AV - K noten - Herz-Zentrum Bad Krozingen

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Fortbildung 1/2008 Diagnostik und Therapie bei Patienten mit anfallsartigem Herzrasen Fortbildung 1/2008 10 rhythmusstörung vorliegt, an Hand beim Long-QT- oder Brugada Synd- 11 des klinischen Beschwerdebildes zu rom (primär elektrische Erkrankung erkennen. Der Stellenwert der Anam- des Herzens) vorkommen können, (Zusammenfassung des Vortrags bei der Fortbildung nese ist um so bedeutender, da häufi g die Dokumentation der Rhyth- geben wichtige Hinweise. Eine Epsilon-Welle beispielsweise ist pathog- im Kurhaus Bad Krozingen am 1. Dezember 2006) musstörung durch ein Anfalls-EKG nomonisch für die rechtsventrikuläre nicht gelingt. arrhythmogene Dysplasie. Anfallsartiges Herzrasen stellt, mit einer Inzidenz von 2,5 pro 1000 Einwohner, einen häufi gen Grund für eine Überweisung in kardiologisch Atemnot, Harndrang, bis hin zu Angst zu ersticken, Angst vor Kontrollverlust, berichtet, was häufi g als Hyperventilation oder Panikstörung In dem Kollektiv von 163 Patienten, welches an unserer Klinik untersucht wurde, konnten durch gezielte Anamnese diejenigen Patienten, die einer Mechanismen verschiedener supraventrikulärer Tachykardien Wolff-Parkinson-White Syndrom orientierte Praxen und Kliniken dar. fehlinterpretiert wird. Ablationsbehandlung zugänglich wa- Bei der AV-Reentry Tachykardie In vielen Fällen liegt keine strukturel- In der erwähnten Arbeit wird beren, mit einem Vorhersagewert von (AVRT) liegt eine direkte Verbinle Herzerkrankung vor. Die Rhythrichtet über Patienten mit tachykar- 92 % identifi ziert werden. Wichtigste dung aus Arbeitsmyokard zwischen musstörung kann prinzipiell in jedem den Herzrhythmusstörungen, die Anamnesefaktoren waren hierbei Vorhof und Kammer vor. Diese Mus- Alter auftreten, wobei die Erstmani- in strukturierter Weise zur Vorgefestation zwischen dem 12.- und 30. schichte und Anfallssymptomatik be- Lebensjahr liegt. fragt wurden. Ziel war es, Patienten Symptomatik mit Herzrasen, bei denen eine mittels Katheterablation behandelbare Herz- Die Symptome dieser Patienten sind breit gefächert. Unerwartet auftretendes Herzrasen ist das körperliche Leitsymptom, welches von den meisten Patienten angegeben wird. Häufi g steht jedoch eine vegetative Begleitsymptomatik im Vordergrund und erschwert somit die Diagnosestellung. Die Vielfalt der geschilderten Beschwerden während des Herzrasens wird in der Abbildung 1 (1) - aus einer Arbeit aus dem Herz-Zentrum - verdeutlicht. So wird Abb. 1: Akutsymptomatik während eines supraventrikulären Ta- von thorakaler Enge, chykardie-Anfalls (aus 1) • das plötzliche Ende der Tachykarkelbrücken können überall im atriodie, sowie • der - während der Attacke Tab. 1: Tachykardie mit schmalen QRS-Komplex - als regelmäßig empfundene Regelmäßiger Rhythmus Herzschlag. • orthodrome AV Reentry-Tachykardie Ruhe-EKG / Anfalls-EKG • AV-Knoten-Reentry-Tachykardie Im Anfalls-EKG lassen sich • Vorhoffl attern die Tachykardien in solche mit regelmäßiger Überleitung • Vorhoftachykardie breiten oder schmalen QRS- Komplexen so wie mit rhyth- Systematische Arrhythmie mischem oder arrhythmischem • Vorhoffl attern unregelmäßiger Überleitung Herzschlag unterteilen (Tab. • Vorhoftachykardie 1 und 2). Bei der überwiegenden Anzahl der Tachykardi- Absolute Arrhythmie en fi nden sich monomorphe • Vorhoffl immern Kammerkomplexe. Rhythmusstörungen mit polymorphen Tab. 2: Tachykardie mit breitem QRS-Komplex Komplexen wie beispielsweise die katecholaminerge polymor- regelmäßig monomorph phe Kammertachykardie sind • antidrome AV-Reentry-Tachykardie eher selten. • Kammertachykardie Herzerkrankung / Infarktnarbe Auch im Ruhe-EKG können • supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Leitung Hinweise für die Genese von arrhythmisch monomorph Rhythmusstörungen zu fi nden sein. Präexitationen (Delta-Wel- • Vorhoffl immern mit Schenkelblock le) oder Veränderungen wie sie • Vorhoffl immern bei offenem WPW-Syndrom
Fortbildung 1/2008 Fortbildung 1/2008 12 ventrikulärem Ring lokalisiert sein, Überleitung auf die Kammer, was zu isthmusgängigem Vorhoffl attern die Vorhoftachykardie 13 fi nden sich jedoch überwiegend Synkopen und in seltenen Fällen zum zweithäufi gste elektrophysiologi- Wesentlich seltener fi ndet sich eine linkskardial an der lateralen freien plötzlichem Herztod führen kann. sche Untersuchungsindikation dar. Vorhoftachykardie als Ursache der Wand, gefolgt von septal gelegenen Bahnen. Teile der Ventrikelmusku- AV-Knoten-Reentry-Tachykardie latur werden durch diese akzessori- Bei etwa 40 % der Patienten die weschen Leitungsbahnen (Kent-Bündel) gen Herzrhythmusstörungen einer vorzeitig erregt (Delta-Welle). elektrophysiologischen Untersu- Extrasystolen können Reentry-Tachung unterzogen werden fi ndet sich chykardien induzieren. Von einer eine AV-Knoten-Reentry-Tachykar- orthodromen AVRT spricht man, die (AVKRT). Der Nachweis eines wenn die Erregung vom Vorhof dualen atrio-ventrikulären Leitungs- auf die Kammer über das regulämusters mit einer langsam – und eire Reizleitungssystem verläuft und ner schnell leitenden Bahn ist der von der Kammer schließlich wie- Schlüsselbefund während der elekder retrograd über die akzessorische trophysiologischen Untersuchung Bahn zum Vorhof gelangt (schmale (EPU). Trifft eine Erregung auf den Kammerkomplexe; Tab. 1). Bei um- AV-Knoten während die schnell leigekehrt verlaufendem Reentry-Metende Bahn (fast pathway) noch rechanismus handelt es sich um eine fraktär ist, wird der Impuls zunächst antidrome AVRT mit breiten Kam- antegrad über die langsame Leimerkomplexen (Tab. 2). tungsbahn (slow pathway), welche eine kürzere Refraktärzeit aufweist, Vom verborgenen WPW-Syndrom zur Kammer geleitet. Sobald sich die spricht man, wenn das Kent-Bündel schnell leitende Bahn erholt hat, kann ausschließlich eine retrograde Leitfä- die Erregung retrograd über den fast higkeit besitzt. Im Oberfl ächen EKG pathway Richtung Vorhof zurückge- sind somit keine Delta-Wellen zu erleitet werden, so dass eine kreisende kennen. Erregung angestoßen wird (Abb. 2). 20-30 % der Patienten mit symptomatischem WPW-Syndrom neigen zu Isthmusgängiges Vorhoffl attern Vorhoffl immern. Bei Vorhoffl immer Nach der AV-Knoten-Reentry-Ta- besteht die Gefahr der sehr schnellen chykardie stellt die Ablation von Bei isthmusgängigem Vorhoffl attern Herzrhythmusstörung. Meist handelt verläuft zu 95 % (counter clockwise) es sich hierbei um Mikro-Reentrydie Erregungsfront vom unteren Vor- Mechanismen aber auch getriggerte hofseptum entlang der Scheidewand Aktivität oder ein pathologisch ge- nach kranial zum Vorhofdach, an der steigerte Automatie kann Ursache lateralen Wand wieder nach unten sein. und passiert eine anatomische Enge (Isthmus) der zwischen dem Trikuspi- Vorhoffl immern dalklappenring und der Einmündung Vorhoffl immern wird durch anato- der oberen Hohlvene liegt (Abb. 5). In misch nicht defi nierte Reentry-Me- dieser Region kommt es auch zur Leichanismen auf Vorhofebene untertungsverzögerung (zone of slow conhalten. Lokalisation der Bahn und duction), welches maßgeblich für die Zykluslänge wechseln ständig und es Entstehung des Reentry-Kreislaufes kommt zur unregelmäßigen Überlei- ist. Dreht sich die Erregung im Uhrtung auf die Kammer. Im Gegensatz zeigersinn spricht man von clockwise zu den Makro-Reentry-Tachykardi- Vorhoffl attern (ca. 5 %). en (AV-Knoten- und AV-RT) fi ndet sich beim Vorhoffl immern selten ein plötzlicher Beginn sowie plötzliches Ende der Tachykardie. Sinusknoten Vielmehr kommt es hier zu einem allmählichen Anstieg sowie Abfall der Herzfrequenz. Die Therapieoptionen von Vorhoffl immern bis hin zur Pulmonalvenenisolation sind Kent-Bündel komplex und ich darf hier auf bereits voran gegangene Artikel verweisen (Herz-Zentrum aktuell 5/07:4). Diagnostik und Therapie Tab. 3: Behandlungsdauer, Durchleuchtungszeit und Erfolgsquote bei Ablation von AV-Knoten-Reentry-Tachy., WPW-Syndrom und Isthmus- Vorhoffl attern. AV-Knoten mittels invasiver Elektrophysiologie Behandlungsdauer Durchleuchtungszeit Erfolg min min % AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 104 14 98 WPW-Syndrom 146 35 95 Vorhoffl attern 128 30 95 Rezidivrate im Langzeit-Verlauf 2 - 5 % His-Bündel His-Bünde linker und rechter Schenkel Abb. 2: Orthodrome bzw. antidrome atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie mit akzessorischer Leitungsbahn linkskardial, laterale Wand. Nahezu alle supraventrikulären Tachykardien können heute komplikationsarm kurativ mit Hochfrequenzkatheter- Ablation behandelt werden. So sind die Patientenzahlen orthodrom antidrom
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