Programm Offene Hilfen 2/2013 - Lebenshilfe Neuss
Programm Offene Hilfen 2/2013 - Lebenshilfe Neuss
Programm Offene Hilfen 2/2013 - Lebenshilfe Neuss
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Anmeldung zum <strong>Programm</strong> 2/<strong>2013</strong><br />
An <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Neuss</strong>, <strong>Offene</strong> <strong>Hilfen</strong>, Hamtorwall 16, 41460 <strong>Neuss</strong><br />
Fax: (0 21 31) 3 69 18-36<br />
Hiermit melde ich verbindlich an:<br />
Dieses Formular<br />
gibt es zum<br />
Ausfüllen direkt am<br />
PC auf der Website<br />
der <strong>Lebenshilfe</strong> unter<br />
<strong>Programm</strong>e.<br />
Teilnehmer/in: _______________________________________________________<br />
Straße/Nr.: _______________________________________________________<br />
PLZ/Ort: _______________________________________________________<br />
geb. am: _______________________________________________________<br />
Telefon: _______________________________________________________<br />
Notfall-Telefon: _______________________________________________________<br />
Der/die Teilnehmer/in hat eine gesetzliche Betreuung ja nein<br />
in den Bereichen:<br />
Ich möchte, dass die <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Neuss</strong> e.V. direkt mit meiner Pflegekasse<br />
abrechnet.<br />
ja<br />
nein<br />
Bitte geben Sie bei einer Direktabrechnung immer die Rechnungsadresse<br />
Ihrer Pflegekasse an!<br />
Rechnungsadresse der Pflegekasse:<br />
Pflegekasse:_______________________________________________________<br />
Straße/Nr.:________________________________________________________<br />
PLZ/Ort:__________________________________________________________<br />
Versicherten-Nr.____________________________________________________<br />
Ich möchte folgende Angebote buchen:<br />
FG-Nummer Name Kosten €<br />
__________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________<br />
Alternative Rechnungsadresse, falls nicht Teilnehmeradresse (z.B. Eltern, gesetzliche<br />
Betreuung usw.)<br />
Firma: _______________________________________________________<br />
Teilnahmebedingungen, Anmeldeformular zum Heraustrennen<br />
Anmeldung<br />
Name:<br />
Straße/Nr.:<br />
PLZ/Ort:<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
Der/die Teilnehmer/in benötigt eine Einzelbetreuung<br />
(Erläuterung und Kosten siehe Seite 36).<br />
Zahlungsmöglichkeiten<br />
Sollten Sie nichts ankreuzen, gehen wir davon aus, dass Sie die Rechnungen<br />
privat bezahlen!<br />
Ich rechne über Verhinderungspflege ab (§ 39 b SGB XI).<br />
Ich rechne über zusätzliche Betreuungsleistungen (PflEG) ab (§ 45 a SGB XI).<br />
Ich rechne über Eingliederungshilfe ab (§ 53 SGB XII).<br />
Ich wünsche eine Beratung zu Finanzierungs möglich keiten.<br />
Ich bin mit der Veröffentlichung von Fotos im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit<br />
der <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Neuss</strong> e.V. nicht einver standen.<br />
Wichtige Informationen (z.B. medi zi nisch, pflegerisch, Sozialverhalten etc.):<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben und akzeptiere die<br />
Anmeldebedingungen der <strong>Lebenshilfe</strong> <strong>Neuss</strong> e.V. auf Seite 36.<br />
Ort, Datum<br />
Teilnahmebedingungen, Anmeldeformular zum Heraustrennen<br />
Anmeldung<br />
Unterschrift (Elternteil bzw. gesetzliche Betreuung)<br />
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