Lower GI - Chirurgie
Lower GI - Chirurgie
Lower GI - Chirurgie
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PD Dr. med. Franz G. Bader<br />
Colon, Rektum, Anus
Inhalt…<br />
ENTZÜNDUNG NEUBILDUNGEN Proktologie<br />
Appendizitis<br />
Diverticulitis<br />
Morbus Crohn<br />
Colitis ulcerosa<br />
Polypen/Adenome<br />
Colonkarzinom<br />
Rektumkarzinom<br />
Analkarzinom<br />
Analabszess/Analfistel<br />
Analfissur<br />
Hämorrhoiden<br />
Analvenenthrombose
Appendizitis<br />
Ätiologie…<br />
Klinik…<br />
Diagnose….<br />
Therapie…<br />
Differentialdiagnose….
Diverticulose/Diverticulitis<br />
Definition…<br />
Ätiologie….<br />
Klinik/Verlaufsformen/Komplikationen….<br />
Diagnose…<br />
Therapie….
Diverticulose/Diverticulitis
Diverticulose/Diverticulitis
Diverticulose/Diverticulitis
Diverticulose/Diverticulitis<br />
OP nach Hartmann
Klinik für <strong>Chirurgie</strong><br />
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
CED: Colitis ulcerosa<br />
M. Crohn<br />
• CED<br />
– Chronisch entzündliche Darmerkrankungen<br />
• Ätiologie<br />
– nicht geklärt, Autoimmunkrankheit, Vaskulitis, bakterielle Genese<br />
• Epidemiologie<br />
– Wohlstandsabhängig - Nord-Süd-Gefälle, Nikotin, Ovulationshemmer<br />
• Gendiagnostik<br />
– CARD15/NOD-2-Gen (M. Crohn)
Symptome<br />
Colitis ulcerosa<br />
• Durchfälle schleimig (blutig !)<br />
• abdominelle Krämpfe<br />
• Malnutrition<br />
• Schubweiser Verlauf<br />
M. Crohn<br />
• Durchfälle (breiig/wässrig, selten Blut)<br />
• Abdominalschmerzen<br />
• Malnutrition<br />
• Tastbare Resistenz<br />
• Fisteln<br />
• Rezidiv. Ileuszustände<br />
• Extraintestinale Manifestationen
- Erkrankung der gesamten<br />
Darmwand !<br />
- Diskontinuierlich!<br />
- Mundhöhle bis Anus<br />
- Pflastersteinrelief!<br />
- Fistelbildung!<br />
- extraintestinale Symptome
- Erkrankung der Schleimhaut<br />
- Nur Colon und Rektum<br />
- Rektum fast immer befallen<br />
- Kontinuierlicher Befall<br />
- Kryptenabszesse/Pseudopolypen<br />
- Präcancerose<br />
- Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) !
M. Crohn<br />
• v.a. term. Ileum – Konglomerattumor/ „Appendizitis“<br />
• Diskontinuierlich, segmentaler Befall<br />
• Erosionen<br />
• Aphten<br />
• Pflastersteinrelief<br />
• Ulzera<br />
• Fisteln<br />
• Stenosen
• Erythema nodosum<br />
M. Crohn<br />
Extraintestinale Manifestation
M. Crohn<br />
• Iridozyklitis am weit getropften Auge
• Haut<br />
M. Crohn<br />
Extraintestinale Manifestation<br />
– Erythema nodosum, Pyoderma gangränosum,<br />
Vasculitis cutanea, Stomatitis aphtosa<br />
• Auge<br />
– Konjunktivitis, Iritis, Iridocyclitis, Uveitis<br />
• Gelenke<br />
– Arthritis, Spondylitis ankylosans, Sacroileitis
M. Crohn - Fisteln<br />
Enterocutane Fisteln<br />
Relative OP-Indikation, abhängig von Symptomen<br />
Interenterische Fisteln<br />
Relative OP-Indikation, abhängig von Symptomen<br />
Enterovaginale Fisteln<br />
Relative OP-Indikation, abhängig von Symptomen<br />
Enterovesicale Fisteln<br />
Absolute OP-Indikation, Gefahr der Urosepsis<br />
Blind endende Fisteln<br />
(Retroperitoneum)<br />
Absolute OP-Indikation, Sepsis-Gefahr<br />
Perianale Fisteln
M. Crohn - Fisteln
M. Crohn - Colitis ulcerosa<br />
Diagnostik<br />
• Anamnese, Klinik<br />
• Colo-Ileoskopie<br />
– Makroskopischer Befund, Ausdehnung der Entzündung<br />
• Dünndarm-Röntgen Sellink / MR Sellink<br />
– Zahl, Lokalisation der Stenosen, Fisteln<br />
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie<br />
– Befall des oberen <strong>GI</strong>-Traktes<br />
• Transabdominelle Sonographie<br />
– Gallenblasensteine, Nierensteine, Kokarden<br />
• Magnetresonanztomographie
CED – Koloskopie<br />
M. Crohn
CED – Koloskopie<br />
M. Crohn
CED: Colitis ulcerosa<br />
Komplikationen<br />
•Pseudopolyposis<br />
•Massive Blutungen<br />
•Perforation<br />
•Dysplasie, Karzinom<br />
•Toxisches Megakolon
C E D<br />
• Medikamentöse Therapie<br />
– Cortison lokal / systemisch<br />
– 5-ASA lokal / systemisch<br />
– Azathioprin<br />
– Methotrexat<br />
– Infliximap (anti TNF alpha)<br />
– Cyclosporin<br />
• Chirurgische Therapieplanung abhängig
M. Crohn<br />
Therapie<br />
•Primär konservativ<br />
•„Heilung“ nicht möglich<br />
•Dynamische Erkrankung<br />
•<strong>Chirurgie</strong> bei Komplikationen<br />
(symptomatisch, nicht kurativ)
M. Crohn<br />
OP-Indikationen<br />
•Stenosen mit rezidiv. Ileus<br />
•Abszess, Konglomerattumor<br />
•Fisteln<br />
•Perforation, toxisches Megakolon<br />
•Therapierefraktäre Erkrankung
M. Crohn<br />
Chirurgische Therapie der Stenosen<br />
Langstreckige Stenosen<br />
Resektion im makroskopisch Gesunden -<br />
„Soviel wie nötig, so wenig wie möglich“<br />
Kurzstreckige Stenosen<br />
Strikturoplastik
CED: Colitis ulcerosa<br />
Diagnostik: Kolon-KE
CED: Colitis ulcerosa<br />
OP-Indikation<br />
•Therapierefraktärer Verlauf<br />
•Medikamenten-Nebenwirkungen<br />
•Colitis-assoziiertes Karzinom,<br />
high-grade-Dysplasie<br />
•Notfall<br />
(toxisches Megakolon, Blutung,<br />
Perforation)
Colitis-Carzinom<br />
Risikofaktoren:<br />
pMännliches Geschlecht<br />
pFrüher Beginn der Erkrankung<br />
pNachweis von Epitheldysplasien<br />
Das Kolitis-assoziierte Karzinom hat<br />
eine signifikant schlechtere<br />
Prognose gegenüber dem<br />
Gesamtkollektiv der<br />
Kolonkarzinompatienten!!!
Colitis ulcerosa<br />
Proktokolektomie, Ileopouchanale Anastomose
J-Pouch (OP-Technik/ Klammernaht)
J-Pouch<br />
Staplerkopf<br />
Stapler<br />
J-Pouch-anale Anastomose (zirkuläres Klammernahtgerät)
Klammernaht<br />
Querschnitt<br />
Verschluß der<br />
Vorderwand<br />
Eröffnen der<br />
Ileumwand<br />
Naht der Hinterwand<br />
J-Pouch (OP-Technik/ Naht)
J-Pouch S-Pouch W-Pouch<br />
+ anale Anastomose
Pouch = Dünndarm-Reservoir = Mastdarm-“Ersatz“<br />
pPouchkapazität beträgt etwa 50-100ml<br />
pPatienten haben ca. 2-6mal Stuhlgang /d<br />
pDie postoperative Kontinenzleistung ist abhängig von<br />
der praeoperativen Schließmuskelfunktion<br />
pPouch wird anal anastomosiert (Intermediärzone!!)
PD Dr. med. Franz G. Bader<br />
Coloncarzinom
Coloncarzinom:<br />
Inzidenz und Epidemiologie<br />
• ca. 75.000 Neuerkrankungen pro Jahr<br />
• Zweithäufigste Krebserkrankung<br />
• 6% aller Deutschen entwickeln ein Colon-Ca<br />
• Frauen/Männer 50:50<br />
• ca. 50% entwickeln (Leber)metastasen im<br />
Verlauf der Erkrankung<br />
• 15-20% sind bei Diagnosestellung metastasiert
Coloncarzinom:
Coloncarzinom:<br />
Definition<br />
- Anatomische Grenzen: Vom Rectum (16cm ab linea anocutanea, USA 12cm)<br />
bis Bauhin´sche Klappe
Coloncarzinom:<br />
Pathohistologische Klassifikation<br />
- Adenokarzinome (85 – 90%)<br />
- Muzinöse Adenokarzinome (5 – 10%)<br />
- Seltene Karzinome:<br />
Siegelringzellkarzinome<br />
Kleinzelliges karzinom<br />
Plattenepithelkarzinom<br />
Adenosquamöses Karzinom<br />
Medulläres Karzinom<br />
Undifferenziertes Karzinom
Coloncarzinom:<br />
Tumorklassifikation: TNM 2010<br />
TX<br />
T0<br />
Tis<br />
T1<br />
T2<br />
T3<br />
T4<br />
Primärtumor kann nicht beurteilt werden<br />
Kein Anhalt für Primärtumor<br />
intraepithelial oder Infiltration der Lamina propria (ohne<br />
feststellbare Aus-breitung durch die Muscularis mucosae<br />
in die Submukosa)<br />
Tumor infiltriert Submukosa<br />
Tumor infiltriert Muscularis propria<br />
Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die<br />
Subserosa oder in das nicht peritonealisierte<br />
perikolische oder perirektale Gewebe<br />
Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder<br />
Strukturen und/oder perfo-riert das viszerale Peritoneum<br />
T4a Tumor perforiert viszerales Peritoneum<br />
T4b Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen<br />
Cave: Zur definitiven Prognosebeurteilung mind. 12 Lymphknoten !!
Coloncarzinom<br />
Tumorklassifikation: TNM 2010<br />
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden.<br />
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen<br />
pN0: Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicher-weise<br />
von 12 oder mehr Lymphknoten ohne Befund<br />
N1 Metastase(n) in 1- 3 regionären Lymphknoten<br />
N1a Metastase in 1 regionären Lymphknoten<br />
N1b Metastasen in 2- 3 regionären Lymphknoten<br />
N1c Tumorknötchen bzw. Satellit(en) im Fettgewebe der Subserosa oder im nichtperitonealisierten<br />
perikolischen/perirektalen Fettgewebe ohne regio-näre<br />
Lymphknotenmetastasen<br />
pN1c Wenn ein solches Tumorknötchen vom Pathologen als vollständig durch Tumor<br />
ersetzter Lymphknoten (im Allgemeinen mit glatter äußerer Kontur) angesehen<br />
wird, dann sollte es als Lymphknotenmetastase klassifiziert werden und jedes<br />
Tumorknötchen sollte einzeln als Lymphknotenmetastase gezählt und in der<br />
N2<br />
Cave: Zur Klassifikation definitiven berücksichtigt Prognosebeurteilung werden. mind. 12 Lymphknoten !!<br />
Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
Coloncarzinom<br />
Tumorklassifikation: UICC 2002<br />
Stadium I<br />
Stadium II<br />
Stadium III<br />
Stadium IV<br />
T1/T2 N0 M0<br />
T3/T4 N0 M0<br />
jedes T N1/2 M0<br />
jedes T jedes N M1
Coloncarzinom<br />
Häufigkeitsverteilung<br />
Hinweis auf<br />
„Rechtsverschiebung“<br />
9%<br />
13%<br />
11%<br />
6%<br />
61%
Coloncarzinom<br />
Basis - Diagnostik<br />
• Eigen und Familienanamnese<br />
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen<br />
• Tumormarker: CEA und CA 19-9<br />
• Sonograpie Abdomen:<br />
Bei unklaren oder verdächtigen Befunden weitere Bildgebung nötig (CT, MRT)<br />
• Komplette Coloskopie (Rate an synchronen Zweitcarzinomen: 1.5-8%)<br />
Bei stenosierendem Tumor intraoperative Coloskopie oder 3 Monate postop.<br />
• Weiterführende Diagnostik bei V.a. Organüberschreitung angezeigt:<br />
ggf. Gastroskopie, Zystoskopie, PET, CT, MRT etc.
Die Darmspiegelung ist die perfekte Methode<br />
zur Vermeidung (und Therapie) von Darmkrebs!!
Entstehung von Darmkrebs – (fast) immer aus Polypen<br />
APC, -catenin mutation<br />
Normal mucosa<br />
K-ras mutation<br />
Aberrant crypt foci<br />
Early adenoma<br />
Late adenoma<br />
Invasive carcinoma<br />
18q loss,<br />
p53 mutation<br />
Nm23 mut.<br />
Metastasis
Entwicklung von Darmkrebs<br />
Leber -Metastasen<br />
Darmkrebs<br />
Polyp/Adenom (noch gutartig!!)<br />
Zeitintervall?
• Exakte Kenntnisse der Anatomie!!!
Grundprinzipien der Resektion<br />
Leitlinie: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-007OL.html<br />
• Trunkuläre Ligatur der Gefäße<br />
• Lymhadenektomie unter kompletter Entfernung<br />
des Mesocolons (CME)<br />
• Rückentwicklung der Embryologie !!<br />
• Identifizierung des Ureters<br />
• ggf. en-bloc-Resektion von<br />
tumoradhärenten Strukturen/Organen<br />
offenes Vorgehen = laparoskopisches Vorgehen<br />
• Anastomose: spannungsfrei, gute Durchblutung
Lymphknoten
Resektionsausmaß I<br />
Entfernung des rechten Dickdarms – Hemicolektomie rechts
Hemicolektomie rechts<br />
• Radikuläre Durchtrennung der<br />
A. ileocolica und der A. colica<br />
dextra (bzw. re. Ast C. media)<br />
• Der Stamm der A. colica media<br />
wird erhalten, nur die nach<br />
rechts ziehenden Äste werden<br />
durchtrennt<br />
• Das große Netz wird im<br />
Bereich des zu resezierenden<br />
Querkolonanteils mitentfernt<br />
• Das Vorgehen bezüglich der A.<br />
gastroepiploica dextra ist nicht<br />
klar definiert<br />
• Ileotransversostomie
Resektionsausmaß II<br />
Entfernung des linken Dickdarms - Hemikolektomie links
Hemikolektomie links<br />
• Radikuläre Unterbindung der<br />
A. mesenterica inferior<br />
• Die untere Resektionsgrenze<br />
am Darm liegt im oberen<br />
Rektumdrittel<br />
• Wiederherstellung als<br />
Transversorektostomie
Lymphabfluß: Sonderfall Flexuren Ca´s
Resektionsausmaß Flexurenkarzinome<br />
erweiterte Hemikolektomie<br />
rechts<br />
erweiterte Hemikolektomie<br />
links
Erweitere Hemicolektomie links<br />
• Entfernung der<br />
Lymphabflussgebiete der<br />
A. colica media und der<br />
A. mesenterica inf.<br />
• Die Lymphknoten am Stamm<br />
der A. mesenterica inferior<br />
sollten aus diagnostischen<br />
Gründen mitreseziert werden<br />
• Abhängig vom Tumorstadium<br />
und der<br />
Durchblutungssituation kann<br />
auch die subtotale<br />
Kolektomie erforderlich sein
Erweiterte Hemicolektomie rechts<br />
erweiterte Hemikolektomie<br />
rechts<br />
• Zusätzlich Durchtrennung<br />
der A.colica media am<br />
Ursprung aus der<br />
A.mes.sup.<br />
• Die aborale Resektionsgrenze<br />
liegt nahe der linken<br />
Flexur<br />
• Das große Netz wird mit<br />
dem Lig. gastrocolicum und<br />
der A.und V. gastroepiploica<br />
dextra reseziert.<br />
• Ileotransversostomie/<br />
Ileodescendostomie
Resektionsausmaß III<br />
Entfernung des Querdarms - Transversumresektion
Transversumresektion<br />
• Zentrale Ligatur der A. colica<br />
media<br />
• Mitresektion beider Flexuren<br />
• Das große Netz wird mit dem<br />
Lig. gastrocolicum und der<br />
gastroepiploischen Arkade<br />
reseziert<br />
• Wiederherstellung als<br />
Ascendodescendostomie
Resektionsausmaß IV<br />
Sigmaresektion
Sigmaresektion<br />
• Die A. mesenterica inferior wid<br />
zentral oder distal des<br />
Abgangs der A. colica sinistra<br />
unterbunden<br />
• Ein onkologischer Vorteil der<br />
stammnahen Unterbindung ist<br />
nicht erwiesen<br />
• Resektionsebenen sind das C.<br />
descendens und das obere<br />
Rektum<br />
• Descendorektostomie
Anastomosentechnik<br />
Prinzipien:<br />
Gute Durchblutung<br />
Spannungsfrei<br />
Seit zu Seit<br />
End zu Seit<br />
End zu End Handnaht oder Klammernaht (Stapler)
Stapler-Anastomose<br />
End-zu-Seit<br />
Seit-zu-Seit<br />
End-zu-End
Handnaht, End - zu - End
Möglichkeiten der<br />
minimalinvasiven <strong>Chirurgie</strong>
• Schmerz <br />
Vorteile der<br />
minimalinvasiven <strong>Chirurgie</strong><br />
• Verwachsungen <br />
• Postoperative Darmlähmung <br />
• Entzündungsreaktion <br />
• Lungenfunktion <br />
• Verweildauer <br />
• Rekonvaleszenz <br />
• Schnellere Arbeitsfähigkeit
Positioning and Setup<br />
Anti-Trendelenburg Position<br />
• Insertion of optical trocar<br />
via a „mini-laparotomy“<br />
Trocar Positioning
Lichtkabel<br />
CO 2<br />
Insufflation<br />
Kamera mit 30°<br />
Optik<br />
Nabel<br />
Trokar
Minimalinvasive <strong>Chirurgie</strong> – Entfernung des<br />
gesamten Dickdarms möglich
Laparoskopische kolorektale <strong>Chirurgie</strong><br />
PRO<br />
Contra<br />
• Onkologisch gleichwertig<br />
• höhere Kosten<br />
• Morbidität <br />
• längere OP-Zeit<br />
• Liegedauer <br />
• Lernkurve<br />
• Arbeitsfähigkeit <br />
• post-OP Atonie <br />
• Adhäsionen/Hernien
Rektumcarzinom
Anatomische Grundlagen
Anatomische Grundlagen - Gefäße
Anatomische Grundlagen - Nerven<br />
• Plexus hypogastricus<br />
• Nervi erigentes<br />
Schonung der vegetativen Nerven !
Anatomische Grundlagen - Faszien<br />
Waldeyer´sche Faszie Denonvilliers’sche Faszie<br />
Aus: „Rektumkarzinom“ Klein, Schlag, Stelzner, Sterk
Diagnostische Grundlagen<br />
Totale Coloskopie<br />
Endosonographie bei Carzinomen der unteren 2/3<br />
MRT Becken<br />
CT- Abdomen und Thorax<br />
Sphinktermanometrie<br />
Sonst wie Colon Ca
Diagnostische Grundlagen
CRM !<br />
Diagnostische Grundlagen<br />
LK´s !
Operative Prinzipien<br />
• Entfernung des Rectum mit min. 1cm Sicherheitsabstand<br />
• Totale Entfernung des Mesorektums mit Lymphknoten<br />
• Schonung des Plexus Hypogastricus und der Fasern aus<br />
S2-S4<br />
= TME (Totale Mesorektale Exzision)
Operative Prinzipien
Grundlagen der TME
Stadienadaptiertes Vorgehen<br />
- Frühes Stadium: T1, T2, N0<br />
- Alleinige OP<br />
- Lok. fortg. Stad.: T3, T4 +/- N<br />
- Multimodale Therapie<br />
- Metastasiertes Stadium
TME – onkologische Radikalität + Nervenerhalt !!
TME – onkologische Radikalität + Nervenerhalt !!
TME – onkologische Radikalität + Nervenerhalt !!
Resektat-Beurteilung: „Mercury-Grade“
Anastomose
Anastomose
Anastomose
Anastomose
Rektumcarzinom des unteren<br />
Drittels<br />
Erhalt des Schließmuskels<br />
noch möglich<br />
Erhalt des Schließmuskels<br />
nicht mehr möglich
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Exstirpation
Stoma<br />
• Preoperative marking of stoma-position (sitting, standing, lying)
Therapeutische Strategien<br />
Bei Tumoren der unteren 2/3:<br />
- neoadjuvante RTx/CTx bei u T3/4 oder jedes T, N+<br />
- 50 Gy RTx + 5FU<br />
- adjuvant: analog zu oben<br />
Aber : derzeit wieder kontroverse Diskussion !
Sonderfall: T1 Rektumcarzinom<br />
Endosonographie zwingen erforderlich<br />
Lokale Exzision nur bei G1 u. G2 vertretbar<br />
Zusätzlich L0 und V0<br />
SM-Level ist in der Befundung zwingen zu fordern!<br />
Lokale Exzision
Low risk:<br />
Definition „low / high risk“ *<br />
Differenzierungsgrad G1 oder G2<br />
L0 – keine Lymphgefässeinbrüche<br />
High risk:<br />
G3 oder G4<br />
L1 – Infiltration des Lymphsystems<br />
*V - Status unberücksichtigt !
Resektat<br />
•Tumor in toto entfernen<br />
(cave: Rx)<br />
Specimen<br />
•Zirkulärer/seitl. Abstand<br />
mindest. 5-10mm !
ectal cancer<br />
lower border<br />
anal canal<br />
Intended line of incision<br />
dentate line
TEM – Technische Aspekte<br />
OP Proktoskop<br />
• Läsionen > 3-4 cm<br />
• bis 20cm Höhe !?<br />
• Zirkumferente „Sleeve“<br />
Resektionen technisch sehr<br />
anspruchsvoll
Abszess, Fistel, Fissur, Hämorrhoiden
Anatomie
Ätiopathogenese: Abszess und Fistel<br />
• Proktodealdrüsen<br />
• (Nur) bei 75% aller Menschen<br />
• Verteilung: dorsal > lateral > ventral<br />
• Ekkriner Ursprung, Schleimdrüsen<br />
• Beginn intersphinkter, Mündung Linea dentata<br />
Entzündung der Drüse – Verschluß<br />
Ausführungsgang – Abszess – Fistel<br />
(nicht immer !)
Anatomie: Einteilung<br />
Einteilung nach Parks
Anatomie: Goodsall´sche Regel
Diagnostik
Therapie: Abszess<br />
• vollständige Drainage/Entlastung<br />
• breite Eröffnung<br />
• Schonung umgebender Strukturen<br />
• Exzision, nicht Inzision !<br />
• Wahl des Zugangs abhängig von Lokalisation
Therapie: Fistel<br />
Grundsätze:<br />
• vollständige Entfernung aller fisteltragenden Anteile…<br />
• …unter Berücksichtigung Inkontinenz- u. Rezidivrisiko<br />
• …unter Berücksichtigung der betroffenen Sphinkteren<br />
• keine forcierte Fistelsuche in Akutsituation (via falsa !)<br />
• …
Therapie: Fistel<br />
beeinflusst von:<br />
• Geschlecht/Alter<br />
• Fistellage<br />
• Sphinkterfunktion<br />
• einfach oder komplex<br />
• Nebenerkrankungen
Therapie: Fistel<br />
Möglichkeiten: abhängig vom Verlauf und Lokalisation<br />
• Fadendrainage<br />
• Fistelspaltung („lay it open“)<br />
• Fistelexzision + Plastischer Fistelverschluß<br />
• Biomaterialien (Fibrinkleber, Fistelplug)
Therapie: Fistel<br />
Fadendrainage
Therapie: Fistel<br />
Fistelspaltung
Therapie: Fistel<br />
Fistelexzision…
Therapie: Fistel<br />
…+ plastische Rekonstruktion<br />
- mucosa advancement flap<br />
- dermal island flap
Therapie: Fistel<br />
…+ plastische Rekonstruktion
Therapie: Fistel<br />
Biomaterialien<br />
lyophilisierte Dünndarmmucosa
Therapie: Fistel<br />
Biomaterialien<br />
Gore Bio-AFP<br />
bioresorbierbare Polyglycolsäure: Trimethylencarbonat (100% bioresorbierbar)
Therapie: Fistel<br />
…vereinfacht gesagt…<br />
• (einfache) distale Fistel: Spaltung<br />
• proximale Fistel: plastischer Verschluß/primäre o. sekundäre Rekonstruktion
Analfissur
Analfissur: Ätiopathogenese
Therapie: Analfissur<br />
Primär konservativ !
Therapie: Analfissur<br />
Analdehner und oder…<br />
Glyceroltrinitrat 4%<br />
Ca+ Antagonisten (Diltiazem 2%)<br />
Botox 15-25 units
Therapie: Analfissur<br />
Bei Versagen: Operativ !<br />
Sparsame Fissurektomie unter<br />
Entfernung Vorpostenfalte u.<br />
Analpapille<br />
Laterale Sphinkteromyotomie<br />
obsolet
Therapie: Analfissur<br />
Bei Versagen: Operativ !<br />
Sparsame Fissurektomie unter<br />
Entfernung Vorpostenfalte u.<br />
Analpapille<br />
Laterale Sphinkteromyotomie<br />
obsolet
Hämorrhoiden
Hämorrhoiden<br />
Konservativ ! Operativ !
Hämorrhoiden<br />
Sklerosierungstherapie<br />
Gummibandligatur n. Barron
Longo vs. konventioneller OP<br />
Milligan-Morgan<br />
Parks<br />
Longo<br />
Fansler-Arnold<br />
Ferguson<br />
Ligasure
Longo vs. konventioneller OP<br />
Stellenwert Longo: • (ausschließlich) zirkulärer<br />
Hämorrhoidalprolaps (°III)<br />
Stellenwert konv. Verfahren: • Segmentärer Befall (Mill. Morgan/Fergusson)<br />
• Hauptindikation für °IV<br />
(segmentär: Milligan/Fergusson<br />
zirkulär: Fansler-Arnold/Parks)<br />
• ausgeprägte Prolapskomponente
Perianalvenenthrombose und Fissur<br />
Wann operieren ?
Perianalvenenthrombose<br />
Konservativ wenn…:<br />
Geringe Größe der Thrombose gute Hauttrophik<br />
Erstereignis<br />
Geringer bis mäßiger Schmerzbefund<br />
Bereits abklingende Symptomatik im zeitlichen Verlauf (älter als 3 Tage)<br />
Patientenwunsch<br />
Wenn konservativ dann…:<br />
Schmerztherapie, Salbenbehandlung, Hydrocortison, Bufexamac, Hirudin, lokale<br />
Analgesie, Pasta zinci, Nifedipin (Perrotti, DCR 2001), Nitrat (Cavcic, Dig Liver<br />
Dis,2001), Stuhlregulation, Sitzbäder
Perianalvenenthrombose<br />
Operativ wenn…:<br />
Schmerz, Blutung, Perforation, Nekrose,<br />
Vorangegangene Thrombosen, Thrombosengröße, Patientenwunsch<br />
…und wenn operativ dann…:<br />
Exzision (nicht nur Inzision)
Herzlichen Dank und viel Erfolg<br />
beim Examen !
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