Diabetestherapie

Diabetestherapie
Fall der Woche 28.02.08
Silvia Schwab

Kombinierte Therapie: Steno-2-Study
Gaede et al. (NEJM 2003):
Eine kombinierte Therapie reduziert das Risiko
für:
Hazard ratio
Kardiovaskuläre 0.47 (95%CI: 0.24-0.74)
Endpunkte (kombiniert)
ARR 20%
160 Patienten mit T2DM und
Microalbuminurie
Resultate nach 8 Jahren

Therapieziele
• Diabetes: HbA 1c < 6.5% (6-7%)
Blutzucker nüchtern 5-7mmol/l,
postprandial < 8mmol/l
• Blutdruck: < 130/80mm Hg, bei
Proteinurie < 125/75mm Hg (ACE-
Hemmer, AT-2-Antagonisten)
• Lipide: LDL < 2.6mmol/l,
Triglyzeride < 1.7mmol/l
• Nikotin stoppen
• Aspirin

Therapieoptionen
• Metformin
• Sulfonylharnstoffe
• Glinide
• Glitazone (Thiazolidindione)
• Acarbose
• Inkretine
• Insulin

Metformin
• Glucophage®, Metfin®, Metformin®
• wirkt auf die Leber: hemmt die hepatische
Gluconeogenese und verbessert hepatische
Insulinresistenz
• Keine Hypoglykämien
• Keine Gewichtszunahme
• Ideal in Kombination mit allen OAD und Insulin
• Standarddosis: 2x1g, langsam Aufdosieren
• NW: Gastrointestinale Symptome: Flatulenz, Diarrhoe
• KI: Leber – und Niereninsuffizienz

Sulfonylharnstoffe
• Amaryl®, Diamicron®
• Unterschiedliche HWZ
• Wirken auf die Betazellen und fördern Insulinsekretion
• Hypoglykämien!
• KI: Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz

Glinide
• Starlix® und Novonorm®
• Wirken wie die Sulfonylharnstoffe auf die Betazellen
und fördern Insulinsekretion
• etwas weniger potent als Sulfonylharnstoffe
• Senken postprandiale BZ-Werte
• Hypoglykämien möglich
• Kombination mit Sulfonylharnstoffen nicht sinnvoll
• KI: schwere Niereninsuffizienz

Glitazone
• Avandia® und Actos®
• Reduzieren die Insulinresistenz, vor allem Muskel und
Fettgewebe
• Gewichtszunahme durch Ausreifung von Adipozyten
und Wassereinlagerungen
• Oedeme und Herzinsuffizienz, insbesondere in
Kombination mit Insulin
• Keine Hypoglykämien
• Lipidprofil verbessert unter Actos
• KI: Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz

Acarbose
• Glucobay®
• Verlangsamt die intestinale Glucoseresorption
• Selten gebraucht
• Gastrointestinale Nebenwirkungen

Inkretine
• Neue Gruppe von BZsenkenden
Medikamenten,
welche die Inkretinwirkung
verstärken
• Inkretine sind Hormone, die
beim Essen in der Darmwand
gebildet werden, auf die Betaund
Alphazellen wirken,
dadurch die Insulinsekretion
fördern und die
Glucagonsekretion reduzieren
• GLP-1 = Glucagon like
peptide-1
• GLP-1-Analoga: Byetta®
• DPP-4-Hemmer: Januvia®

• KI: Niereninsuffizienz
Exenatide = Byetta®
• Exendin aus dem Speichel der
Gila Krustenechse wirkt wie
GLP-1, wird aber nicht
abgebaut
• Synthetisch hergestellt
• 2x täglich sc 5-10µg
•NW: Nausea
• Gewichtsabnahme
• In Kombination mit Metformin
und/oder Sulfonylharnstoffen

Sitagliptin = Januvia®
• DPP-4-Hemmer (Dipeptidyl-Peptidase-4): Abbau von
GLP-1 wird gehemmt, dh GLP-1 wirkt länger
• Tabletten, 1x täglich 100mg
• Monotherapie oder mit Metformin
• NW: selten Nausea, Bauchschmerzen
• Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
• Verbesserung der Betazellfunktion?

Insuline
• Esseninsuline
• Basisinsuline
• Mischinsuline
• Normalinsulin versus Analoga

Basale Insulinproduktion
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
time (hours)
Insulin (U/h)

Prandiale Insulinausschüttung
7 13 19
22 3

Insulinstruktur
G. Williams: Handbook of Diabetes

Wirkdauer von Insulinen sc
B. Müller: Basler Pocket Guide

Kurzwirksame Insuline
Insulin-Analoga
Normalinsulin
Insulinwirkung
1 1 3 2 5 3 7 4 9 5
Stunden

Subkutane Dissoziation
10 -3 10 -4 10 -5 10 -8
• Raschere bzw.
langsamere
Resorption
• Kürzere bzw. längere
Wirkdauer
• Geringere intra- und
inter-individuelle
Variabilität

Insulinanaloga
• Essensinsuline:
- Humalog ® (Lispro)
- Novorapid ® (Aspart)
- Apidra ® (Glulisin)
• schnellere Wirkung
• kürzere Wirkdauer
• Basisinsuline:
- Lantus ® (Glargin)
-Levemir ® (Detemir)
• Insulinspiegelverlauf
flacher

Prandiale Insuline
• Actrapid (kommt vom Markt)
• Analoga: Humalog, Novorapid, Apidra
• Analoga wirken schnell und kurz
• Kein Spritz-Ess-Abstand, unmittelbar vor dem Essen
spritzen
• Keine Zwischenmahlzeiten
• In den Bauch spritzen (gilt auch für Actrapid)

Insulinanaloga
Lispro
Aspart
A-chain
S
S
1 21
Asp
Pro
S
S
S
S
1 30
B-chain
B28
Lys
B29
Pro

Basisinsuline
• Insulatard: 1-2x täglich, meist bedtime, Gefahr von
Hypoglykämien um 2.00 Uhr, Spätmahlzeit
• Analoga: Levemir und Lantus
• Analoga haben flacheren Insulinspiegelverlauf, weniger
Hypoglykämien nachts
• Keine Spätmahlzeiten unter Analoga
• In die Oberschenkel spritzen

Basisinsulin: Pharmakodynamik

Hypoglykämierisiko unter Insulatard

Insulinanalogon
Glargin
A-chain
S
S
1 21
S
S
S
S
1
1
B-chain
30

Insulin Detemir

Mischinsuline
• Mixtard HM 30 (nur noch als Penfillampullen für Pen
erhältlich)
• Analoga: NovoMix 30, Humalog Mix 25/50
• Regelmässige Mahlzeiten wichtig
• Keine Zwischenmahlzeiten notwendig bei den Analoga
• 2/3 der Dosis am Morgen, 1/3 am Abend
• Morgens eher in den Bauch, abends eher in den
Oberschenkel spritzen

Beispiel 1

Mixtard HM 50 am Morgen,
Levemir abends
Beispiel 2