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PRAXISWISSEN Abb. 13 Escherichia coli, resistent gegen zwei Antibiotika (ohne Hof). Abb. 14 Staphylococcus aureus während der Auflösung durch ein Antibiotikum: Zerstörung der äußeren Zellwand mit Freisetzung von interzellulärem Material in die Umgebung. 13 14 Weitere Maßnahmen zur Verhütung und Behandlung von Wundinfektionen sind wiederum abhängig vom Wundzustand und erfordern ein adäquates Vorgehen: Bei infizierten Wunden mit primärem Verschluss ist durch Eröffnen der Naht und geeignete Wunddrainagen für einen raschen Sekretabfluss zu sorgen. Bei allen sekundär heilenden Wunden, wie z. B. traumatisch bedingten oder auch chronischen Ulzerationen, steht das ausgiebige chirurgische Débridement im Vordergrund: Nekrosen und avitales Gewebe müssen großzügig entfernt, Wundtaschen weit eröffnet, schmierige Beläge und Fremdkörper sowie infizierte Areale abgetragen werden. Damit wird gleichzeitig die Gewebsdurchblutung mit entsprechender Sauerstoffzufuhr gesichert, die für die Arbeit der lokalen körpereigenen Abwehr unerlässlich ist. Sollte ein chirurgisches Débridement aufgrund spezifischer Situationen nicht möglich sein, ist eine physikalische Wundreinigung mit feuchter Verbandbehandlung und gegebenenfalls die lokale Applikation enzymatischer Präparate angezeigt. Antiseptika Die lokale Anwendung antiseptischer Substanzen als „keimvernichtende Maßnahme“ ist seit jeher von einer besonderen Problematik geprägt. Einer zumeist begrenzten Wirksamkeit stehen erhebliche wundheilungshemmende Nebenwirkungen gegenüber. Hierbei sind vor allem die unterschiedlich ausgeprägte Zytotoxizität gegenüber immunkompetenten Zellen (Granulozyten, Lymphozyten und Makrophagen) sowie Fibroblasten (Störungen beim Aufbau von Granulationsgewebe) und Epithelzellen, Allergisierung, Resistenzentwicklung, Schmerzen, aber auch Verfärbungen der Wunde mit daraus resultierender schlechter Beurteilbarkeit des Wundzustandes zu nennen. Sollen zur lokalen Wunddesinfektion Antiseptika zur Anwendung kommen, sind an solche Substanzen dementsprechende Anforderungen zu stellen. Sie müssen auch unter erschwerten Anwendungsbelastungen, insbesondere in Anwesenheit von nativem Humanblut, eine sichere mikrobiozide Wirksamkeit gegen ein breites Spektrum an Mikroorganismen aufweisen, müssen gewebsverträglich sowie toxikologisch unbedenklich sein und dürfen keine Schmerzen verursachen. Ebenso sollte ein Risiko durch Resorption ausgeschlossen sein. Auf die vielfach praktizierte „prophylaktische“ Anwendung von Antiseptika bei nicht klinisch manifesten Infektionen sollte aufgrund der vielen Nebenwirkungen schließlich gänzlich verzichtet werden. Auch bei Lösungen für Wundspülungen ist auf deren Wundfreundlichkeit zu achten. Sowohl 3%iges Wasserstoffperoxyd oder physiologische Kochsalzlösung haben nachgewiesenerweise ein zelltoxisches Potenzial, sodass Nutzen und Risiko vor allem im Langzeitgebrauch gut abzuwägen sind. Nebenwirkungsfrei sind dagegen Spülungen mit Ringerlösung, die darüber hinaus die Zellen mit essenziellen Elektrolyten wie Natrium, Kalium und Calzium versorgt. Nach heutigem Wissensstand begünstigt dies die Zellproliferation und somit die Heilung. Antibiotika Die Problematik bei der topischen Anwendung von Antibiotika ist ähnlich denen der Antiseptika. Durch die verschiedensten Diffusionsbarrieren in der Wunde, wie z. B. Nekrosen und Eiter, können sie das eigentliche Infektionsgeschehen in der Tiefe nur schwer erreichen. Dies wiederum erhöht die Gefahr der Resistenzentwicklung. Während an der Wundoberfläche eine hohe Konzentration des Antibiotikums besteht, wird sie zur Tiefe hin immer geringer. Dort aber befinden sich immer noch Keime, die eine Resistenz entwickeln können, da sie nicht gleich abgetötet werden. Ein weiterer gravierender Nachteil der externen Antibiotikaanwendung ist das Auftreten von Kontaktallergien, vor allem bei der vielfach praktizierten Langzeitanwendung bei chronischen Wunden wie z. B. venösen Ulcera. Des Weiteren beeinträchtigen bestimmte Antibiotika auch die Proliferation und Epithelisierung von Wunden. Es gibt also einige Gründe, warum die topische Anwendung von Antibiotika heute sehr kontrovers diskutiert und vielfach nicht mehr empfohlen wird. Als akzeptable Vorgehensweise bei klinisch manifesten Infektionen gilt dagegen die systemische Gabe von Antibiotika gemäß der Keimbestimmung und Resistenzprüfung. Da im akuten Infektionsfall selten eine aktuelle Keimbestimmung vorliegt, wird der sofortige Behandlungsbeginn mit einem breit abdeckenden Antibiotikum empfohlen. Stellt sich dann im Antibiogramm eine Resistenz der Erreger heraus, kann die Therapie entsprechend angepasst werden. HARTMANN WundForum 4/2000 29
PRAXISWISSEN Die gezielte Anwendung hydroaktiver Wundauflagen „Eine trockene Wunde ist eine tote Wunde.“ Konsequenterweise hat sich aus dieser Erkenntnis heraus für sekundär heilende Wunden, also Wunden, bei denen Granulationsgewebe aufgebaut werden muss, und für epitheliale Wunden die feuchte Wundbehandlung („moist wound healing“) etabliert. Die Vorteile dieser Behandlungsform, die auf Arbeiten von G. D. Winter basiert (1962, Erstveröffentlichung in „Nature“) und deren wissenschaftliche Grundlagen in groben Zügen auch abgesichert wurden, sind bekannt. Sie haben ihre Auswirkungen auf alle Phasen der Wundheilung. In der Reinigungsphase weisen feuchte Wundverbände einen guten wundreinigenden Effekt auf und ermöglichen ein physikalisches Débridement, ohne Zellen zu schädigen. Des Weiteren kann durch das feuchte Milieu eine Inaktivierung immunkompetenter Zellen vermieden werden (Seiler). In der Granulationsphase schaffen feuchte Wundverbände in der Wunde ein physiologisches Mikroklima, ähnlich einem Zellkulturmedium, das die Zellproliferation und damit die Ausbildung von Granulationsgewebe fördert. Nach Turner, Beatty et al. (1990) führt die permanente Feuchttherapie im Vergleich zu Kontrollen zu einer signifikant schnelleren Reduktion der Wundfläche sowie zu einer größeren Menge an Granulationsgewebe. In der Epithelisierungsphase verbessern sich unter feuchten Verbänden die Bedingungen für Mitose und Migration von Epithelzellen. Dies führt in der Regel zu einer schnelleren Epithelisierung mit kosmetisch günstigeren Ergebnissen. Allgemein geben Patienten auch vielfach eine Schmerzlinderung durch die feuchte Wundbehandlung an. Da moderne Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung normalerweise nicht mit der Wunde verkleben, also über atraumatische Eigenschaften verfügen, ermöglichen sie zudem einen für den Patienten schmerzfreien wie auch atraumatischen Verbandwechsel. Das bedeutet, dass ein wundheilungsstörendes „Zellstripping“ beim Verbandwechsel vermieden wird und die für die Heilung so wichtige Wundruhe erhalten bleibt. Der Erfolg der feuchten Wundbehandlung ist allerdings an eine entscheidende Voraussetzung gebunden: Die Wunde muss permanent, ohne Unterbrechung, in einem ausgewogenen Maße feucht gehalten werden. Trocknet sie zwischendurch aus, gehen Zellen zugrunde, neue Nekrosen entstehen und können im ungünstigsten Fall sogar zur Vertiefung der Wunde führen. Für die praktische Durchführung der Feuchttherapie stehen heute eine Reihe hydroaktiver Wundauflagen zur Verfügung, die der Wunde über die gesamte Zeit ihrer Heilung hinweg ein optimales feuchtes Wundmilieu sichern und dabei auch noch einfach und zeitsparend zu handhaben sind. Da sich die einzelnen Wundauflagen in ihren physikalischen Wirkungsprinzipien unterscheiden, sind allerdings einige Materialkenntnisse für ihre gezielte Anwendung und die Optimierung der Behandlung erforderlich. Je besser dabei die Eigenschaften der gewählten Wundauflage den spezifischen Wundgegebenheiten entsprechen, desto wirtschaftlicher wird dann auch die Behandlung sein. HYDROAKTIVE WUNDAUFLAGEN FÜR DIE FEUCHTE WUNDBEHANDLUNG Am Beispiel von HARTMANN Wundauflagen sollen nachfolgend Aufbau, Wirkungsweise und Indikation von vier bewährten Materialklassen und -kombinationen beschrieben werden, mit denen im Sinne eines Behandlungssystems die gesamte Bandbreite der therapeutischen Notwendigkeiten abgedeckt werden kann. TenderWet und TenderWet 24 – Wundkissen mit Superabsorber TenderWet ist eine äußerst effiziente Wundauflage zur Behandlung chronischer, infizierter und nicht infizierter Wunden während der Reinigungsphase und zu Beginn der Granulationsphase. Grundlage der hohen Effizienz ist ein spezielles Wirkungsprinzip, das eine kontinuierliche „Spülung“ der Wunde ermöglicht. TenderWet ist eine mehrschichtige, kissenförmige Wundauflage, die als zentralen Bestandteil ihres Saug-Spülkörpers superabsorbierendes Polyacrylat enthält. Der Superabsorber wird vor der Anwendung mit einer entsprechenden Menge Ringerlösung aktiviert, die dann über 12 bzw. bei TenderWet 24 über 24 Stunden lang kontinuierlich an die Wunde abgegeben wird. Durch die permanente Zufuhr von Ringerlösung werden Nekrosen aktiv aufgeweicht und abgelöst. Gleichzeitig wird aber auch keimbelastetes Wundexsudat zuverlässig in den Saugkörper aufgenommen und gebunden. Dieser Austausch funktioniert, weil der Supersaugstoff eine höhere Affinität für proteinhaltiges Wundexsudat als für salzhaltige Lösungen (Ringerlösung) besitzt und so das Wundexsudat die Ringerlösung aus dem Wundkissen verdrängt. Tender- TENDERWET TenderWet 24: steril, einzeln eingesiegelt, Größen: Ø 4 cm, Ø 5,5 cm, 7,5x7,5 cm, 10x10 cm TenderWet: steril, einzeln eingesiegelt, Größen: Ø 4 cm, Ø 5,5 cm, 7,5x7,5 cm, 10x10 cm TenderWet Solution: steril, in gebrauchsfertigen Ampullen zu 10, 15 und 30 ml TenderWet Duo: Set aus 8x TenderWet 24 plus portionierter TenderWet Solution 30 HARTMANN WundForum 4/2000
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