Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer! - Arbeitseinheit Klinische ...
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2. Konsum<br />
FAKULTÄT FÜR PSYCHOLOGIE<br />
AE <strong>Klinische</strong> Psychologie und Psychotherapie<br />
Bitte kreuze die Antwort an, die am stärksten auf Dich zutrifft. Bitte nur eine Antwort auswählen!<br />
4 mal pro Woche oder öfter<br />
Wie oft trinkst Du<br />
Alkohol?<br />
2-3 mal pro Woche<br />
2-4 mal im Monat<br />
Etwa einmal im Monat<br />
Nie<br />
Was trinkst Du<br />
typischerweise für<br />
Alkohol?<br />
Name der Getränke:<br />
1. ______________________________<br />
2. ______________________________<br />
3. ______________________________<br />
Rauchst Du regelmäßig<br />
Zigaretten?<br />
Ja<br />
Ja, ab und zu<br />
Nein<br />
Wenn Du an einem Tag rauchst, wie viele Zigaretten rauchst Du am Tag? ____________Stück<br />
Nimmst Du regelmäßig<br />
Drogen (z.B. Marihuana,<br />
Ecstasy Kokain)?<br />
Ja<br />
Nein<br />
4 mal pro Woche oder öfter<br />
Wenn ja, wie oft nimmst<br />
Du Drogen?<br />
2-3 mal pro Woche<br />
2-4 mal im Monat<br />
Etwa einmal im Monat<br />
Was für Drogen nimmst<br />
Du?<br />
_____________________________________________________<br />
Seite 10 von 19
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