DIE NORDWEST STADT - Bürgergemeinschaft Nordweststadt e.V.
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Beitrittserklärung<br />
<strong>Bürgergemeinschaft</strong> <strong>Nordweststadt</strong> e.V.<br />
Friedrich-Naumann-Strasse 33, 76187 Karlsruhe<br />
Beitrittserklärung<br />
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt in die <strong>Bürgergemeinschaft</strong> <strong>Nordweststadt</strong> e.V.<br />
Name/Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Straße<br />
PLZ/Wohnort<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Ich verpflichte mich, einen Beitrag in Höhe von ____ Euro zu bezahlen.<br />
(Der Mindestbeitrag beträgt 10 € jährlich)<br />
Mit einer Veröffentlichung des Beitritts im Bürgerheft „Die <strong>Nordweststadt</strong>“ bin ich einverstanden.<br />
Ich bin mit der Veröffentlichung meines Geburtstages einverstanden.<br />
Unterschrift<br />
SEPA-Lastschriftmandat<br />
Gläubigeridentifikationsnummer: DE89BGM00000620913<br />
Ich ermächtige die <strong>Bürgergemeinschaft</strong> <strong>Nordweststadt</strong> e.V., vereinbarte Zahlungen mittels Lastschrift<br />
einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der <strong>Bürgergemeinschaft</strong> <strong>Nordweststadt</strong><br />
e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht<br />
Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es<br />
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.<br />
Vorname und Name (Kontoinhaber)<br />
Straße und Haus<br />
Straße und Hausnummer<br />
Postleitzahl und Ort<br />
Kreditinstitut<br />
DE<br />
IBAN<br />
BIC<br />
Datum und Ort<br />
Unterschrift
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