HilfSmittelverSorgung nacH ScHlaganfall - beta Institut

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Politik 8 Sich der Herausforderung stellen Hilfsmittelversorgung nach Schlaganfall Die Hilfsmittelversorgung von Menschen nach Schlaganfall in Deutschland ist nicht optimal: Ärzte verordnen benötigte Hilfsmittel zu selten, zudem gibt es für Hilfsmittel viele Hürden, bis diese endlich den Patienten erreichen. Ergotherapeuten können neue Modelle im Gesundheitssystem nutzen, um die Versorgung ihrer Patienten zu optimieren. S eit einem Schlaganfall lebt Ingeborg Lindemann* in einem Pflegeheim und Hilfsmittelbereich aus wissenschaftlicher Sicht und im Rahmen der Sozialgesetzgebung Ergotherapie darf als einziges Heilmittel Hilfsmittel verwenden > Der gesetzlich ist durch die Hemiplegie infolge des Insults ein wichtiger Bestandteil der Versorgung vorgegebene Grundsatz „Rehabilitation vor auf einen Rollstuhl angewiesen. Zusätzlich nach einem Schlaganfall. Studienergebnisse Pflege“ gilt auch für die ambulante Versor- schränkt die begrenzte Armfunktion deutlich aus Deutschland beziffern den Anteil der gung im Rahmen der gesetzlichen Kranken- ihre Alltagsaktivitäten ein. Darüber hinaus Menschen, die ein Jahr nach ihrem Schlagan- versicherung (GKV) und soll dafür sorgen, machen ihr Schmerzen in Schulter, Rücken fall mäßig bis schwer behindert sind, mit 50 dass man alle rehabilitativen Möglichkeiten und Knien sehr zu schaffen. Die behandelnde Prozent [2]. Etwa ein Viertel derjenigen, die nutzt, um Pflegebedürftigkeit zu vermeiden Ärztin hat eine Rollstuhlversorgung eingelei- einen Schlaganfall überleben, sind auch drei oder zu mindern. Heilmittel wie Ergotherapie tet, weitere Heilmitteltherapien schienen ihr Jahre nach dem Insult noch in ihrem Alltag gehören auch dazu und sollten als ambulante trotz der funktionellen Einschränkungen der funktionell eingeschränkt [3]. Solche Folgen Maßnahme nach einem Schlaganfall nicht Patientin nicht notwendig. Erst auf Initiative eines Schlaganfalls zu mindern oder diese fehlen (a Abb. 1). Wissenschaft liche Ergeb- der behandelnden Physio- und Ergotherapeu- auszugleichen, ist Ziel von rehabilitativen nisse zeigen seit Jahren, dass die Ergotherapie ten zog die Ärztin eine weitere Hilfsmittelver- Maßnahmen, die unter anderem auf dem für Patienten nach einem Schlaganfall von sorgung in Erwägung, die der Patientin zu Prinzip der Benutzung von Hilfsmitteln beru- deutlichem Nutzen ist, da sie Aktivitäten zur deutlich mehr Selbstständigkeit hätte verhel- hen [4]. Die Versorgung mit Hilfsmitteln er- körperlichen Selbstversorgung unterstützt fen können. Letztlich scheiterte die Initiative: füllt dabei die gesetzlichen Vorgaben nach und somit die eigenständige Lebensführung Das Sanitätshaus war nicht bereit, ein nicht § 33 Absatz 1 im fünften Sozialgesetzbuch verbessert [7, 8, 9]. Wohl auch deswegen ist vor rätiges Hilfsmittel zu bestellen und dieses (SGB V): „Die Versicherten haben Anspruch nach den Heilmittelrichtlinien die Ergothera- bei der Patientin zunächst probeweise einzu- auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperer- pie bei der Indikation „Apoplex“ oder „Zu- setzen. Außerdem war die Ärztin nicht von satzstücken, orthopädischen und anderen stand nach Hypoxie“ unter dem Indikations- der Verordnungsnotwendigkeit zu überzeu- Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich schlüssel „EN2“ verordnungsfähig. Dabei ist gen. Ob die Krankenkasse einer weiteren Ver- sind, um den Erfolg einer Krankenbehand- die Ergotherapie der einzige Heilmittelbe- sorgung zugestimmt hätte, kann man nicht lung zu sichern, einer drohenden Behinde- reich, der nach Vorgabe der Richtlinien Hilfs- mit Sicherheit sagen. rung vorzubeugen oder eine Behinderung mittel verwenden kann. Denn die sensomo- Hilfsmittelbedarf besteht, es fehlen Verordnungen > Dieser Fall ist so oder so ähn- auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 aus- torisch-perzeptive Behandlung umfasst unter anderem auch die „Einbeziehung technischer Hilfen“ [10]. lich sicherlich keine Seltenheit, denn viel zu oft scheitert eine adäquate Hilfsmittelversorgung von Patienten nach einem Schlaganfall geschlossen sind.“ Obwohl Hilfsmittel nachweislich die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) verbessern Deutliche Mängel in der Hilfsmittelversorgung > Doch Ergotherapeuten können in an den Strukturen des deutschen Gesund- [5], verordnen Ärzte in Deutschland im Ver- ihrem Therapieprozess nur dann Hilfsmittel heitssystems. So stellte man etwa in einer gleich zu den USA erheblich weniger dieser einbeziehen, wenn von ärztlicher Seite die Düsseldorfer Schlaganfallstudie die Unterver- Hilfen [6]. Die zöger liche Verordnungspraxis Notwendigkeit der entsprechenden Verord- sorgung mit Rollstühlen fest. Die Forscher könnte unter anderem daran liegen, dass der nung erkannt wird. Doch hier mangelt es lei- zeigten weiterhin, dass Schnittstellenprobleme zwischen Akteuren im ambulanten und stationären Sektor deutliche Versorgungsmängel zur Folge hatten [1]. Dabei ist der Versorgungsweg von der Verordnung bis hin zur Anleitung des Hilfsmittels über mehrere Stationen geht und somit auch „interdisziplinäre Hürden“ zu überwinden sind. der zu häufig auch wegen einer zunehmenden Budgetierung des Heilmittelbereichs mit möglichen Regressforderungen den Ärzten gegenüber an einer Umsetzung. Die Gmün- ergopraxis 2/09 * Namen von der Redaktion geändert
Politik Foto: O. Vogl cherte das bisherige System, dass man sich von jedem zugelassenen Hilfsmittelerbringer versorgen lassen kann. Versorgungsberech- Keine Disease-Management-Programme für Versorgung nach Schlaganfall > Seit 2002 gibt es in Deutschland Disease-Manage- tigt sind dann nur noch die Ausschreibungs- ment-Programme. Sie sollen eine verbesserte gewinner, die über einen entsprechenden Vertrag mit der Kasse verfügen. Man sollte im Versorgung von chronisch Kranken sichern. Dabei koordiniert man die Behandlungspro- 9 Einzelfall bei der Kasse erfragen, wer ein ärzt- zesse auf der Grundlage wissenschaftlicher lich verordnetes Hilfsmittel oder ein Pflege- Erkenntnisse in einem festgelegten Rahmen hilfsmittel liefern darf, denn es handelt sich über die Grenzen einzelner Leistungserbrin- oft nicht mehr um das Sanitätshaus vor Ort. ger hinweg. Zurzeit existieren etwa 18.000 solcher Programme zu Indikationen wie Dia- Interdisziplinäre Einrichtungen haben bessere Möglichkeiten > Dass die Hilfsmit- betes mellitus, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit, Asthma und chronisch obstruktive telversorgung von Patienten nach Schlagan- Lungenkrankheit mit etwa 1,5 Millionen ein- fall mithilfe der Ergotherapie funktionieren geschriebenen Patienten [13]. Auch für das kann, zeigt sich besonders in Rehabilitations- Krankheitsbild Schlaganfall könnten Disease- Abb. 1 Ergotherapeuten bieten ihren Patienten ausreichend Möglichkeit, den Umgang mit einem Hilfsmittel zu erlernen. einrichtungen. Gerda Peters arbeitet als stellvertretende Leitung der Ergotherapie in einer solchen <strong>Institut</strong>ion in Niedersachsen. Sie bekräftigt: „Eine enge Kooperation zwischen Management-Programme die Versorgungsqualität verbessern. Der zuständige gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sieht hier aber zurzeit leider keinen Handlungsbedarf. Ärzten, Pflegekräften, Ergo- und Physiothera- der Ersatzkasse stellte im Rahmen einer Studie fest, dass nur jeder siebte Versicherte, der nach dem Schlaganfall keine Rehabilitation peuten, Sanitätshäusern und Kassen in Absprache mit den Patienten und Angehörigen ist der Schlüssel zu einer guten Versorgung.“ Chancen liegen in Integrierten Versorgungsverträgen > Einen weiteren Weg für alternative Versorgungsstrukturen stellt die nach SGB IX in Anspruch nahm, physiothera- In interdisziplinär arbeitenden Einrichtungen Integrierte Versorgung (IV) dar, die aus einer peutisch versorgt wurde [11]. Für die Ergo- wie bei Gerda Peters erkennen Ergotherapeu- sektorenübergreifenden und/oder interdiszi- therapie liegt dieser Anteil nach unveröffent- ten schneller, wenn ein Hilfsmittel notwendig plinären Versorgung auf der Basis von Verträ- lichten Angaben noch deutlich darunter. Auch ist, und können das auf dem „kurzen Dienst- gen zwischen Leistungserbringern und Kos- Katrin Renken*, Ergotherapeutin mit eigener weg“ mit den behandelnden Ärzten bespre- tenträgern besteht. Im Jahr 2005 existierten Praxis in Niedersachsen, klagt über eine rück- chen. Ein Orthopädietechniker ist in der Regel bereits 643 Verträge mit etwa 2,1 Millionen läufige Verordnungsbereitschaft der Ärzte häufiger vor Ort, nimmt Anpassungen vor Patienten [14]. Beispielsweise basiert das Pro- und über Mängel bei der Hilfsmittelversor- und klärt auftretende Fragen. jekt „PatientenNetz – Augsburger Begleit- gung, die durch die Krankenkassen verur- Leider sind die finanziellen und strukturel- stelle Schlaganfall“ auf einem Integrierten sacht werden. Zu diesen Mängeln gehöre len Voraussetzungen für die Gesundheitsver- Versorgungsvertrag. Das Projekt hat zum eine lange Bearbeitungszeit, Ablehnung trotz sorgung im ambulanten Sektor deutlich Ziel, im Sinne eines Case Managements Men- augenscheinlicher Notwendigkeit oder die schwieriger und stellen daher größere Hür- schen nach einem Schlaganfall bestmöglich Versorgung mit minderwertigen Billigproduk- den für mehr Kooperation und mehr Qualität zu beraten und begleiten (a Kasten „Nach- ten. „Solche und ähnliche Missstände führen dar. Der Sachverständigenrat zur Begutach- gefragt“, S. 10). Nach dem Krankenhausauf- schon mal dazu, dass Versicherte, die noch tung der Entwicklung im Gesundheitswesen enthalt unterstützen die Case Managerinnen am Rollator laufen könnten, zu bettlägerigen (SVR-Gesundheit) beschreibt die gleichen in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Patienten werden“, meint Renken. Schwierigkeiten in der medizinisch-therapeu- Ärzten und anderen medizinischen Leistungs- Kassen bestimmen, welches Hilfsmittel Patienten erhalten > Die Versorgungsqualität im Bereich der Hilfsmittel könnte sich in tischen Versorgung, besonders angesichts der zunehmend komplexeren Krankheitsbilder in höheren Altersgruppen. Im Gutachten „Kooperation und Verantwortung“ aus dem erbringern die geregelte Nachsorge und die Sekundärprävention [15]. Auch Ergotherapeuten mit entsprechenden Erfahrungen im Gesundheitssystem sind als Case Manager Zukunft verschlechtern: Mit dem Gesetz zur Jahr 2007 heißt es: „Das zentrale Problem geeignet. Außerdem ermöglicht ein solches Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzli- besteht in einer unzureichend sektorübergrei- Management einen zeitnahen und bedarfs- chen Krankenversicherung (GKV WSG) kön- fenden Versorgung und dem Mangel an inter- gerechten Einsatz der Ergotherapie, weil den nen seit 1. April 2007 Kassen die Versorgung disziplinären und flexiblen Versorgungsstruk- Verordnungsvorbehalten der Ärzte eine ob- ausschreiben. Wegen rechtlicher Unklarhei- turen [12].“ Zu solchen flexiblen Strukturen jektive Bedarfsbeurteilung durch das Manage- ergopraxis 2/09 ten ist dies bislang nur zögerlich umgesetzt worden, was sich aber nach Korrekturen durch das Gesundheitsministerium bald wohl ändern wird. Damit entfällt für viele Versi- gehören Disease-Management-Programme sowie Integrierte Versorgungsverträge mit Case Management (a ergopraxis 1/09, S. 8, „Managed Care“). ment gegenübersteht. Auch wenn die Zukunft der Integrierten Versorgung in Zeiten des Gesundheitsfonds noch ungewiss ist, wäre es wünschenswert, dass sich verschie-
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