Anmeldeformular Therapie - Dr. Sabine Schröder
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09.01.2013<br />
Waren Sie schon einmal in therapeutischer Behandlung: Ja/Nein<br />
Wenn ja, bitte geben Sie Grund und Jahr an:<br />
Wann wurden Sie das letzte Mal von einem Arzt untersucht?<br />
Wann wurde das letzte Mal ein großes Blutbild erstellt und mit<br />
welchem Ergebnis?<br />
Welche Erkrankungen liegen vor?<br />
Welche Medikamente nehmen Sie?<br />
Bitte geben Sie Name und Telefonnummer Ihres Hausarztes für den<br />
Notfall an:<br />
Bitte lesen Sie sich die Konditionen genau durch, kreuzen bitte alle<br />
Fragen an und bringen die Anmeldung sowie die unterschriebene<br />
Kenntnisnahme zur nächsten Sitzung mit.<br />
Ich werde mich in der Zeit meiner <strong>Therapie</strong> nicht suizidieren.<br />
Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen Sie ggf. die Anamnesebögen aus. Vielen Dank!