihm immer wieder in die 

Nase und er kann es bis jetzt kaum ertragen, Schmerz- und 

Angstschreie zu hören (Dümpelmann 2010). 

• Zuvor hatte ihn der Vater, wenn er sich schwach zeigte, oft 

gedemütigt und mit Schlägen bestraft. Die Mutter schützte ihn 

nicht. 

• Kulminierend in der Schlüsselszene der Verschüttung hatte er 

vielfach die Erfahrung gemacht, dass Hilflosigkeit und vor allem 

die Kommunikation der assoziierten Affekte nicht Schutz, sondern 

schlimme Folgen bewirken, Strafen bis hin zum Inferno und die 

Gefahr des Objektverlusts. Hilflosigkeit und Wünsche nach Schutz 

werden mit gefährlichem Gift metaphorisiert. 



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• Subjektive psychotische Inhalte, in denen 

relevante biographische, oft traumatische 

Erfahrungen verzerrt auftauchen, sind häufig, 

• meist dekontextualisiert (Kapfhammer 2013), 

• folgen aber oft wichtigen biographischen 

Kontingenzen und weisen relationale Strukturen 

auf, die für die individuelle Entwicklung von 

Selbst- und Beziehungsregulierung und, eng 

damit verbunden, für die Entwicklung der 

Affektregulierung bedeutsam waren (Fonagy et 

al. 2004; Dümpelmann 2010). 



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• Der Beitrag der Traumapsychologie ist nicht nur 

der, auf Psychosen nach Traumata hinzuweisen 

(von Baeyer et al. 1964; Ventzlaff 1968), 

• sondern besteht weitaus mehr darin, dass 

Psychosen so in einem Entwicklungskontext 

erfasst werden können, wobei psychische 

Traumatisierungen als ein gewichtiger Faktor der 

Genese psychotischer Vulnerabilität erfassbar 

werden (Read 1997; Dümpelmann 2003). 

• Das schließt Auswirkungen auf somatische 

Faktoren ausdrücklich ein (Murray 1994; Walker 

u. Diforio 1997; Kapfhammer 2013). 



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• Selbst- und Affektentwicklung sind eng 

miteinander verbunden. Der gelungene affektive 

Austausch zwischen primärer Bezugsperson und 

Kind ist das " Präludium" eines kohäsiven 

Selbstgefühls (Fonagy et al. 2004, S. 12). 

• Trotz der Arbeiten von Ciompi (1997) und 

Machleidt (1999) spielen Affekte in Konzepten für 

Psychosen gemessen an kognitiven Aspekten nur 

eine geringe Rolle. 

• Durch die Befunde der Entwicklungspsychologie 

ändert sich das, auch in der VT (Vauth u. Stieglitz 

2008). 



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• Bei Störungen der Affektregulierung lassen sich 

unterschiedliche Typologien unterscheiden 

(Krause 1997 u. Fonagy et al. 2004), auch bei 

Psychosen (Vauth u. Stieglitz 2008; Dümpelmann 

2010): 

• Störungen der Affektwahrnehmung 

• Störungen der Affekttoleranz 

• Störungen des Erlebens der Wirkmächtigkeit der 

Affekte bzw. der Affektexpression. 



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• Störungen der Affektwahrnehmung: 

• Z.B. bei katatonen und desorganisierten Syndromen wird 

kein/kaum Wahn gebildet. Affekte äußern sich motorisch, in 

Unruhe und körperlicher Spannung. Aufkommender Wahn 

beruhigt, weil Orientierung und Kommunikation wieder 

möglich werden, und seien sie noch so märchenhaft und 

ìrreal´ (ToM)! 

• Therapeutisch vorrangig ist hier, den Kontakt sicher zu 

gestalten und zu stabilisieren, für klare Grenzen zu sorgen, 

ggfs. Distanzierung und auch einen Abbruch einvernehmlich 

zu begleiten und mit Verbalisierungen sehr vorsichtig 

umzugehen. Gemeinsame Aktivitäten und nonverbale 

Angebote. Fokus: Weitere Fusion vermeiden, Kontakt als 

schützend und nicht-invasiv erfahrbar machen. 



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• Störungen der Affekttoleranz: 

• Z.B. beim Paranoid können subjektives Selbsterleben und 

die zugehörigen Affekte zugelassen und kommuniziert 

werden. Aber sie werden meist medial (Bischof 1996) 

abgebildet und oft massiv durch Konkretisierung oder 

Magie verfremdet und externalisiert (Prototyp: 

`Todeslandschaften´, Benedetti 1991). 

• Therapeutisch bewährt hat sich, streng klarifizierend und 

nicht deutend zu intervenieren, gemeinsam nach Worten 

und Sprachbildern zu suchen, das Selbsterleben im Kontakt 

zu untersuchen, DBT einzusetzen und ausgiebig expressive 

Therapieformen einzusetzen: Gestaltungs-, Musik- und 

Körpertherapie, wobei der verbale Anteil flexibel dosiert 

werden kann. 



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• Störungen des Erlebens der Wirkmächtigkeit der Affekte: 

• Bei psychosenahen oder akut vorüber gehenden Psychosen 

können Affekte erlebt und einigermaßen toleriert werden, 

oft neurotisch oder mit den Mitteln einer PS verarbeitet, so 

lange sie vor anderen verborgen werden können. Fusionäre 

Zustände konzentrieren sich auf Situationen, wo das nicht 

gelingt. Die psychotischen Symptome sind meist affektnah. 

• Therapeutisch wichtig ist, Scham-, Schuldgefühle und 

Ängste als aktuell verfügbares Mittel der Regulierung zu 

bestätigen, die Symptomentstehung in ihrem Beziehungskontext 

zu untersuchen, eine vorsichtige Analyse innerer 

Normen und ggfs. auch gut dosierte Expositionstrainings. 



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• Die Kopplung von Selbst- und Affektentwicklung bedingt, 

dass Affekte bei geringer Selbstkohäsion und hoher 

Durchlässigkeit massive Symptome produzieren 

• und mit zunehmend stabilen Grenzen Affekte zunehmend 

repräsentiert und kommuniziert werden können, zumindest 

in Form von Wahn und Halluzinationen, 

• bis hin zu psychosenahen Bildern, bei denen Affekte 

weniger verzerrt wieder gegeben werden können. 

• Je stabiler durch stabile Grenzen zwischen Selbst und 

Objekt differenziert werden kann, desto weniger 

erschüttern Affekte die Selbstkohäsion und desto eher 

können Affekte zugeordnet, verortet und autonom 

verarbeitet werden. 

• In der AS von Psychosen sind Affektmobilisierungen die 

Regel. 



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Ergebnisse 

• Nach einer ersten (Leichsenring et al. 2005) 

wurde kürzlich eine weitere naturalistische Studie 

zu den Therapieeffekten bei psychotischen 

Störungen in Tiefenbrunn veröffentlicht 

(Dümpelmann et al. 2013). 

• Es wurden die Daten aller PatientInnen mit 

Diagnosen der Gruppe F 2 nach ICD-10 

untersucht, die zwischen 1992 und 2013 bei uns 

behandelt wurden. 

• N=394 max.; mittlere Behandlungsdauer 83,9 d 

• 2 EGs/Wo., Gruppen, komplementäre Therapien 

und Bezugspflege nach individueller Diagnostik 



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Ergebnisse 

• Auszüge aus den Prä-Post-Effekten: 

• Unsicherheit im Sozialkontakt (SCL-90-R) 0,64 

• Psychotizismus (SCL-90-R) 0,59 

• allgemeine Symptombelastung (GSI) 0,60 

• Beeinträchtigungsschwere (BSS-Gesamt) 1,21 

• HAQ, median-dichtomisiert (1,72), korreliert mit 

GSI: 0,39 (HAQ niedrig) zu 0,72 (HAQ hoch). 

• die Medikation (nahezu alle Fälle) konnte fast 

durchgehend verringert bzw. auf 1 oder 2 

Präparate beschränkt werden. 



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Therapeutische Haltung 

• "The etiology of schizophrenic illness is to be 

sought in events that involve the individual." 

(Sullivan 1962, S. 248). 

• Eine schiere Unmöglichkeit, bedenkt man die 

Mengen an objektiven Forschungsergebnissen zu 

Psychosen, 

• aber vielleicht doch eine mögliche Unmöglichkeit? 

• Bereitschaft und Fähigkeit zum Involvement sind 

essenziell für Psychosenpsychotherapeuten. 

• Dieser Aspekt ihrer beruflichen Identität schließt 

in doppelter Weise Identifizierung ein. 



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Identität und Identifizierung 

• Das Identifizieren wichtiger Beziehungsepisoden 

und ihrer relationalen Struktur (Bindungsmuster) 

in Symptomatik, Biographie und Interaktion 

• und die Bereitschaft, sich auch partiell mit den 

subjektiven Äußerungen der PatientInnen zu 

identifizieren. 

• Die permanente Suche nach Abbildung wie auch 

die nach subjektivem Miterleben machen ein 

Kraftfeld (Bischof 1996) aus, 

• in dem Psychosepsychotherapeuten operieren 

und das auch einen zentralen Aspekt von 

Psychosen repräsentiert. 



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Identität 

• Das narrative Identitätskriterium hat im Vergleich 

zum psychologischen (purer Geist) und zum 

somatischen (pures Soma) die höchste Affinität 

zu den Neurowissenschaften, weil es Selbstreflexivität 

und Effekte sozialer Beziehungen im 

sozialen Organ `Gehirn´ einschließt (Fischer 

2012). 

• Es bezieht sich auf die Sprache, eine kognitive 

Schlüsselkompetenz, die nicht losgelöst von der 

Hirnentwicklung gesehen werden kann, und 

erlaubt konkrete Fragestellungen neurowissenschaftlicher 

Forschung (Fischer 2012). 



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Neurowissenschaftliches 

• Stellt man zentralen Aspekten psychotischer 

Psychodynamik neurowissenschaftliche, vor allem 

f-MRT-Befunde gegenüber, findet man z.B.: 

• bei Störungen der Repräsentation bzw. der 

Objektbesetzung stark verminderte Fähigkeiten, 

äußere Reize zu prozessieren, 

• bei Störungen der S-O-Grenze abnorm erhöhte 

intrinsische Aktivitäten des Gehirns 

• und bei dilemmatischer Ambivalenz zwischen 

Selbst und Objekt Störungen der CMS-Aktivitäten 

• (Northoff 2011; Northoff und Dümpelmann 2013) 



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Therapeutische Haltung 

• Was ich gelernt habe: 

• Subjektives und Narratives führen nicht in die 

Irre. 

• Die Frage ist nicht die, was Psychosen oder 

Schizophrenie sind, 

• sondern die, wie sich Psychosen oder 

Schizophrenie ereignen 

• und wie sie sich entwickelt haben. 

• Und: Diese Rezeption psychotischer 

Störungsbilder findet viel Interesse bei den 

betroffenen PatientInnen. 



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Ausblick 

• Persönliches und allzu Persönliches sind, richtig 

verstanden und behandelt, sehr gut kompatibel 

mit modernsten Forschungsdesigns. 

• Die Gefahr, dass die personale Dimension auch in 

der Psychosenbehandlung verloren geht, besteht 

• durch einseitig biologistische und auf einen (vermeintlich) 

schnellen Nutzen gerichtete 

Behandlungskonzepte, die ökonomisch begründet 

werden (`personalisierte Psychiatrie´). 

• Diese Tendenzen bewirken, Person zentrierte 

therapeutische Berufe und Konzepte unnötig zu 

machen (Unschuld 2011). 



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Vortrag Dr. med. M. Dümpelmann, Rosdorf, vom 22.11.2013

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