Der Heggbacher Wohnverbund - Alb-Donau-Kreis
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An (bitte Krankenkasse eintragen)<br />
St. Elisabeth-Stiftung<br />
über<br />
St. Elisabeth-Stiftung<br />
<strong>Heggbacher</strong> <strong>Wohnverbund</strong><br />
Service-Haus<br />
Familienentlastender Dienst<br />
Kirchplatz 10<br />
88400 Biberach<br />
Antrag auf zusätzliche Betreuungsleistungen bzw. auf Prüfung der Anspruchsberechtigung<br />
für Pflegebedürftige mit erheblichen Einschränkungen der Alltagskompetenz<br />
Name, Vorname der/des Pflegebedürftigen:.............................................................................................<br />
Geburtsdatum:...........................................................................................................................................<br />
Krankenversicherten - Nr.:.........................................................................................................................<br />
Ich beantrage die zusätzlichen Betreuungsleistungen bzw. die Prüfung und Feststellung der<br />
Anspruchsberechtigung. Nach meiner Einschätzung liegen die nachfolgend angekreuzten<br />
Schädigungen bzw. Fähigkeitsstörungen vor:<br />
(Zutreffendes bitte ankreuzen)<br />
01. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)<br />
02. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen<br />
03. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen<br />
04. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation<br />
05. im situativen Kontext inadäquates Verhalten<br />
06. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen<br />
07. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen<br />
als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung<br />
08. Störung der Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen),<br />
die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben<br />
09. Störung des Tag-Nacht-Rhythmus<br />
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren<br />
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen<br />
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertes emotionales Verhalten<br />
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit<br />
aufgrund einer therapieresistenten Depression<br />
................................................................... ................................................................................<br />
(Ort, Datum)<br />
(Unterschrift der/des Pflegebedürftigen/Bevollmächtigten)
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