Wie ist der Schmerz? - PAINCOURSE

Perioperative Schmerztherapie
bei Kindern im ambulanten
Setting

Chronifizierungshinweise !
Taddio A. et al. Lancet(1997) 349:599
Effect of neonatal circumcision on pain
response during subsequent routine
vaccination

Stellenwert:
Hat allerhöchste Priorität,da
< Beeinflussung der AWR- Atmosphäre
< Hauptursache für f r stat. Wiederaufnahme
5,7% v.20.871 Pat.: 38% w.Schmerzen
KJ et al: J Clin Anesth (2002)14:349f.
< Hauptprediktor f. postoperative
Verhaltensauffäligkeiten
ligkeiten
Kotiniemi LH et al: Anaesthesia(1997)52:963f

Einflussfaktoren auf das kindliche
Ambiente
Fremdumgebung
(Elterneinleitung, Kuscheltier)
Lärm
Noise pollution in the
operating theatre.
Hodge B.et al.
Lancet(1990)335:891f
Schmerzerleben
Lange Wartezeit

Informationen !!
Detaillierte Darstellung der prä-,intra
,intra- u
postoperativen Abläufe durch die jeweiligen
Fachkollegen
Informationsmaterial, Besichtigung AWR?
Parkplatz ?
soziale u. sprachliche Compliance,
Telefon?

Schmerzmessung - Ziele
Diagnostik (akut, chronisch)
Schmerzreduktion
Verlaufsbeobachtung
Veränderungskontrolle
Qualität

Perioperative Analgesie
multimodale Therapie
NSAID/
PCM
Lokalanästh
etika
(Koan.)
Opiate
Zuwendung (Eltern)
Durst, Hunger, unnötige Wartezeit
Verbände, i.v. Zugänge

Folie 7
p1 p.reinhold; 1.3.1999

Allgemeines Prinzip
Antizeptives Vorgehen
z.B. Supp. vor OP-Beginn applizieren;
und/oder
Regionalanästhesie möglichstm
nach Narkoseeinleitung
vor dem „Schnitt“

Ein einfaches Prinzip
Sacharose zur
Analgesie bei Früh-
u.NG bei
schmerzhaften
Prozeduren
Stevens B. et al:
Cochr.Datab.of
Syst.Rev.2010,

Paracetamol
Dos.: 10-15mg/kg 15mg/kg oral, 30-40 mg/kg rektal,
60mg/kg TagesMaximaldosis !!!!!
toxische Dosis: 100-150 150 mg/kg !!!!
Wirkzeit : 4-54
5 Stunden, Resorptionszeit
interindividuell diff.; max 2-32
3 h
NW: hepatotoxisch , max. Dosis nur 2-32
Tage ( Kearns GL et al.J Pediatr.(1995)132:5f.)
z.Z. Erhebliche Diskussion (HH, Asthma)
Warum? Pädiater P
kennen PCM u.Zulassungssituation

Ibuprofen
Dos.: 10-15 15 mg/kg Einzeldos, max. 40mg/kg/d.; oral
jetzt auch rektal : Kyllönen et al. Ped.Anesth.( 2005)15
Orale Bioverfügbarkeit h
Pharmakokinetik Ibuprofen 20 mg/kg Supp b. Sgl.
gbarkeit höher her als rektal !1
Wirkzeit: 4-5-84
8 Stunden
Höhere therap.Breite u. potenter als PCM
NW: NSAR – typisch, Cave bei dehydrierten Kindern;
kein erhöhtes htes Bronchospasmusrisk. b. Asthma
Lesko et al.Pediatrics (2002)109

Diclofenac
Dos.: 1-21
2 mg /kg/, max.3mg/kg/d (rektal)
Wirkzeit: 4-54
5 Stunden
NW: gastrointestinal
potentestes NSAR - Analgetikum
Wennstrom et al. Acta Anaest.Scand.2002;46
Ötztekin et al. Paed.Anaesth.2002;12
Gerinnung nicht wesentlich gestört:
Heaney M. APA Dublin 2003/ TEG-Analyse
Moiniche S.et al. Anesth Analg 2003;96 Metaanalyse
Standing JF et al: Cochrane Review 2009, Issue 4
kein erhöhtes htes Blutungsrisiko, weniger PONV !!

Metamizol
Dosis: 10-15mg/kg/KG; 15mg/kg/KG; TMD 60mg/kg/d
DTI 3mg/kg/h
Vorteil: Appl. i.v.;oral;rektal,(i.m.) Zulass.!
Wirkzeit: 3-43
4 Stunden
NW: extrem selten Agranulozytose,
„vasomotorischer“ Schock bei rascher i.v.
Injektion !!!!
Vorteil: potente Analgesie u. Spasmolyse

Kombination Paracetamol + NSAID
Morton NS et al. (1999) Analgesic efficacy of paracetamol and
diclofenac in children receiving PCA morphine
Pickering AE et al. (2002) Double blind, placebo-controlled
controlled
analgesic study of ibuprofen or rofecoxib in combination with
paracetamol for tonsillectomy in children
Romsing J et al. (2002) Rectal and parenteral paracetamol, and
paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative
analgesia
Viitanen H et al. (2003) Analgesic efficacy of rectal
acetaminophen and ibuprofen alone or in combination for
paediatric day case adenectomy

Tramadol
Dos.: 0,5-1,5mg/kg/KG (Einzeld.), max.
– 6-8(10) mg/kg/KG, DTI 0,25 mg/Kg/h
Wirkzeit: 3-43
4 Stunden
Appl.ort: oral, i.v., rektal
Opioidagonist u.Serotonin- NA reupdike H.
Cave: 10% poor-metabolizer, 5% ultrarapid metabol.
NW: Übelkeit, Erbrechen

Piritramid
Dos.: 0.05-0.2 0.2 mg/kg/KG
Wirkzeit: 4-64
6 Stunden
NW : opiattypisch
Vorteil: hämodynamische h
Stabilität
Typ. postoperative Analgesie,auch als PDA
Nicht mit anderen Subst. mischen !!!

Opiate bei ambulanten
Operationen
Morphin > 0,1mg/kg ass. mit > 50%
PONV u. einer ungeplanten stat. Aufnahme
von 8,5 %
Anderson B. et al: Anaest.Int.Care(2000)155f
Tipp
Analgesie mit Piritramid ambulant
möglich, aber nicht > 0,05 mg/kg dosieren, da
PONV – Risiko

Analgesie/Sedierung
(interventionelle Eingriffe)
Wirkstoffe: Midazolam, Ketamin
Applikationsart: nasal
Dos.: M: 0,4mg/kg K: 3mg/kg
Wirkeintritt: rasch, vergleichbar i.v.
Malinowski et al(1996)BrJA 203f
Funk et al(2000)BrJA 335f
Weber et al(2003)CanJA 470f
Kogan et al(2002)PedAn 685f
Weber et al(2004)PedAn 983f
Diaz J(2003)PedA 273f

1. Priorität
„a a local analgesic technique
should be used in all cases
unless there is a specific
reason not to do“
P.-A. Lönnqvist L
:BJA
(2005)59f
z.B. Nabelhernie

Spezifische Aspekte bei Lokal-
anästhesie i. Kindesalter
Anatomie: z.B. Durasack bis Höhe H
S4
Physiologie: z.B. HämodynamikH
Pharmakologie: z.B. größ
ößeres
Verteilungsvol., Albuminfraktion ernied.
Psychologie

Dosisempfehlungen für f r Lokal-
anästhetika beim Kind
Prilocain 8 mg/kg
Lidocain 7 mg/kg
Mepivacain 7 mg/kg
Bupivacain 2 mg/kg ( 2,5mg/kg) C.Berde
– n. Arthur u.McNicol (1986),BJA
Ropivacain 3 mg/kg Morton NS. J Anaesth(2000)

Oberflächenan
chenanästhesie
EMLA
– Eutectic
Mixtur of Local
Anaesthetic
– 60 Min. Einwirkzeit !! Abdeckfolie
– Ind.: Venenpunktion, Molluskenabtragung

Infiltrations/Instillations-
Lokalanästhesie
Anwendung überall dort,wo keine Nerven-
blockade möglich m
( außer bei AT/TE)
z.B. Cysten-,Ganglienentfernung
auch bei Herniotomien !!
vor Wundverschluß 0.2 ml/kg Bupivacain 0,5% in die
Wunde infiltrieren bzw. instillieren
Machotta A.:Paed.Anaesth.(2003)13:397f

PWA
Indikation: Zircumzision, Hypospadie
Dosierung: 2x0,2 ml /kgBupivacain 0,25%
2x0,1ml/kg Bupivacain 0,75%; Jöhr
Komplikationen:Hämatome, matome, Urethralver-
verletzungen
Soh CR.Paed.Anaesth.(2003) 13:329f.
3900/9 Komplikationen

Ilioinguinalis/Iliohypogastricus-
Block
Indikation: LH-Hernie,Orchidopexie
Hernie,Orchidopexie
Dosierung: 0,5ml/kg Bupivacain 0,25%
Komplikationen: Femoralisblock,
Perforation intraabdominal
Cave: rasche Resorption

z.B.
Zircumzision: PWA
LH/Orchidopexie: Ilioing./Iliohypogastricus
Block + Diclofenac
Nabelhernie: LA-Infiltration + Diclofenac
Ganglien/Cysten: LA-Infiltration
AT/TE: Dipidolor+Diclo,
alternativ: Metamizol,Dexamethason
0,15mg/kg

Was tun bei?
Schmerzen: Alfentanil 3-53
µg/kg
langs.i.v., Pulsoxy.
PONV: Dimenhydrinat 5mg/kg rektal
Unruhezustände: nde: Propofol 0,5-1,0 mg/kg

Entlassungsgespräch
Elterngespräch mit beiden Fachkollegen
(Entlassung i.d.R. nach 2 Stunden p.op.)
Was, Wie oft geben bei Schmerzen ?
Schriftliche Dosierungsanleitung!
Was tun bei Blutung, Fieber, Erbrechen?
Was essen ? Welche Aktivitäten?
ten?
Telefonnummern bekannt ? Abend-Rückruf
ckruf!

Schmerztherapie zu Hause unter
Elternregie
Cave: Fehleinschätzung, Missverständnisse,
(Angst vor Abhängigkeit) ,religiöse
Aspekte, Eischätzung von Vätern V
Kankkunen,P et al: Paed anaesth.( 2003),132f
Wolf A.R.: BJA( 1999),319f
Finley GA et al: Pain (1996),83f

Inzidenz von chronischen
Schmerzen bei Kindern u.
Jugendlichen
80% Schmerzen i. d. verg. 3 Monaten
30,7% Hauptschmerzen länger l
als 6
Monate !!!!
n:991
Epidemiolog. Studie aus Lübeck L
Der Schmerz (2002)

Chronische Schmerzen im
Kindesalter
Muskuloskelettale Schmerzen
Somatoforme Schmerzstörung rung 13%
Chronische Bauchmerzen 10%
Kopfschmerzen SpKS 36%; Migräne 31%
Tumorschmerzen
T.Hechler et al Der Schmerz(2009)

Schmerztagebücher
Stärke:
Lokalisation:
Wie stark ist der Schmerz?
Wo im Körper K
tritt der Schmerz auf?
Charakter: Wie ist der Schmerz? DIAGNOSE !!!!!
Zeitpunkt:
Affekt/Emotion:
Therapie:
häufig gebrauchte Begriffe:
scharf, stechend, brennend,
dumpf, ziehend, drückend, krampfartig.
Zu welchem Zeitpunkt tritt der Schmerz auf?
Welchen Einfluss hat meine Stimmung auf die Schmerzen und
umgekehrt?
Welche Medikamente nehme ich zu welchem Zeitpunkt ein?
Ursachen/Folgen:
In welchem Verhältnis steht der Schmerz zu den
verschiedenen Alltagsaktivitäten?
ten?
Was reduziert den Schmerzlevel !!!

Juveniles Fibromyalgie Syndrom
Hauptkriterien
– TPC 5/18
– Ubiquitäre Muskelschmerzen
Nebenkriterien
– Subjektive Weichteilschmerzen
– Schmerz abhängig v. Wetter, Angst
– Geringe Streßtoleranz, toleranz, vermind. Aktivität
– Schlafstörung

Diagnose juveniles
Fibromyalgiesyndrom
Alle Hauptkriterien und mindestens
3 Nebenkriterien
Häufig junge Mädchen M
(80-90%);
phasenhafter Verlauf, erhebliche
Beeinträchtigung im Alltag

Therapie juveniles
Fibromyalgiesyndrom
Interdisziplinäre re Betreuung
Kognitiv – verhaltenstherapeutische Programme
Schmerzen ernst nehmen,
Hilfe zur Selbsthilfe, raus aus Inaktivität!
t!
Förderung soz. Integration,Antistreßtraining
training
Medikamente zurückhaltend verordnen
Dr. Häfner, H
Rheumaz. Garmich
Prof. Dr. B. Zernikow, Z
Datteln

Funktionelle Bauchschmerzen
Sehr häufig; h
5-25% 5
aller Schulkinder
Rome-III
III-Kriterien
Ungünstige nstige Langzeitprognose
Kritische Lebensereignisse, Alltagsstressoren,
komorbid mit KS, Depressionen
Familiäre Häufung, H
Modelllernen
Subtile Diagnostik, Bauchschmerztagebuch
F. Petermann Der Schmerz (2009)

Kindlicher Kopfschmerz (IHS)
Periodische Syndrome z.B. zykl. Erbrechen, abd. M.
Cave primär:
r:
sekundär:
Hohe Prävalenz ! 10
Migräne
KS v. Spannungstyp
Cluster KS u. a. Trig.autonome KS
Zust.n.Inf., Gefäß
äßanom., Tumoren
Somatisier.stör., r., Zust.n.Lumbal-Punktionen
10-30 % weltweit wöchentlich w
auftretend
Kröner
ner-Herweg Dt Ärztebl (2009)

Migräne
(IHS)
Att. Dauer , , Unilateralität
Vegetative Symptome
40 % Stress ( „daily hassles“)
Hereditäre Form (Modelllernen)
auch schon Kleinkinder betroffen !

Cluster KS/Trigemino-autonome
KS/SUNCT
auch im Kindesalter
Bei CPH: Ansprechbarkeit auf Indometacin
Cave: sekundärer KS z.B. intrakranielle Patho.

Akuttherapie Migräne
Ibuprofen max 40 mg/kg/d
– z.B.Nurofen, Dolormin; Einzeldosis: 10mg/Kg
Paracetamol, ASS (iv)
Domperidon (Motilium), gleichzeitig ! 0,3 mg/kg
Triptane
– Imigran Nasenspray; > 12 J. 10mg
( mit Dummy üben)
Pfefferminzöl, Cool packs

Akuttherapie
Spannungskopfschmerzen
Therapie mit Medikamenten selten !
Nicht - medikamentöse Verfahren haben
höchste Priorität
Medikation: siehe Migräne

Intervall Prophylaxe
Vorwiegend nicht medikamentös
( Tagesablauf entschlacken !!)
Migräne:
– Betablocker, Calcium Antag.,
ASS, Mg,
Spannungs- K.S.: - Trizyklika

Psychologische Interventionen
(hoher Stellenwert!)
Entspannungsverfahren
Biofeedbacktherapie
Kognitiv- verhaltensth. Verfahren
Jungen: Streit i d Familie + Selten Freizeit
Mädchen: pos.+ neg. Verstärkung rkung d Eltern
Kröner
ner-Herwig: Dt. Ärztebl.(2009)
Kopfschmerztagebücher
cher

Tumorbedingte Schmerzen am Lebensende - Kinder
Dangel
Drake
Goldman
Hongo
Wolfe
Zernikow
Alle
Polen
N=160
Austral.
N=30
UK
N=152
Japan
N=28
USA
N=103
BRD
N=48
Schmerzen 75% 84% 53% 92% 75% 82% 73%
Appetitmangel
72%
Müdigkeit 65%
Erbrechen 56%
Atemnot 55%
Verstopfung 47%
Dangel. J Pain Symptom Manage 2002
Drake et al. J Pain Symptom Manage 2003
Goldman. N Engl J Med 2000
Hongo et al. Pediatr Int 2003
Wolfe et al. N Engl J Med 2000
Zernikow et al. Klin Päd 2008

Schmerzursachen (Erw.)
Tumorbedingt 60-90 %
Therapiebedingt 10-15 15 %
Kompression, Infiltration von
Nerven/wurzeln oder –plexus
Knochenfraktur durch Metastasen
Verlegung eines Hohlorgans
Tumorassoziiert 5-20 %
Tumorunabhängig
ngig 5%
Verschluß einer Arterie oder Vene
Infiltration, Schwellung von Geweben,
die von Fascien, Periost oder anderen
schmerzempfindlichen Strukturen
umschlossen sind
Nekrosen von Tumormassen mit
entzündlicher ndlicher Reaktion
[Nauck 2001]

Einsatz v. Opioide nach Begleitsymtomen
Symptom/Erkrankung
Mittel der Wahl
Obstipation Methadon, Fentanyl TTS,
Tilidin/Naloxon (Valoron N ® )
Übelkeit/Erbrechen Methadon, (Fentanyl TTS)
Dysphagie Transdermale Systeme,
Morphingranulate (sondg)
Juckreiz
trial and error!
Histaminliberation/ Methadon
Analgetika-Asthma
Eiweißmangel oder Komedikation Hydromorphon
mit hoher Eiweißbindung
Niereninsuffizienz Buprenorphin, Hydromorph
Tilidin/Naloxon,
Leberinsuffizienz Hydromorphon, Fentanyl
TTS
Neuropath. Schmerzen Tramal, Oxycodon

Opioide am Lebensende
75 - 96 % der Kinder erhalten Opioide am Lebensende
Intravenöse Morphinäquivalenzdosis sehr variabel
- Median 2,04 mg/kg/d (Spanne 0,024 - 1774 mg/kg/d) (Siden et al.)
Extremer Dosisanstieg in den letzten Lebenstagen (Drake et al.)
PCA-Studien
- Keine Veröffentlichung mit Kindern
- Erwachsenen
Siden et al. J Pain Symptom Manage 2003
Drake,et al. J Pain Symptom Manage 2003
Meuret et al. Cancer Treat Rev 1996
Swanson et al. J Clin Oncol 1989
Schiessl et al. Supp Care Cancer 2008

Escape- oder Rescue-Medikation
•
Warum wichtig? - Durchbruchschmerz
Durchführung:
hrung:
1/6-1/12 1/12 der Tagesdosis po
50-(200)% der Stundendosis als Bolus (KI 15-30 min)
schnell und kurz wirkende Darreichung
möglichst der gleichen Substanz
z.B. o,5% und 2% Morphintropfen, Sevredol oder
Oramorph (10/30/100 mg) Trinklösung
z.B. transmukosal Actique oder Fentanyl-Nasentropfen
z.B. Instanyl

Warum klappt´s s nicht ?

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
Pflegerische Maßnahmen
- Wickel, Auflagen (Kälte, Wärme) W
- Aromatherapie
- Atemstimulierende Einreibungen
- basale Stimulation
- lumbosakrale Massagen
Musik-, , Bewegungs- und Lesetherapie
Psychosoziale Betreuung
Familiäres und soziales Umfeld
Eltern,
Geschwister, Großeltern, Verwandte, Freunde, KITA, Schule,
Vereine, etc.
Spirituelle Betreuung
etc.