Delirmanagement in der Geriatrie und Palliativmedizin - EvKB
Delirmanagement in der Geriatrie und Palliativmedizin - EvKB
Delirmanagement in der Geriatrie und Palliativmedizin - EvKB
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Delirmanagement</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Geriatrie</strong> <strong>und</strong><br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Dr. N. Wezler<br />
Tania Zieschang<br />
AGAPLESION BETHANIEN<br />
KRANKENHAUS HEIDELBERG<br />
Bielefeld am 13.11.2013
<strong>Geriatrie</strong> = Palliativmediz<strong>in</strong> ?<br />
‣ <strong>in</strong> Deutschland sterben<br />
50% <strong>der</strong> Menschen im<br />
Alter > 80 Jahren<br />
•Multimorbidität<br />
•Polypharmazie<br />
•Gebrechlichkeit<br />
•Kognitive E<strong>in</strong>schränkung<br />
•Sensorische E<strong>in</strong>schränkung<br />
Ul<br />
tima<br />
tives<br />
Delirrisiko<br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Palliative<br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
Seite 2
<strong>Geriatrie</strong> ≠ Palliativmediz<strong>in</strong> ?<br />
‣ <strong>in</strong> Deutschland sterben<br />
50% <strong>der</strong> Menschen im<br />
Alter > 80 Jahren<br />
•Multimorbidität<br />
•Polypharmazie<br />
•Gebrechlichkeit<br />
•Kognitive E<strong>in</strong>schränkung<br />
•Sensorische E<strong>in</strong>schränkung<br />
Ul<br />
tima<br />
tives<br />
Delirrisiko<br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Palliative<br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
Seite 3
Delirhäufigkeit<br />
11-24% <strong>in</strong>ternistische Abteilungen Siddiqi 2006<br />
50% schon bei Aufnahme<br />
über 50% (-89%) bei Patienten mit Demenz Fick 2002<br />
Postoperativ: 25-70% Levkoff 1991, Bickel 2004<br />
Punktprävalenz Uni-Kl<strong>in</strong>ik, n=280 Ryan et al. BMJ 2013<br />
Akut-KH<br />
Seite 4
Detektion<br />
Nicht diagnostiziertes Delir:<br />
• 33-72% Innere Mediz<strong>in</strong> Siddiqui 2006, Coll<strong>in</strong>s 2010<br />
• 65% <strong>in</strong> <strong>der</strong> Notaufnahme Elie 2000<br />
• ??% Detektionsrate <strong>in</strong> Chirurgie schlechter<br />
O‘Regan 2013<br />
• ??% Palliativstation<br />
Seite 5
Schlimm ?<br />
E<strong>in</strong> Delir ist e<strong>in</strong> mediz<strong>in</strong>ischer Notfall !!!<br />
E<strong>in</strong> Delir kann das e<strong>in</strong>zige Zeichen e<strong>in</strong>er zugr<strong>und</strong>e<br />
liegenden Erkrankung e<strong>in</strong>es alten Menschen se<strong>in</strong>.<br />
Seite 6
Ursachensuche<br />
• Anamnese<br />
• Körperliche Untersuchung<br />
• Medikamentenanamnese, Interaktionen<br />
• Cave: mehrere Behandler, rezeptfreie Mittel<br />
• EKG<br />
• Labor, <strong>in</strong>cl. Ur<strong>in</strong>-Status<br />
• Weiterführende Diagnostik<br />
1 Faktor bei 10 Patienten<br />
2 Faktoren bei 30 Patienten<br />
3 Faktoren bei 25 Patienten<br />
≥ 4 Faktoren bei 22 Patienten<br />
Laurila et al., 2008<br />
Seite 7
Checkliste<br />
Sauerstoffsättigung<br />
Blutdruck<br />
Schmerz<br />
Dehydratation<br />
Harnverhalt<br />
Temperatur, Harnwegs<strong>in</strong>fekt<br />
Medikamenten-NW<br />
Unterernährung<br />
M<strong>und</strong>hygiene<br />
Obstipation<br />
Desorientierung<br />
Agitation<br />
Sehen <strong>und</strong> Hören<br />
Schlaf<br />
Young 2008<br />
Seite 8
Delirprävention<br />
HELP (hospital el<strong>der</strong> life program)<br />
Inouye et al. JAGS 2000<br />
Effektive Strategien:<br />
• orientierende Kommunikation <strong>und</strong> Umgebung<br />
• therapeutische Aktivitäten<br />
• frühe Mobilisation / Bewegung<br />
• adäquate Ernährung / Hydratation<br />
• nicht-pharmakologische Behandlung<br />
von Schlaf- <strong>und</strong> Angststörungen<br />
• E<strong>in</strong>satz von Hilfsmitteln<br />
(Brille, Hörgerät, Zahnprothese)<br />
• adäquate Schmerztherapie<br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Seite 9
GISAD<br />
Geriatrisch-Internistische<br />
Station für Akuterkrankte<br />
Demenzpatienten<br />
Seite 10
Seite 11
Seite 12
Hauptmerkmale <strong>der</strong> GISAD<br />
• Halbgeschlossen<br />
• Umgebungsanpassung<br />
• Tagesstrukturierung<br />
ab 6:30<br />
ab 8:30<br />
ab 9:30<br />
aktivierende Körperpflege<br />
geme<strong>in</strong>sames Frühstück<br />
Pflegetätigkeiten, Visite,<br />
E<strong>in</strong>zel- <strong>und</strong> Gruppentherapien,<br />
Angebote Präsenzkraft<br />
12:00 Mittagessen <strong>und</strong> Mittagsruhe<br />
ab 14:00 Musiktherapie<br />
Angebote Präsenzkraft<br />
18:00 Abendessen<br />
♣☺<br />
• E<strong>in</strong>bezug <strong>der</strong> Angehörigen<br />
• Schulung <strong>der</strong> Mitarbeiter<br />
För<strong>der</strong>ung durch die Mühlschlegelstiftung<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Robert Bosch Stiftung →<br />
• Intensives Schulungsprogramm<br />
• Wissenschaftliche Begleitung<br />
Seite 13
Ergebnisse<br />
• Mitarbeiterbefragung → Akzeptanz <strong>der</strong> GISAD im Haus hoch<br />
• Evaluation des Schulungsprogramms → positiv bewertet, als hilfreich<br />
empf<strong>und</strong>en, Umsetzung <strong>in</strong> die Praxis unklar<br />
• Studie: 332 konsekutiv e<strong>in</strong>geschlossene Patienten<br />
• 82 ± 7 Jahre<br />
• 71% Frauen<br />
• MMSE 12 ± 8 Punkte<br />
• Demenz 86%<br />
• Delir 59%<br />
Seite 14
Aufnahme<br />
Entlassung<br />
ADL (Barthel), n=284<br />
Median (Spannweite)<br />
Mobilität (T<strong>in</strong>etti), n=278<br />
Median (Spannweite)<br />
Verhalten (n=270)<br />
Wan<strong>der</strong><strong>in</strong>g, (n, %)<br />
Aggression, (n, %)<br />
Agitation (n, %)<br />
Stationäre<br />
Pflegebedürftigkeit (n, %)<br />
30 (0-100) 45 (0-100) p
Patientenbezogene Ergebnisse<br />
Patientensicherheit:<br />
Krankenhaus-Mortalität 6%<br />
Sturzrate 25%, 2xFraktur<br />
20% Sturzrate bei älteren KH-Pat (Cumm<strong>in</strong>gs,<br />
2008; Vassallo, 2003)<br />
geriatrische Station 14,3% <strong>und</strong> 1,1%<br />
Frakturrate (von Renteln-Kruse, 2007)<br />
Behandlungsergebnisse:<br />
Verbesserung Barthel <strong>und</strong> T<strong>in</strong>etti<br />
nur 8,5% <strong>der</strong> Pat. funkt. Verschlechterung<br />
Reduktion von Verhaltensauffälligkeiten<br />
Institutionalisierung 21%<br />
Durchführbarkeit:<br />
Verlegung <strong>in</strong> Gerontopsychiatrie: 6 Pat.<br />
12% Verschlechterung (Cov<strong>in</strong>sky, 2003)<br />
13 % im Delirium Room (Flaherty, 2003)<br />
13-22% ältere Pat (Brown, 2004; Landefield, 1995)<br />
55% Pat mit Delir, geriatrische Station (Pitkälä, 2005)<br />
65% Delirium Room (Flaherty, 2003)<br />
18 % Spezialstation <strong>in</strong> Toulouse (Soto, 2007)<br />
Seite 16
Weitere<br />
Modellstationen für<br />
Weitere Spezialbereiche 12<br />
Demenzkranke<br />
Rösler et al. ZGG 2010<br />
Seite 17
Medikamentöse<br />
Therapiepr<strong>in</strong>zipien<br />
Bei älteren Patienten <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e mit Demenz:<br />
niedrig dosiert beg<strong>in</strong>nen, NW beobachten<br />
Hochpotente Neuroleptika<br />
z.B. Haloperidol (0,5) 1-5 mg, Risperidon (0,25) 0,5 – 3 mg<br />
Nie<strong>der</strong>potente Neuroleptika<br />
z.B. Pipamperon 5-5-5-10 ml<br />
Pat mit M. Park<strong>in</strong>son o<strong>der</strong> Lewy-Körperchen Demenz<br />
Quetiap<strong>in</strong> (12,5) 25-200mg<br />
hyperaktives Delir :<br />
Therapieziel: Reduktion ausgesprochener Agitation<br />
ggf. zusätzlich Benzodiazep<strong>in</strong> (Lorazepam)<br />
Therapieziel: Verbesserung <strong>der</strong> Kognition<br />
ke<strong>in</strong>e Benzos!, nur Neuroleptika<br />
Hypoaktives Delir: ggf. niedrig dosiert Neuroleptika<br />
Meagher 2008<br />
Seite 18
<strong>Geriatrie</strong> ≠ Palliativmediz<strong>in</strong> ?<br />
‣ <strong>in</strong> Deutschland sterben<br />
50% <strong>der</strong> Menschen im<br />
Alter > 80 Jahren<br />
•Multimorbidität<br />
•Polypharmazie<br />
•Gebrechlichkeit<br />
•Kognitive E<strong>in</strong>schränkung<br />
•Sensorische E<strong>in</strong>schränkung<br />
Ul<br />
tima<br />
tives<br />
Delirrisiko<br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Palliative<br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
<strong>Geriatrie</strong><br />
Seite 19
Meera Agar<br />
Seite 20
Je<strong>der</strong> Kl<strong>in</strong>iker (o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>er<br />
Mitarbeiter), <strong>der</strong> Menschen<br />
<strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Palliativsituation<br />
betreut, betreut mit hoher<br />
Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit auch<br />
e<strong>in</strong>en Anteil an Patienten im<br />
Delir.<br />
Seite 21
Fall 1: Herr S.<br />
Herr S., 78 Jahre, verheiratet, zwei Töchter. Lebt mit Ehefrau,<br />
76 Jahre. Selbstversorger.<br />
Diagnosen:<br />
COPD Gold Stadium 4, Raucheranamnese<br />
3-Gefäß-KHK, Zn. Myokard<strong>in</strong>farkt mit PCI <strong>und</strong><br />
Stent-Implantation 2004<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Verlauf:<br />
Mediz<strong>in</strong>ischen Kl<strong>in</strong>ik wg. Infektexazerbation <strong>der</strong> COPD<br />
→ Antibiotische Infektbehandlung mit Rückgang <strong>der</strong><br />
Entzündungsparameter<br />
hochgradige Dyspnoe persistiert → palliatives Proce<strong>der</strong>e<br />
Patientenverfügung <strong>und</strong> Vorsorgevollmacht (Ehefrau) liegt vor.<br />
Seite 22
Fall 1: Herr S.<br />
Morph<strong>in</strong> s.c. zunächst 4 x 2,5 mg, rasch gesteigert auf 4 x<br />
5mg. → leichte Besserung<br />
Am 3. Tag massivste Dyspnoe, Pat. zieht sich an den<br />
Bettgittern <strong>in</strong> sitzende Position, zieht nach Luft, redet<br />
nicht mehr, schwitzt stark, angstgeweitete Augen.<br />
→ Patient erhält Perfusor mit 50mg Morph<strong>in</strong> <strong>und</strong> 10 mg<br />
Midazolam ad 50 ml NaCl.<br />
Perfusor wird peu à peu hochgestellt bis auf 8 ml/h.<br />
→ kaum Effekt außer Müdigkeit.<br />
Seite 23
Fall 1: Herr S.<br />
Gefühlt: es steht nicht die Luftnot im Vor<strong>der</strong>gr<strong>und</strong>!<br />
Angst ? Psychotisches Erleben? Delir ?<br />
→ 1 A. Haldol IV<br />
→ Patient wird <strong>in</strong>nerhalb von M<strong>in</strong>uten ruhig, legt sich zurück<br />
<strong>und</strong> schläft e<strong>in</strong>.<br />
→ Haldol mit <strong>in</strong> den Perfusor. Pat ruhig, kann wie<strong>der</strong><br />
sprechen <strong>und</strong> sich mit Familie ab <strong>und</strong> zu richtig<br />
unterhalten. Luftnot gut kontrolliert.<br />
→ Verstarb nach weiteren 3 Tagen.<br />
Seite 24
Fall 2: Frau K.<br />
Frau K., 74 Jahre, verwitwet, e<strong>in</strong> Sohn, Selbstversorger<strong>in</strong>.<br />
Diagnosen: Metastasiertes Adenokarz<strong>in</strong>om des Colons mit<br />
Peritonealkarz<strong>in</strong>ose<br />
Arterielle Hypertonie<br />
Polymyalgia rheumatika<br />
→ Ke<strong>in</strong>e weitere tumorspezifische Therapie <strong>in</strong>diziert.<br />
Gibt an ke<strong>in</strong>e Angst vor dem Tod aber Angst vor dem Sterben<br />
zu haben.<br />
Es soll unter ke<strong>in</strong>en Umständen Morph<strong>in</strong> o<strong>der</strong> Opiate<br />
gegeben werden!<br />
Seite 25
Fall 2: Frau K.<br />
Es soll unter ke<strong>in</strong>en Umständen Morph<strong>in</strong> o<strong>der</strong> Opiate<br />
gegeben werden!<br />
→ Schmerztherapie mit Novalg<strong>in</strong> <strong>und</strong> Cortikosteroiden.<br />
Massivste Schmerzsymptomatik,<br />
Patient<strong>in</strong> beißt die Zähne zusammen.<br />
Begleitend Schweißausbrüche <strong>und</strong><br />
Tachykardien bis 130 /m<strong>in</strong>.<br />
Seite 26
Fall 2: Frau K.<br />
Gespräch mit Patient<strong>in</strong>: Warum ke<strong>in</strong>e Opiate?<br />
Berichtet von Delir unter Opiattherapie. Sei mitten <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Nacht aufgestanden <strong>und</strong> habe im Garten die Rosen<br />
geschnitten. In den Morgenst<strong>und</strong>en von Nachbarn<br />
gef<strong>und</strong>en.<br />
Lieber diese Schmerzen als e<strong>in</strong> Delir!<br />
Was genau an dem Delir war so schlimm?<br />
Versprechen, dass wir verh<strong>in</strong><strong>der</strong>n können, dass sie<br />
herumläuft <strong>und</strong> „Uns<strong>in</strong>n“ macht.<br />
→ Gabe von Morph<strong>in</strong> s.c., vorsichtig titriert<br />
→ verstarb nach wenigen Tagen <strong>in</strong> Anwesenheit des<br />
Sohnes unter guter Schmerzkontrolle<br />
→ Ke<strong>in</strong> Delir<br />
Seite 27
Was wissen wir über das<br />
Delirrisiko bei Palliativpatienten?<br />
Seite 28
Delirrisiko <strong>in</strong> <strong>der</strong> Onkologie<br />
• Alter<br />
• Schwere <strong>der</strong><br />
Erkrankung<br />
• Früheres Delir<br />
• Benzodiazep<strong>in</strong>e<br />
• Opioide<br />
• Corticosteroide<br />
• Niedriges Album<strong>in</strong><br />
• Knochen Metastasen<br />
• Leber Metastasen<br />
• Haematologische<br />
Neubildung<br />
• Metastasen des<br />
Gehirns o<strong>der</strong><br />
Men<strong>in</strong>gen<br />
niedrige – mäßige Qualität<br />
nach STROBE Kriterien<br />
Ljubisavjevic 2003, Gaudreau 2005, Gaudreau 2007,<br />
Tuma 2000, Fann 2011, Morita 2001<br />
Ljubisavjevic 2003, Gaudreau 2005, Gaudreau 2007,<br />
Tuma 2000, Fann 2011, Morita 2001<br />
Seite 29
Medikation <strong>in</strong> <strong>der</strong><br />
Palliativmediz<strong>in</strong><br />
Im Mitttel fünf o<strong>der</strong> mehr Medikamente zur<br />
Symptomkontrolle <strong>und</strong> zur<br />
Behandlung von Komorbiditäten<br />
Viele symptomspezifischen Medikamente entsprechen den<br />
Beers’ Kriterien (bzw. <strong>der</strong> PRISCUS – Liste)<br />
für Hochrisiko - Medikamente für ältere Menschen<br />
Koh 2002, Currow 2007<br />
Koh 2002, Currow 2007<br />
Seite 30
Delir – Prävention bei Palliativpatienten<br />
Seite 32
Nicht-pharmakologische<br />
Strategien<br />
Kognitive <strong>und</strong> funktionelle Aspekte von multimodalen<br />
Präventionsstrategien für Patienten mit fortgeschrittener<br />
term<strong>in</strong>aler Erkrankung, die unter Fatigue <strong>und</strong><br />
Funktionse<strong>in</strong>schränkungen leiden, häufig nicht<br />
durchführbar<br />
Die Möglichkeit solche Strategien aufrechtzuerhalten nimmt<br />
mit Progression <strong>der</strong> Erkrankung ab, e<strong>in</strong>hergehend mit<br />
e<strong>in</strong>em zunehmenden Delirrisiko<br />
Seite 34
Modifizierte multimodale<br />
Interventionen<br />
• Assessment des Delirrisikos<br />
• funktioneller Status, Beteiligung von Gehirn/Men<strong>in</strong>gen, metabolisch<br />
Verän<strong>der</strong>ung, Opioide >80mg parenterales Morph<strong>in</strong>äquivalent,<br />
Benzodiazep<strong>in</strong>e >2mg Lorazepamäquivalent, antichol<strong>in</strong>erge,<br />
Corticosteroid- o<strong>der</strong> antikonvulsive Therapie<br />
• Re-Orientierung am Krankenbett<br />
• Psychoedukation <strong>der</strong> Angehörigen<br />
• RCT: Intervention auf 2 Stationen (n= 674) versus 5 Stationen<br />
“usual care” (n=842)<br />
• Adhärenz 89%<br />
• Delir - Inzidenz 49% <strong>in</strong> <strong>der</strong> Interventionsgruppe, 44% <strong>in</strong> “usual<br />
care”, (OR 1.23, p=0.045)<br />
Gagnon 2010<br />
Seite 35
Delir – Behandlung bei Palliativpatienten<br />
Seite 36
Ziele <strong>der</strong> Delirbehandlung<br />
• Sicherheit des Patienten <strong>und</strong> <strong>der</strong> Mitarbeiter<br />
• Reversibilität<br />
• Leid<br />
• Funktionelle Verluste<br />
• Hypoaktive <strong>und</strong> kognitive Symptome<br />
• Schlaf<br />
• Wahrnehmungsstörungen<br />
• Adäquate Schmerz <strong>und</strong> Symptomkontrolle im<br />
Gleichgewicht mit <strong>der</strong> Handhabung <strong>der</strong> psychoaktiven<br />
Medikamentenlast<br />
Seite 37
Reversibilität des Delirs<br />
• Delirien <strong>in</strong> spezialisierten stationären<br />
Palliative<strong>in</strong>richtungen s<strong>in</strong>d häufig reversibel<br />
• 49% aller Episoden<br />
• 56% falls erste Episode<br />
• 26% falls wie<strong>der</strong>holte Episoden während des gleichen<br />
Aufenthaltes<br />
• Reversibilität assoziiert mit psychoaktiver Medikation<br />
• Irreversibilät häufiger bei Hypoxie, Infektionen,<br />
höherem Alter, schwerer kognitiver E<strong>in</strong>schränkung <strong>und</strong><br />
Organversagen<br />
• Dichotomie <strong>der</strong> Patientenkollektive<br />
• Irreversibles Delir bei unmittelbar Sterbenden<br />
• Leicht reversibles Delir<br />
Lawlor 2000, Leonard 2008<br />
Seite 38
Was ist hilfreich für die<br />
Angehörigen zu wissen?<br />
• Häufig <strong>in</strong> den letzten Wochen des Lebens (bis 90%)<br />
• Verän<strong>der</strong>ung des Verhaltens <strong>und</strong> Denkens als Zeichen, dass<br />
mediz<strong>in</strong>ische Problem die Hirnfunktion bee<strong>in</strong>trächtigen<br />
• Ke<strong>in</strong>e neue psychiatrische Erkrankung<br />
• Sehr quälend für Beistehende<br />
• Kann zu Agitation aber auch zu Inaktivität <strong>und</strong> Schläfrigkeit<br />
führen (ke<strong>in</strong>e Depression)<br />
• Kann das Erkennen von Schmerzen u.a. Symptomen<br />
erschweren<br />
• Abwägen <strong>der</strong> Behandlungsziele:<br />
Wachheit mit ggf. Agitation vs. Sedierung<br />
• Delir als Vorbote des Todes<br />
Seite 39
Schmerztherapie<br />
• Schmerzursache?<br />
• Nicht-Opioid Therapie s<strong>in</strong>nvoll?<br />
• Nicht-pharmakologische Schmerztherapie<br />
• Opioid-Rotation<br />
• Hydratation<br />
Seite 40
Medikamentöse Behandlung<br />
des Delirs<br />
• Ke<strong>in</strong> placebo-kontrollierte RCT bei Palliativpatienten<br />
• Vergleiche zwischen verschieden Neuroleptika <strong>und</strong><br />
Benzodiazep<strong>in</strong>en<br />
• Sehr kle<strong>in</strong>e Zahlen<br />
Seite 41
Komplexe Entscheidungen<br />
• Abwägen Diagnostik <strong>und</strong> Ort <strong>der</strong> palliativen Behandlung<br />
zu Hause vs. Zugang zu Diagnostik <strong>und</strong> Interventionen<br />
• Last durch Diagnostik/Interventionen vs. Lebensqualität<br />
• Prognose <strong>der</strong> Reversibilität<br />
• Wenig Evidenz, fragliche Übertragbarkeit <strong>der</strong> Ergebnisse<br />
von an<strong>der</strong>en Populationen<br />
• Die Behandlung muss an den <strong>in</strong>dividuellen Patienten<br />
angepasst werden <strong>und</strong> se<strong>in</strong>e Wünsche, Werte <strong>und</strong><br />
Ansichten berücksichtigen<br />
Seite 42
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Change language